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1、肝脏镰状韧带旁假病灶肝脏镰状韧带旁假病灶山东中医药大学附属医院山东中医药大学附属医院 毛存华毛存华 肝的韧带肝的韧带Ligaments of liver镰状韧带镰状韧带Falciform ligament of liver 冠状韧带冠状韧带Coronary ligament 肝圆韧带肝圆韧带Ligamentum teres hepatis 左右三角韧带左右三角韧带Left and right triangular ligaments 肝胃韧带肝胃韧带Hepatogastric ligament 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带Hepatoduodenal ligament 左右三角韧带左右三角韧带
2、Left and right triangular ligaments 镰状韧带镰状韧带Falciform ligament of liver 冠状韧带冠状韧带Coronary ligament 肝圆韧带肝圆韧带Ligamentum teres hepatis 肝胃韧带肝胃韧带Hepatogastric ligament 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带Hepatoduodenal ligament 肝镰旁假病灶肝镰旁假病灶 最初是在最初是在CTAP(CT during arterial portography)CTAP(CT during arterial portography)图像图像 上发
3、现的上发现的, ,表现为左叶内侧段表现为左叶内侧段( (方叶方叶) )或或( (和和) )左叶外侧段前左叶外侧段前缘镰状韧带旁的局限性门静脉缘镰状韧带旁的局限性门静脉( (简称门脉简称门脉) )灌注缺损，也有灌注缺损，也有学者认为是肝局部脂肪浸润学者认为是肝局部脂肪浸润, ,本身并不是一种有临床意义的本身并不是一种有临床意义的真性病灶。真性病灶。肝镰旁假病灶的螺旋肝镰旁假病灶的螺旋CTCT表现表现部位部位：肝左叶内侧段或（和）肝左叶内侧段或（和）左叶外侧段前缘镰状韧带旁。左叶外侧段前缘镰状韧带旁。 大多数为单发，且多位于大多数为单发，且多位于左叶内侧段，少部分位于左叶左叶内侧段，少部分位于左叶
4、外侧段，极少数有外侧段，极少数有2 2个镰旁假个镰旁假病灶，分别位于左叶内侧段和病灶，分别位于左叶内侧段和左叶外侧段，且呈对称性分布左叶外侧段，且呈对称性分布。肝镰旁假病灶的螺旋肝镰旁假病灶的螺旋CTCT表现表现大小：大小：多较小，一般最大径线多较小，一般最大径线小于小于2.5cm2.5cm。形态：形态：形状不一，可为不规则形状不一，可为不规则形、类圆形或三角形。形、类圆形或三角形。CTCT表现：表现：门静脉期均呈低密度门静脉期均呈低密度影，平扫、动脉期、延迟期可影，平扫、动脉期、延迟期可为等或低密度影。为等或低密度影。肝镰旁假病灶的螺旋肝镰旁假病灶的螺旋CTCT表现表现分型：分型：根据平扫时
5、密度可将根据平扫时密度可将其分为其分为A A型和型和B B型。将平扫呈型。将平扫呈等密度者称为等密度者称为A A型镰旁假病型镰旁假病灶，将平扫呈低密度者称为灶，将平扫呈低密度者称为B B型镰旁假病灶。型镰旁假病灶。 A A型占绝大多数，型占绝大多数， B B型型仅占少数，有报道称仅占少数，有报道称A A型占型占91%,B91%,B型占型占9%9%。 肝镰旁假病灶的螺旋肝镰旁假病灶的螺旋CTCT表现表现发生率：发生率：普通普通CTCT扫描仅见于扫描仅见于1%1%的患者，而螺旋的患者，而螺旋CTCT增强扫描门增强扫描门静脉期可见于静脉期可见于9%-17%9%-17%的患者。的患者。 发生率的高低不
6、等可能与发生率的高低不等可能与CTCT扫描速度和增强扫描方法扫描速度和增强扫描方法（对比剂量、注药流速和门静（对比剂量、注药流速和门静脉期开始扫描时间）有关，还脉期开始扫描时间）有关，还可能与病例构成有关（如较少可能与病例构成有关（如较少发生于肝硬化患者）。发生于肝硬化患者）。平扫、延迟期均未见平扫、延迟期均未见异常密度影，动脉期、异常密度影，动脉期、门静脉期可见镰状韧门静脉期可见镰状韧带旁不规则形的低密带旁不规则形的低密度影；符合度影；符合A A型镰旁假型镰旁假病灶病灶 肝左叶镰肝左叶镰状韧带旁可见状韧带旁可见一低密度影，一低密度影，于平扫、动脉于平扫、动脉期、门静脉期期、门静脉期均呈低密度
7、。均呈低密度。符合符合B B型镰旁假型镰旁假病灶病灶肝镰旁假病灶的形成原因和机制肝镰旁假病灶的形成原因和机制 镰旁肝局部特殊血供因素镰旁肝局部特殊血供因素镰旁肝局部脂肪侵润镰旁肝局部脂肪侵润镰旁肝局部特殊血供因素镰旁肝局部特殊血供因素肝门静脉的组成和位置：肝门静脉的组成和位置： 肝门静脉是一条短粗的静脉干，由肠肝门静脉是一条短粗的静脉干，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。进入肝十系膜上静脉和脾静脉汇合而成。进入肝十二指肠韧带内，在胆总管和肝固有动脉之二指肠韧带内，在胆总管和肝固有动脉之间的后方上行至肝门，分左、右支进入肝间的后方上行至肝门，分左、右支进入肝左、右叶。左、右叶。 绝大多数人肝左叶镰
8、状韧带旁肝实质绝大多数人肝左叶镰状韧带旁肝实质由肝门静脉左支供血，少数人由附脐静脉由肝门静脉左支供血，少数人由附脐静脉供血。门静脉左支与附脐静脉间有微小交供血。门静脉左支与附脐静脉间有微小交通。通。镰旁肝局部特殊血供因素镰旁肝局部特殊血供因素肝门静脉主要属支：肝门静脉主要属支： 肠系膜上静脉肠系膜上静脉 superior mesenteric veinsuperior mesenteric vein 肠系膜下静脉肠系膜下静脉 interior mesenteric veininterior mesenteric vein 脾静脉脾静脉 splenic veinsplenic vein 胃左静脉
9、胃左静脉 left gastric veinleft gastric vein 胃右静脉胃右静脉 right gastric veinright gastric vein 胆囊静脉胆囊静脉 cystic veincystic vein 附脐静脉附脐静脉 paraumbilical veinparaumbilical vein附脐静脉附脐静脉 paraumbilical veinparaumbilical vein胆囊静脉胆囊静脉cystic veincystic vein肠系膜上静肠系膜上静脉脉 superior superior mesenteric mesenteric veinvein胃
10、左静脉胃左静脉left left gastric veingastric vein胃右静脉胃右静脉right right gastric veingastric vein脾静脉脾静脉 splenic veinsplenic vein肠系膜下静脉肠系膜下静脉 inferior inferior mesenteric mesenteric veinvein附脐静脉附脐静脉脐周静脉网脐周静脉网附脐静脉是作为肝门静脉系中交通上下腔静脉的重要属支静脉，附脐静脉是作为肝门静脉系中交通上下腔静脉的重要属支静脉，由脐周静脉网形成而汇入肝门静脉。由脐周静脉网形成而汇入肝门静脉。门静脉门静脉出生前成对的附脐静出生
11、前成对的附脐静脉独立引流进入静脉脉独立引流进入静脉窦，随着卵黄静脉发窦，随着卵黄静脉发展成门静脉，左侧附展成门静脉，左侧附脐静脉流入门静脉左脐静脉流入门静脉左支，右侧则消失？两支，右侧则消失？两支？支？生后脐静脉纤维变形生后脐静脉纤维变形成圆韧带，内含连续成圆韧带，内含连续不全闭锁的残腔，不全闭锁的残腔，9090可用探针沟通。可用探针沟通。附脐静脉是脐静脉的附脐静脉是脐静脉的属支属支正常附脐静脉不开放正常附脐静脉不开放或开放很小，约或开放很小，约8888个体可以观测到，个体可以观测到，CTCT图像上多不显示。图像上多不显示。门静脉门静脉附脐静脉附脐静脉脐周静脉网脐周静脉网目前有关附脐静脉起始、
12、分布、开放率以及与脐静脉的关目前有关附脐静脉起始、分布、开放率以及与脐静脉的关系尚有争议。系尚有争议。高从敬等通过尸体解剖研究认为附脐静脉在圆韧带近侧段高从敬等通过尸体解剖研究认为附脐静脉在圆韧带近侧段由门静脉左支发出由门静脉左支发出2 24 4条细小分支组成，远侧段来自脐周静条细小分支组成，远侧段来自脐周静脉网分支。脉网分支。林贵认为附脐静脉位于镰状韧带背侧游离缘，萎瘪细小，林贵认为附脐静脉位于镰状韧带背侧游离缘，萎瘪细小，直径小于直径小于2mm2mm，走行于圆韧带两侧，上行进入肝左叶，并与，走行于圆韧带两侧，上行进入肝左叶，并与门静脉周围细小分支沟通。门静脉周围细小分支沟通。镰旁肝局部特殊
13、血供因素镰旁肝局部特殊血供因素 CTCT增强扫描门静脉期所见镰旁假病灶与增强扫描门静脉期所见镰旁假病灶与CTAPCTAP上显示的镰上显示的镰旁门静脉灌注缺损假病灶在部位和大小方面相当一致，提示旁门静脉灌注缺损假病灶在部位和大小方面相当一致，提示这些患者该区域没有或较少门静脉供血。这些患者该区域没有或较少门静脉供血。 按肝血供平衡的原则，门静脉供血少则肝动脉供血要按肝血供平衡的原则，门静脉供血少则肝动脉供血要增加，但增加，但CTCT肝动脉期以及肝动脉期以及CTACTA并未见到镰旁假病灶区域的明并未见到镰旁假病灶区域的明显的异常强化表现，说明这些患者该区域既无或较少门静脉显的异常强化表现，说明这些
14、患者该区域既无或较少门静脉供血，也无或较少肝动脉供血，而是可能接受其他来源的供供血，也无或较少肝动脉供血，而是可能接受其他来源的供血，其静脉供血可能来源于附脐静脉。（假说）血，其静脉供血可能来源于附脐静脉。（假说）镰旁肝局部特殊血供因素假说的支持镰旁肝局部特殊血供因素假说的支持部分人附脐静脉收集脐周的部分血液，沿着肝圆韧带两侧走部分人附脐静脉收集脐周的部分血液，沿着肝圆韧带两侧走行并进入肝左叶，经肝血窦与门脉左支囊部相通，正常时附行并进入肝左叶，经肝血窦与门脉左支囊部相通，正常时附脐静脉血流是向肝性。脐静脉血流是向肝性。文献报道镰旁假病灶很少发生在肝硬化患者，这可能是因肝文献报道镰旁假病灶很少
15、发生在肝硬化患者，这可能是因肝硬化门脉压力增加，附脐静脉的向肝性血流变成了离肝性血硬化门脉压力增加，附脐静脉的向肝性血流变成了离肝性血流。流。胸廓内动脉造影胸廓内动脉造影CT发现镰旁肝相应区域有强化。发现镰旁肝相应区域有强化。能量多普勒超声能量多普勒超声(power Doppler ultrasound)发现附脐静脉发现附脐静脉与镰旁肝假病灶区域相连。与镰旁肝假病灶区域相连。肝镰旁假病灶的形成原因和机制肝镰旁假病灶的形成原因和机制镰旁肝局部特殊血供因素镰旁肝局部特殊血供因素镰旁肝局部脂肪侵润镰旁肝局部脂肪侵润镰旁肝局部脂肪侵润镰旁肝局部脂肪侵润YoshikawaYoshikawa等报道等报道5
16、 5例在普通例在普通CTCT增强（相当于门静增强（相当于门静脉期）显示为低密度的镰旁假病灶，经手术证实脉期）显示为低密度的镰旁假病灶，经手术证实为局部脂肪侵润。为局部脂肪侵润。OhashiOhashi等认为等认为CTCT平扫即呈低密度的镰旁假病灶可平扫即呈低密度的镰旁假病灶可能代表脂肪侵润，也即是说能代表脂肪侵润，也即是说B B型镰旁假病灶可能是型镰旁假病灶可能是因局部脂肪侵润所致。因局部脂肪侵润所致。镰旁局部特殊血供可能引起局部肝组织缺氧，而镰旁局部特殊血供可能引起局部肝组织缺氧，而缺氧可引起局部脂肪侵润，这样，镰旁肝局部脂缺氧可引起局部脂肪侵润，这样，镰旁肝局部脂肪侵润的基础可能也是特殊血
17、供所致。肪侵润的基础可能也是特殊血供所致。病例女，37岁病例女，61病例女，55病例女，58镰旁假病灶与肝实质病变的鉴别镰旁假病灶与肝实质病变的鉴别原发性肝癌原发性肝癌 hepatiocellar carcinomahepatiocellar carcinoma肝转移瘤肝转移瘤 hepatic metastaseshepatic metastases肝血管瘤肝血管瘤 hepatic cavernous haemangiomahepatic cavernous haemangioma肝囊肿肝囊肿 hepatic cystichepatic cystic肝脓肿肝脓肿 hepatic abscess
18、hepatic abscess与原发性肝癌鉴别与原发性肝癌鉴别动脉供血型：动脉期病灶强化，动脉供血型：动脉期病灶强化，或出现肿瘤血管、血管增多、或出现肿瘤血管、血管增多、肿瘤染色等征象。肿瘤染色等征象。门静脉供血型：动脉期病灶实门静脉供血型：动脉期病灶实质质CTCT值无明显变化，门静脉期值无明显变化，门静脉期病灶实质强化。病灶实质强化。肝动脉和门静脉双重供血型：肝动脉和门静脉双重供血型：动脉期病灶强化，门静脉期病动脉期病灶强化，门静脉期病灶实质灶实质CTCT值不降低，呈等或高值不降低，呈等或高密度。密度。少血供型：见下篇少血供型：见下篇与原发性肝癌鉴别与原发性肝癌鉴别少血供型：动脉期和门静脉期
19、病灶实质均无明显强化，均呈低少血供型：动脉期和门静脉期病灶实质均无明显强化，均呈低密度。此型可能有类似密度。此型可能有类似A A型镰旁假病灶的型镰旁假病灶的CTCT表现。少血供型多表现。少血供型多为高分化小肝细胞癌，多见于有肝硬化基础患者，可发生在任为高分化小肝细胞癌，多见于有肝硬化基础患者，可发生在任何部位，与镰旁假病灶不同。何部位，与镰旁假病灶不同。动脉期动脉期静脉期静脉期平衡期平衡期延迟期延迟期动脉期动脉期动脉期动脉期静脉期静脉期静脉期静脉期与肝转移瘤鉴别与肝转移瘤鉴别少血供型：动脉期部分无强化，部分呈轻度环状强化，门静少血供型：动脉期部分无强化，部分呈轻度环状强化，门静脉期呈环状厚壁强
20、化，显示脉期呈环状厚壁强化，显示“牛眼牛眼”征象，平衡期多数病例征象，平衡期多数病例瘤灶强化消退与肝实质呈等密度。瘤灶强化消退与肝实质呈等密度。富血供型：动脉期主要表现为明显环状强化，门静脉期、平富血供型：动脉期主要表现为明显环状强化，门静脉期、平衡期强化消退。衡期强化消退。肝转移瘤较少发生于肝硬化患者，其中少数少血供者也可能肝转移瘤较少发生于肝硬化患者，其中少数少血供者也可能有类似有类似B B型镰旁假病灶的型镰旁假病灶的CTCT表现。但肝转移瘤可发生于任何部表现。但肝转移瘤可发生于任何部位，常为多发，部分病灶呈位，常为多发，部分病灶呈“牛眼征牛眼征”。镰旁假病灶常为单。镰旁假病灶常为单发，偶
21、为发，偶为2 2个呈对称性分布于肝左叶内外侧段前缘镰状韧带旁。个呈对称性分布于肝左叶内外侧段前缘镰状韧带旁。平扫平扫动脉期动脉期静脉期静脉期平扫平扫动脉期动脉期静脉期静脉期延迟期延迟期与肝血管瘤鉴别与肝血管瘤鉴别平扫出现低密度，增强后立即出现边缘性强化，延平扫出现低密度，增强后立即出现边缘性强化，延迟扫描后出现等密度。迟扫描后出现等密度。平扫平扫动脉期动脉期动脉期动脉期动脉期动脉期静脉期静脉期静脉期静脉期与肝囊肿鉴别与肝囊肿鉴别平扫时呈水样低密度，增强后未见强化。平扫时呈水样低密度，增强后未见强化。平扫平扫平扫平扫平扫平扫静脉期静脉期与肝脓肿鉴别与肝脓肿鉴别平扫：均呈单发或多发低密度灶，大小不
22、等，密度不均，病平扫：均呈单发或多发低密度灶，大小不等，密度不均，病灶内部可见圆形或不规则形更低密度液化坏死区。灶内部可见圆形或不规则形更低密度液化坏死区。动脉期：病灶附近正常肝组织有高灌注现象，呈斑片状或楔动脉期：病灶附近正常肝组织有高灌注现象，呈斑片状或楔状高密度强化。状高密度强化。门静脉期：病灶内可见不规则分隔，病灶周围可见低密度水门静脉期：病灶内可见不规则分隔，病灶周围可见低密度水肿带。肿带。延迟期：脓肿壁、分割及水肿带均呈等密度。只有病灶内坏延迟期：脓肿壁、分割及水肿带均呈等密度。只有病灶内坏死区始终无变化，呈低密度。死区始终无变化，呈低密度。平扫平扫平扫平扫动脉期动脉期静脉期静脉期
23、延迟期延迟期小结小结肝脏镰状韧带旁假病灶可见于少数患者，位于肝左叶内侧段肝脏镰状韧带旁假病灶可见于少数患者，位于肝左叶内侧段或（和）左叶外侧段前缘镰状韧带旁；多为单发，且多位于或（和）左叶外侧段前缘镰状韧带旁；多为单发，且多位于左叶内侧段，极少数有左叶内侧段，极少数有2 2个病灶，呈对称性分布个病灶，呈对称性分布，病灶多较小，病灶多较小，形状不一。形状不一。镰旁假病灶的形成是由于镰状韧带旁局部肝实质的异常血供镰旁假病灶的形成是由于镰状韧带旁局部肝实质的异常血供及脂肪侵润引起。多数人镰状韧带旁的局部肝实质由门静脉及脂肪侵润引起。多数人镰状韧带旁的局部肝实质由门静脉左支供血，极少数人附脐静脉未闭锁
24、，而为镰旁的局部肝实左支供血，极少数人附脐静脉未闭锁，而为镰旁的局部肝实质供血，因门静脉的引流较附脐静脉快，所以可出现镰旁假质供血，因门静脉的引流较附脐静脉快，所以可出现镰旁假病灶，且在门静脉期最为明显。镰状韧带旁的异常血供，使病灶，且在门静脉期最为明显。镰状韧带旁的异常血供，使局部肝实质缺氧，引起脂肪侵润。局部肝实质缺氧，引起脂肪侵润。CTCT表现为门静脉期均呈低密度影，平扫、动脉期、平衡期或表现为门静脉期均呈低密度影，平扫、动脉期、平衡期或延迟期可为等或低密度影，将平扫呈等密度者称为延迟期可为等或低密度影，将平扫呈等密度者称为A A型，将平型，将平扫呈低密度者称为扫呈低密度者称为B B型。型。需注意与原发性肝癌的少血供型、肝转移瘤少血供型鉴别，需注意与原发性肝癌的少血供型、肝转移瘤少血供型鉴别，与肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿较易鉴别。与肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿较易鉴别。Thanks for your attention
