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1、艾滋病抗逆转录病毒治疗艾滋病抗逆转录病毒治疗抗逆转录病毒治疗的发展史第一阶段：单一第一阶段：单一第一阶段：单一第一阶段：单一NRTINRTINRTINRTI治疗治疗治疗治疗HIV/AIDS HIV/AIDS HIV/AIDS HIV/AIDS 1987 1987年，年，AZTAZTAZTAZT , , 对对HIVHIV的复制起到一定作用，但是的复制起到一定作用，但是100%100%的服的服药者在治疗药者在治疗1212周后出现病毒载量的反弹。周后出现病毒载量的反弹。在在19951995秋之前秋之前, ,对对HIVHIV治疗仅限于治疗中晚期病例。治疗仅限于治疗中晚期病例。临床医师认为，只有有症状或
2、临床医师认为，只有有症状或AIDSAIDS病人才需要治病人才需要治疗，疗，CD4CD4细胞计数在细胞计数在200-500/mm3200-500/mm3之间是否需要治之间是否需要治疗仍有争论，疗仍有争论，CD4500/mm3CD4500/mm3不主张治疗。不主张治疗。抗逆转录病毒治疗的发展史和背景第二阶段第二阶段：90年代中期，两个NRTIs治疗病人，加强了抗病毒作用，作用维持时间更长，但仍不能长期维持疗效。第三阶段第三阶段：90年代后期，一个PI联合2NRTIs 联合疗法。强大的抗病毒作用，可使HIV-RNA在血浆中达到测不出的水平，并可长期维持这一疗效。 减少病毒载量，将其维持在不可检测水平
3、的时间越长越好免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能减缓疾病的进程减少药物的毒副作用防止耐药的发生终极目标：延长生命并提高生活质量HAART的目的HIV感染的自然史感染的自然史 CD4CD4细胞细胞细胞细胞(cell/mm3(cell/mm3）800800400400 急性感染期急性感染期 无症状期无症状期 艾滋病前期和艾滋病期艾滋病前期和艾滋病期 CD4 病毒载量病毒载量抗抗HIV 的的CTLHIV抗体抗体CD4淋巴细胞计数带状疱疹结核口腔念珠菌病肺孢子虫肺炎食管念珠菌病带状疱疹弓形体隐球菌CDCCDC的分类标准的分类标准前提必需是HIV感染者 根据临床表现分为ABC三类，根据CD4
4、+ T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为123级。CDCCDC的分类标准的分类标准A类 包括原发临床感染无症状HIV感染和持续全身淋巴结肿大综合症。分类分类分类分类 B B B B：有以下：有以下：有以下：有以下11111111种情况之一者，归为种情况之一者，归为种情况之一者，归为种情况之一者，归为B B B B类类类类1 1、杆菌引起的血管瘤病、杆菌引起的血管瘤病2 2、口咽部的念珠菌病（鹅口疮）口咽部的念珠菌病（鹅口疮）3 3、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病4 4、宫颈发育异常（轻度、宫颈发育异常（轻度/ /严重）严重）/ /宫颈原位癌宫颈原位癌
5、5 5、持续、持续1 1个月以上的全身性症状，如发热（个月以上的全身性症状，如发热（38.538.5）或腹泻）或腹泻6 6、口腔有毛状的粘膜白斑病口腔有毛状的粘膜白斑病7 7、包括至少二次明显的突发或一处以上皮区的带状疱疹、包括至少二次明显的突发或一处以上皮区的带状疱疹8 8、特发的血小板减少性紫癜、特发的血小板减少性紫癜9 9、李司特氏菌病、李司特氏菌病1010、骨盆腔的炎症性疾病，特别是并发输卵管卵巢脓肿、骨盆腔的炎症性疾病，特别是并发输卵管卵巢脓肿1111、周围神经病、周围神经病分类分类分类分类C C：包括：包括：包括：包括2525种艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不种艾滋病指征疾病，凡
6、有其中之一者，不种艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不种艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不论论论论CD4+TCD4+T淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病：1 1、 支气管、气管或肺的念珠菌病支气管、气管或肺的念珠菌病22、 食道念珠菌病食道念珠菌病33、 侵袭性宫颈癌侵袭性宫颈癌44、 弥漫性或肺外的球孢子菌病弥漫性或肺外的球孢子菌病5 5、 肺外的隐球菌病肺外的隐球菌病66、引起慢性肠炎（病程超过、引起慢性肠炎（病程超过1 1个月）的隐孢子虫病个月）的隐孢子虫病77、除了肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性
7、疾病、除了肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病88、 导致失明的巨细胞病毒性疾病网膜炎导致失明的巨细胞病毒性疾病网膜炎99、HIVHIV相关性脑病相关性脑病1010、 单纯疱疹引起的慢性溃疡（病程超过单纯疱疹引起的慢性溃疡（病程超过1 1个月），或个月），或支气管炎、肺炎和食道炎支气管炎、肺炎和食道炎1111、弥漫性或肺外的组织胞浆菌病、弥漫性或肺外的组织胞浆菌病1212、等孢子球菌病引起的慢性肠炎（病程超过、等孢子球菌病引起的慢性肠炎（病程超过1 1个月）个月）1313、卡波济氏肉瘤、卡波济氏肉瘤1414、伯基特氏淋巴瘤、伯基特氏淋巴瘤1515、免疫母细胞淋巴瘤、免疫母细胞淋巴瘤1616、脑的
8、原发的淋巴瘤、脑的原发的淋巴瘤1717、弥漫性或肺外的鸟型结核分支杆菌复合症或堪萨、弥漫性或肺外的鸟型结核分支杆菌复合症或堪萨斯分支杆菌斯分支杆菌1818、任何部位（肺部或肺外的）结核分枝杆菌、任何部位（肺部或肺外的）结核分枝杆菌1919、弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分枝杆菌、弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分枝杆菌2020、卡氏肺囊虫肺炎、卡氏肺囊虫肺炎2121、反复发作的肺炎、反复发作的肺炎2222、进行性多病灶的脑白质病、进行性多病灶的脑白质病2323、反复发作的沙门氏菌败血症、反复发作的沙门氏菌败血症2424、脑弓形体病、脑弓形体病2525、由由HIVHIV引起的消瘦综合征引起
9、的消瘦综合征分分类类 分级分级A类B类 C类1 1级级级级 CD4CD4 500/mm500/mm3 3 A1B1C12 2级级级级CD4 200CD4 200499/ mm499/ mm3 3 A2B2 C2 3 3 3 3级级级级 CD4200/mmCD4200/mm3 3 A3B3C3CDCCDC的分类标准的分类标准临床分期临床分期CD4+T细胞数细胞数血浆血浆HIV RNA建议建议症状期（AIDS，严重症状）任何值任何值治疗无症状期，AIDSCD4+T细胞200/mm3任何值治疗无症状期CD4+T细胞200/mm3但350/mm3任何值多建议治疗，但存在争议*无症状期CD4+T细胞35
10、0/mm355,000(RT-PCR或bDNA)一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS30%。血浆HIVRNA不是很高时，一些专家建议延迟治疗，经常检测CD4+T细胞计数和血浆HIVRNA水平，开始治疗的临床数据尚缺乏。无症状期CD4+T细胞350/mm355,000(RT-PCR)许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年发展至AIDS15%。*已有对照数据表明CD4+T细胞200/mm3的病人开始治疗所显示的益处，然而，许多专家仍建议开始治疗的CD4+T细胞界限值在350/mm3。决定开始治疗的时机取决于无治疗时不威胁生命疾病的进展情况。HIV-1HIV-1慢性感染者开始抗逆
11、转录病毒治疗的指征慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征抗病毒药物作用位点(1)(2)(3)(4)(5)(6)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)HIV复制步骤与生活史宿主细胞RNA逆转录酶HIV病毒颗粒粘附脱衣壳逆转录粘附位点细胞膜成熟病毒成熟蛋白酶翻译蛋白切割转录整合整合酶组装糖基化DNA-DNAAttachmentHIV gp 120 protein (lt. blue) binds to CD4+ T cell via CD4 receptors (dk. blue) on cell membrane
12、 surfaceCo-Receptor BindingHIV gp 120 protein binds to co-receptors on CD4+ T cellFusionHIV gp 41 protein folds on itself bringing HIV membrane and CD4+ T cell membrane togetherSuccessful HIV Cell InfectionHIV genetic material transfers to CD4+ T cellHAART后的益处后的益处实施实施HAARTHAART治疗后，确实大大降低了治疗后，确实大大降低了
13、HIVHIV相关相关疾病的发病率和疾病的发病率和AIDSAIDS的死亡率。的死亡率。1995199719951997年，年，在美国，由于普遍实施在美国，由于普遍实施HAARTHAART治疗，最常见的治疗，最常见的HIVHIV相关疾病的发病率下降了相关疾病的发病率下降了60%80%60%80%，住，住院人数下降了院人数下降了60%80%60%80%，死亡率下降了，死亡率下降了44%44%。另有研究表明，广泛地应用另有研究表明，广泛地应用HAARTHAART治疗，可以治疗，可以减少减少HIVHIV的流行。的流行。中国自中国自19991999年起开始进行年起开始进行HAARTHAART临床试验，疗临
14、床试验，疗效似乎优于欧美国家，可能是因为所选择的病效似乎优于欧美国家，可能是因为所选择的病人是以前未服用过人是以前未服用过ARVARV和患者有更好的依从性和患者有更好的依从性的原因。的原因。延迟治疗的危险和益处延迟治疗的危险和益处 延迟治疗的益处延迟治疗的益处延迟治疗的益处延迟治疗的益处 避免影响生活质量避免影响生活质量( (如，不方便如，不方便) ) 避免药物不良反应避免药物不良反应 延缓耐药的产生延缓耐药的产生 当当HIVHIV疾疾病病的的危危险险性性最最高高时时，保保存存最最大大限度的选择余地限度的选择余地延迟治疗的危险延迟治疗的危险延迟治疗的危险延迟治疗的危险 可导致免疫系统的损害不可
15、逆转可导致免疫系统的损害不可逆转 抑制病毒的复制可能更困难抑制病毒的复制可能更困难 可能增加可能增加HIVHIV传播的危险性传播的危险性早期治疗的危险和益处早期治疗的危险和益处早期治疗的益处早期治疗的益处早期治疗的益处早期治疗的益处 较早控制并维持病毒的低复制较早控制并维持病毒的低复制 延缓或防止免疫系统的破坏延缓或防止免疫系统的破坏 降低病毒完全耐药的危险性降低病毒完全耐药的危险性 可能会减少可能会减少HIVHIV传播的危险传播的危险早期治疗的危险早期治疗的危险早期治疗的危险早期治疗的危险 因药物治疗导致的生活质量下降因药物治疗导致的生活质量下降 药物副反应的累积药物副反应的累积 如果抑制病
16、毒不满意，会较早产生耐药如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限未来抗病毒治疗的选择余地有限 抗逆转录病毒治疗药物的分类抗逆转录病毒治疗药物的分类核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂非苷类逆转录酶抑制剂非苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂融合抑制剂融合抑制剂就我国目前所有的药物的组合双汰芝双汰芝+ +施多宁施多宁双汰芝双汰芝+ +佳息患佳息患双汰芝双汰芝+NVP+NVP惠妥滋惠妥滋+ +赛瑞特赛瑞特+ +施多宁施多宁惠妥滋惠妥滋+ +赛瑞特赛瑞特+ +佳息患佳息患ddI+d4T+NVPddI+d4T+NVP施多宁施多宁+ +佳息患佳息患AZT+3TC+NVPA
17、ZT+3TC+NVP将要有的药物组合（国产药）克度（AZT)+ddI+NVP克度（AZT)+ddI+施多宁克度（AZT)+ddI+佳息患3TC+d4T+NVP3TC+d4T+施多宁3TC+d4T+佳息患不同组合的优缺点不同组合的优缺点包含蛋白酶的方案：临床学、病毒学和免包含蛋白酶的方案：临床学、病毒学和免疫学疗效肯定；需要多位点的变异才能产疫学疗效肯定；需要多位点的变异才能产生耐药；可以避免非核苷的副作用；可以生耐药；可以避免非核苷的副作用；可以作用于作用于HIV复制的两个环节。但是有些方案复制的两个环节。但是有些方案复杂，依从性差；远期的副作用包括脂肪复杂，依从性差；远期的副作用包括脂肪代谢
18、异常、高脂血症和胰岛素抵抗代谢异常、高脂血症和胰岛素抵抗不同组合的优缺点不同组合的优缺点包含非核苷类的方案：病毒学、免疫学肯包含非核苷类的方案：病毒学、免疫学肯定有效；可以避免蛋白酶抑制剂相关的副定有效；可以避免蛋白酶抑制剂相关的副作用；与蛋白酶抑制剂相比服用更方便、作用；与蛋白酶抑制剂相比服用更方便、依从性更好。但是很少的位点变异就能产依从性更好。但是很少的位点变异就能产生耐药生耐药不同组合的优缺点不同组合的优缺点三个核苷类的方案：服用方便、依从性好，三个核苷类的方案：服用方便、依从性好，避免了非核苷类和蛋白酶相关的副作用；避免了非核苷类和蛋白酶相关的副作用；因为治疗方案的失败对所有核苷类产
19、生交因为治疗方案的失败对所有核苷类产生交叉耐药是不大可能的。病毒学的反应差于叉耐药是不大可能的。病毒学的反应差于施多宁的方案。施多宁的方案。疗效的判定目前国际上通用的疗效观察指标主要是病毒载量（HIV-RNA）和CD4+T淋巴细胞计数。治疗后理想的的效果为，血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个LOG以上，4-6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平（HIV-RNA400copies/ml400copies/ml，或经过，或经过4848周后血周后血浆中的病毒载量浆中的病毒载量50copies/ml50copies/ml，或是已经达到病，或是已经达到病毒学的抑制血浆中病毒载量再次毒学的抑制血浆中
20、病毒载量再次400copies/ml400copies/ml。病毒学的失败在最近的研究中已经明显下降，病毒学的失败在最近的研究中已经明显下降，72%72%的研究对象，在治疗的研究对象，在治疗6 6个月时病毒载量个月时病毒载量500400copies/ml400copies/ml。定义免疫学治疗失败免疫学治疗失败：经过一年的HAART后，CD4+细胞数增加25-50个或下降到基线以下。根据经验对于以前没有接受HAART的病人，经过正规的HAART后其CD4+细胞应该平均增加150个，但是如果治疗前的CD4+细胞数比较低的话，治疗反应可能要差一些。临床治疗的失败：出现或者重新出现HIV相关的疾病（
21、经过至少3个月的HAART治疗）但是必须除外免疫功能重建综合征。定义治疗方案的失败治疗方案的失败治疗方案的失败治疗方案的失败：是一个广泛的概念，包括了所有可能失是一个广泛的概念，包括了所有可能失败的原因。例如，依从性、药物的毒性、药代动力学、不败的原因。例如，依从性、药物的毒性、药代动力学、不理想的病毒学效果、耐药。治疗方案的失败经常与病毒学、理想的病毒学效果、耐药。治疗方案的失败经常与病毒学、免疫学和临床治疗失败有关。治疗方案失败的原因有很多，免疫学和临床治疗失败有关。治疗方案失败的原因有很多，第一病人本身的因素：年龄、开始治疗的时间、治疗前血第一病人本身的因素：年龄、开始治疗的时间、治疗前
22、血浆病毒载量的水平、浆病毒载量的水平、CD4+CD4+细胞记数水平、是否有艾滋病细胞记数水平、是否有艾滋病定义的疾病、是否有药物滥用、以前是否进行过抗病毒治定义的疾病、是否有药物滥用、以前是否进行过抗病毒治疗、开始治疗时是否已经存在药物耐药或交叉耐药等。第疗、开始治疗时是否已经存在药物耐药或交叉耐药等。第二是依从性不好。第三药物的副作用和毒性。第四药代动二是依从性不好。第三药物的副作用和毒性。第四药代动力学如吸收、代谢、是否受到饮食的限制、药物之间的相力学如吸收、代谢、是否受到饮食的限制、药物之间的相互作用。第五抗病毒方案的有效性和其他不知道的原因。互作用。第五抗病毒方案的有效性和其他不知道的
23、原因。HAART过程中的依从性在HAART中依从性所面临的问题HIV的治疗将是长期的在相当长的一段时间内患者可以没有任何症状而每一种抗病毒药都有相应的毒副作用很多抗病毒药物受到食物和水的限制依从性的重要性临床数据和现实的经验已经明确显示，病人的依从性是实现病毒抑制，预防药物抵抗的关键，为了达到成功的治疗结果，医生不能只是开具处方，还要促使病人按时服药。依从性不好所产生的后果和影响依从性的因素对对HAARTHAART没有很好依从性的病人，很容易发生病没有很好依从性的病人，很容易发生病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、变异，而这种变异将限制以后
24、治疗方案的选择变异，而这种变异将限制以后治疗方案的选择依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成治疗依从性下降的原因有很多治疗依从性下降的原因有很多 复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，包括服药量过多，服药次数过多，服药时间不便，包括服药量过多，服药次数过多，服药时间不便，饮食限制或其他原因。饮食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。由于毒副作用漏服的比例0102030405060708090100发热发热s(0%)烧灼烧灼(0%)皮疹皮疹(11%
25、)体型变化体型变化(13%)味觉改变味觉改变(14%)神经病变神经病变(15%)腹泻腹泻(16%)胃肠胀气胃肠胀气(17%)疲劳疲劳(26%)Headache(26%)恶心或上腹痛恶心或上腹痛(36%)POZ, vol 6 no. 2 May, 1998呕吐呕吐(59%)怎样改善病人的依从性患者没有思想准备之前不要开始治疗：建议患者首次就诊时，不立即进行ART。需要一段时间对患者进行教育和准备，以期获得最大的依从性治疗前应该把治疗的益处和危害讲清楚，可能出现的毒副作用、可能的疗效、预计的花费等等，一定要选择好治疗的时机怎样提高依从性吸毒人群HAART的依从性问题生活方式的不稳定性：静脉吸毒造成
26、的生活方式的不稳定性能破坏对ART的依从性。为了改善对生活方式影响，应考虑如下一些因素。吸毒的方式，药物依赖的方式，情感方面，法律因素，居住和收入情况。在开始ART治疗前，应尽早的解决好这些问题。怎样提高患者的依从性对于以前未治疗过的，在开始治疗时，选择简单的方案，增强患者服药的信心。病人容易坚持的或选择患者愿意接受的。片数要少、服药次数不要超过2次、没有饮食的限制、副作用比较小。怎样提高依从性一定要让患者理解你所提供给他的方案一定要让患者理解你所提供给他的方案教育和指导病人服药教育和指导病人服药让患者知道他服的药是什么样的让患者知道他服的药是什么样的必要的时候给病人写一张药物清单必要的时候给
27、病人写一张药物清单或在日常生活中一些提示性的标志或在日常生活中一些提示性的标志 BrushingteethBrushingteeth EatingamealEatingameal WatchingthenewsWatchingthenews WalkingthedogWalkingthedog组合双汰芝双汰芝+ +施多宁施多宁双汰芝双汰芝+ +佳息患佳息患双汰芝双汰芝+NVP+NVP惠妥滋惠妥滋+ +赛瑞特赛瑞特+ +施多宁施多宁惠妥滋惠妥滋+ +赛瑞特赛瑞特+ +佳息患佳息患ddI+d4T+NVPddI+d4T+NVP施多宁施多宁+ +佳息患佳息患AZT+ddIAZT+ddI+ +施多宁或佳
28、息患或施多宁或佳息患或NVPNVPd4T+3TC+d4T+3TC+施多宁或佳息患或施多宁或佳息患或NVPNVP三协唯三协唯我国目前市场上存在的药物包括核苷类逆转录酶抑制剂：双汰芝、三协唯、克度、3TC、ddI、d4T、ABC(赛进）非核苷类逆转录酶抑制剂：NVP、EFV蛋白酶抑制剂：佳息患不同药物的副作用与监测AZT:AZT:头痛，疲劳，胃肠反应，失眠，精神不振；头痛，疲劳，胃肠反应，失眠，精神不振；最重要的副作用是骨髓抑制，贫血或最重要的副作用是骨髓抑制，贫血或/ /和粒细和粒细胞减少。当血色素胞减少。当血色素 7.5g/dL 7.5g/dL或粒或粒 细胞细胞 2000/mm3, 2000/
29、mm3, 减量或换药。近来的研究表明，减量或换药。近来的研究表明，AZT AZT 有线粒体毒性，对脂肪代谢等有影响。有线粒体毒性，对脂肪代谢等有影响。监测：每月监测：每月1 1次血常规检测，治疗的第一个月次血常规检测，治疗的第一个月要特别注意血色素、网织红细胞及粒细胞的变要特别注意血色素、网织红细胞及粒细胞的变化。化。与下列药物合用时应谨慎并且监测血常规，氨与下列药物合用时应谨慎并且监测血常规，氨苯砜、复方新诺明、氟胞嘧啶、干扰素、磺胺苯砜、复方新诺明、氟胞嘧啶、干扰素、磺胺嘧啶、二性霉素嘧啶、二性霉素AZT毒副作用的处理消化道症状：鼓励患者坚持、如果恶心呕吐严重，可以给予对症治疗或同食物一起
30、服用，副作用会减轻。骨髓抑制：对于粒细胞减少的可以应用粒细胞集落刺激因子150g皮下注射；对于贫血的可以补充铁剂和维生素、叶酸。严重者可以输血。不同药物的副作用与监测ddI：外周神经炎，发生率112%，与剂量和疗程相关。措 施：停药或减量。胰腺炎，发生率19%.相关危险因素：既往有胰腺炎病史、进展 的HIV、酒精中毒及合并应用能引起胰腺炎的药物。措施：减量。当淀粉酶1 .52倍正常上限时， 应停药。胃肠反应， 恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等。 少见的或 罕见发生骨髓抑制、肝损伤、皮疹等。监测：淀粉酶。ddI60kg60kg200mg po bid200mg po bid250mg po bid25
31、0mg po bid60kg60kg125mg po bid125mg po bid167mg po bid167mg po bid空腹服用空腹服用药物相互作用：需要胃酸的药物，如佳息患、药物相互作用：需要胃酸的药物，如佳息患、 酮康唑、依曲康唑和四环素等与酮康唑、依曲康唑和四环素等与ddIddI合用时应相合用时应相隔隔2 2小时。能引起胰腺炎的药物，如喷他眯、乙小时。能引起胰腺炎的药物，如喷他眯、乙胺丁醇及酒精与胺丁醇及酒精与ddI ddI 合用应谨慎。合用应谨慎。 能引起外周能引起外周神经炎的神经炎的 药物，如顺铂、药物，如顺铂、ddCddC、d4Td4T、异烟肼、异烟肼、苯妥英、长春新碱
32、、甲硝唑和格鲁米特与苯妥英、长春新碱、甲硝唑和格鲁米特与ddIddI合合用应谨慎或避免。用应谨慎或避免。ddI毒副作用的处理外周神经炎：必须停药，不建议减药量。或就诊于神经内科，有条件的可以使用神经生长因子。消化道症状：建议坚持服用、我国可供替换的药物很少胰腺炎：一旦发生症状性胰腺炎必须停药，并按胰腺炎处理；如果仅仅有血淀粉酶的升高，可以动态观察，并少吃油腻食物，不要饮酒。d4T不良反应：主要的付作用是外周神经炎，发生率1521%，与剂量和疗程相关。其它付作用包括胰腺炎、肝炎等。药物相互作用：d4T与AZT有拮抗作用，可能是由于共同竞争细胞内的磷酸化。能引起外周神经炎的药物应避免或谨慎与其合用
33、。与其它能引起神经炎的核苷类逆转录酶抑制剂（ddI,ddC）合用时更应警惕这一付反应。ABC(赛进）不良反应是过敏反应，约23%的病人可能发生严重的过敏反应。临床特征有：发热、皮疹、疲劳、不适、胃肠症状和关节痛。发热通常3940C，皮疹非特征性，斑丘疹或荨麻疹，而且部分病人无皮疹。实验室检查可能有：CKP升高，肝功能异常和淋巴细胞减少。上述反应通常发生在治疗前6周之内。过敏后二次服药可能使致命的。佳息患不良反应：常见的不良反应：虚弱/疲劳，头疼，恶心、呕吐，腹痛、腹部不适，腹泻，口唇和皮肤干燥，失眠，嗅觉异常，药疹；约1015%的病人间接胆红素升高；肾结石；长期服用，可出现甘油三脂升高，脂肪分
34、布异常，水牛背， 腹部脂肪堆积， 四肢及面部脂肪减少。佳息患相互作用：Nevirapine 减少indinavir 水平1030%， 合用时 indinavir 剂量增至 1000mg q8；利福平是强效的细胞色素P4503A4 诱导 剂，能明显降低佳息患的水平，不得与其合用。不能与特菲那定，阿司咪唑、西沙必利、三唑仑及咪达唑仑合用NVP不良反应：主要的毒付作用是皮疹，发生率约不良反应：主要的毒付作用是皮疹，发生率约17%17%，有的甚至报告发生率为有的甚至报告发生率为34%34%，严重皮疹的发生率为，严重皮疹的发生率为7%7%，通常为伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹，位于躯干、，通常为伴有或不伴有瘙
35、痒的斑丘疹，位于躯干、面部和四肢。多数在服药后的第面部和四肢。多数在服药后的第1 1个月发生，严重者个月发生，严重者需停药，有的需住院治疗。停药的指征是，严重的需停药，有的需住院治疗。停药的指征是，严重的皮疹，皮疹伴有发热、水疱、结膜炎、水肿、关节皮疹，皮疹伴有发热、水疱、结膜炎、水肿、关节痛。渗出性多形性红斑（痛。渗出性多形性红斑（Stevens-Johnson Stevens-Johnson ） 综合综合症亦曾有报告。症亦曾有报告。 其它的付作用包括，发其它的付作用包括，发 烧、恶心、烧、恶心、头疼。头疼。NVP另一个为肝炎，轻重不一。当肝功能中到重度损伤另一个为肝炎，轻重不一。当肝功能中
36、到重度损伤时，应停止用药；肝功能恢复正常时，可重新用药，时，应停止用药；肝功能恢复正常时，可重新用药，但是如再次发生肝炎，永不得再次使用。但是如再次发生肝炎，永不得再次使用。NVP用法：作为HAART中的成分：200mgBID,两周，而后400mgqd作为PEP，但是一般不用，因为其肝毒性作为母婴阻断：单剂量患者用NVP治疗一个月Steven-Johnson综合征Steven-Johnson综合征发生在对复方新诺明过敏的病人身上。这种病通常比多型红斑严重。施多宁不良反应：主要的毒付作用是中枢神经毒性，发生率约40%。主要有头晕、失眠等。建议睡前服药。通常用药两周后缓解，其它还有皮疹，发生率为1
37、3%，严重皮疹在5%之内。与NVP的皮疹无交叉反应。动物试验可有先天畸形发生，孕妇应避免使用。施多宁药物相互作用：下列药物禁止与其合用，特菲那定，药物相互作用：下列药物禁止与其合用，特菲那定， 阿司咪阿司咪 唑、西沙必利、三唑仑、咪达唑仑。不推荐唑、西沙必利、三唑仑、咪达唑仑。不推荐与下列药物合用：利福平、利福喷丁、克拉霉素、与下列药物合用：利福平、利福喷丁、克拉霉素、苯巴比妥鲁米那和抗挛药。施多宁与苯巴比妥鲁米那和抗挛药。施多宁与saquinavirsaquinavir合合用时，施多宁和用时，施多宁和saquinavirsaquinavir 的水平分别降低的水平分别降低12%12%和和62%
38、62%。不建议联合使用。施多宁与。不建议联合使用。施多宁与indinavirindinavir合用时，合用时，indinavirindinavir的水平降低的水平降低31%, 31%, indinavirindinavir 的剂量由的剂量由800mg q8h 800mg q8h 提高至提高至1000mg q8h 1000mg q8h 。与。与ritonavirritonavir合用合用时，施多宁和时，施多宁和ritonavirritonavir 的水平分别上升的水平分别上升21%21%、18%18%。EFV600mg，qd如果与利福平合用，剂量可以增加到800mg，qd.特殊人群中的抗病毒治疗 育龄期妇女或者怀孕妇女 儿童同时合并有结核的HIV感染者静脉吸毒者合并有机会性感染时
