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1、Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University缺血性卒中的抗栓治疗 Antithrombotic Therapy in IschemicIschemic Stroke Stroke郑华光首都医科大学附属北京天坛医院Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（
2、腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性
3、栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心
4、房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血
5、栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他样硬化动脉粥样硬化动脉粥性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性
6、卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见
7、原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前
8、状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University缺血性卒中的一级预防Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityObesityHypertensionDiabetesSTR
9、OKE / MIGENESGENESENVIRONMENTInadequateMedical CareGENESInactivity Diet Psychosocial Stress CultureGenetics augment effects of environmental risk factorsBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityImproving time to benefit in clinical outcomes studiesLipidmodificationLifestyle interventionBP
10、loweringGlucose loweringOptimalOptimalCV riskCV riskreductionreductionBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中预防中的分层处理1.Framingham 卒中风险评估(FSP)2.房颤患者预防卒中的分层处理3.他汀类预防卒中的分层处理4.抗血小板药物的分层选择5.卒中预防中降压药物的选择Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中预防中的分层处理1.Framingham 卒中风险评估(FSP)2.
11、房颤患者预防卒中的分层处理3.他汀类预防卒中的分层处理4.抗血小板药物的分层选择5.卒中预防中降压药物的选择Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University低危中危高危极高危评价风险Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University疾病风险和治疗阈值Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University危险分层概念：Framingham研究的贡献Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究最初入
12、选5209人，此后人数逐渐增加每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University123456789101009080706050403020100Framingham 卒中风险评估(FSP)危险因素危险因素值值年年累积风险累积风险性别（性别（M/F)M/F)M M1 12.3%2.3%年龄年龄( (岁）岁）64642 24.9%4.9%收缩压收缩压( (mmHg)mmHg)1861863 37.6%7.6%正在降压治疗正在降压治疗( (Y=1 Y=1 N=0)N=0)0 04 411.2%11.2%糖
13、尿病糖尿病( (Y=1 N=0)Y=1 N=0)0 05 515.1%15.1%吸烟吸烟( (Y=1 N=0)Y=1 N=0)1 16 616.6%16.6%心血管疾病心血管疾病( (Y=1 Y=1 N=0)N=0)0 07 723.5%23.5%房颤房颤( (Y=1 N=0)Y=1 N=0)0 08 828.9%28.9%左室肥厚左室肥厚( (Y=1 N=0)Y=1 N=0)1 19 933.1%33.1%1010年累积风险年累积风险101036.3%36.3%累计卒中风险累计卒中风险随访时间（年）随访时间（年）DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-4
14、3个体卒中风险（个体卒中风险（10年后）年后）0身高身高71.071.0体重体重190.190.0 026.526.5体重指数体重指数26.526.5（超重）（超重）注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中预防中的分层处理1.Framingham 卒中风险评估(FSP)2.房颤患者预防卒中的分层处理3.他汀类预防卒中的分层处理4.抗血小板药物的分层选择5.卒中预防中降压药物的选择Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical Univers
15、ity房颤（Atrial Fibrillation，AF）Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University房颤时的左心房血栓Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.A Left AtriumB Left Atrial Appendage ClotBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical University房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中/TIA StrokeGa
16、ge et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 1 11 11 11 12 2危险因素危险因素 记分记分CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 华法令华法令AFI : 卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性岁以上女性+Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病
17、、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据中危中危年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危低危年龄65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中预防中的分层处理1.Framingham 卒中风险评估(FSP)2.房颤患者预防卒中的分层处理3.他汀类预防卒中的分层处理4.抗血
18、小板药物的分层选择5.卒中预防中降压药物的选择Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.
19、017.929.041.520.016.921.0Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University缺血性卒中的二级预防1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）Beijing Tiantan Hospital, Capita
20、l Medical University心房颤动临床情况治疗高危高危：既往卒中/TIA史，系统栓塞，瓣膜病，高血压，左室功能异常，年龄75岁，中危因素华发林（INR2-3)如果年龄75岁，INR 1.5-2.0中危中危：年龄65-75，DM，CAD,甲状腺功能亢进华发林或阿司匹林低危低危：无危险因素，年龄65岁阿司匹林或不用急性心脏转复急性心脏转复先用肝素，之后华发林。转复前3周华发林，转复后4周华发林；或者如TEE没有血栓，转复前肝素，转复后4周华发林Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University急性心肌梗死临床情况治疗危险因素（危险
21、因素（- -）阿司匹林和LMWH危险因素（危险因素（+)+):前壁心肌梗死,心衰,房颤,系统/肺栓塞,二尖瓣血栓,严重左室功能异常先用肝素,之后华发林Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University既往心肌梗死临床情况治疗伴有心衰阿司匹林或华发林伴有室壁瘤阿司匹林伴有移动性或隆起性血栓华发林以上均无阿司匹林Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University瓣膜病变临床情况治疗风湿性瓣膜病华发林二尖瓣脱垂阿司匹林或不用人工机械瓣膜华发林+/-阿司匹林生物瓣膜 植入3个月内 伴有房颤、左室
22、血栓、系统栓塞 以上均无华发林华发林阿司匹林Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University心内膜炎临床情况治疗非感染性心内膜炎先用肝素，之后华发林感染性心内膜炎-天然瓣膜不抗凝感染性心内膜炎-机械瓣膜继续抗凝感染性心内膜炎-机械瓣膜+大的卒中停止抗凝Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University主动脉粥样硬化临床情况治疗4mm不用或阿司匹林4mm阿司匹林+他汀4mm+移动性或隆起性血栓华发林Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University循证医学将无序变得有序规范和指南Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University机械执行指南Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中医疗中个体化重要吗？Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityCase-based CareEvidence-based careBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityTHANKS
