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1、 呼吸内科呼吸内科 2016 2016年年4 4月月1 19 9日日降低VAP发生率 目录1效果评价持续改进要因分析主要因素现状把握项目意义23456 一、项目意义病人治疗成效增加降低死亡率增加满意度降低住院费用、降低医疗成本 二、现状把握 对对我我科科2015.1.1-2015.6.12015.1.1-2015.6.1住住院院呼呼吸吸内内科科区区及及RICURICU区区住住院院患患者者进进行行气气管管插插管管患患者者进进行行了了跟跟踪踪随随访访，结结果果显显示示：6 6个个月月中中，共共有有2121人人进进行行气气管管插插管管。其其中中有有1 1人出现人出现VAPVAP。 二、现状把握 20
2、12015 5年年6 6月月1515日日科科室室召召开开讨讨论论会会议议，科科室室8 8位位医医师师共共同同参参加加， 结结合合患患者者疾疾病病特特点点、年年龄龄、身身体体状状况况、一一般般情情况况、护护理理相相关关因因素素等等多多方方面面进进行行讨讨论论，找找出出我科在控制我科在控制VAPVAP方面的不足。方面的不足。 三、主要原因人工气道医护人员患者管理发发生生VAVAP P原原因因医护患者气道管理 四、要因分析ICU院感管理制度院感管理制度落实不够落实不够无菌操作不严无菌操作不严机械通气时间长机械通气时间长营养支持不足营养支持不足口腔卫生口腔卫生未做好未做好口腔护理口腔护理频次少频次少对
3、对VAP知识掌握不够知识掌握不够人工气道建立破坏呼吸人工气道建立破坏呼吸道屏障，削弱纤毛清除道屏障，削弱纤毛清除及咳嗽机制及咳嗽机制呼吸机管路呼吸机管路处理不到位处理不到位带机时间长带机时间长误吸误吸隔离措施隔离措施不到位不到位存在严重基础疾病存在严重基础疾病抗菌药使用不合理抗菌药使用不合理手卫生依从性不高手卫生依从性不高 五、持续改进P主要原因：医护人员院感意识不强1、院感科组织院感监测员培训后第一时间在科内进行传达；2、院感监测员对医护人员手卫生情况进行抽查；3、做好MDR患者隔离工作；4、院感监测员加强抗菌素使用日监管D医护人员院感知识得到加强，对院感控制措施依从性提高。C将手卫生、MD
4、R患者管理及抗生素的合理使用纳入科室工作重点A1、对科室医护人员加强院感培训；2、院感监控医生加强督导，促进各措施执行依从性提高对策名称：1、加强院感培训2、落实院感控制措施负责人员：黄海实施时间：2015.7.15-2016.1.151、院感监督 五、持续改进P主要原因：医护人员自身学习不够1、科室每周五周会完后对气管插管及VAP相关知识进行集中学习；2、周六晨会交班后对前一天学习内容进行考试。3、科主任、护士长不定时对医护人员进行抽查考试。D医护人员主动学习意识及对VAP的认知及重视程度加强。C将VAP知识的学习及考试纳入科室日常学习计划A1、对科室医护人员，尤其是RICU人员加强集体学习
5、呼；2、定时考试；3、不定时抽查对知识点掌握情况。对策名称：1、组织全员培训；2、质控人员加大考核力度。负责人员：兰雄实施时间：2015.7.15-2016.1.152、加强学习 五、持续改进P主要原因：气道护理存在不足1、做好积水处理；2、按时更换管路（采用全套一次性管路）；3、使用呼吸机过滤器；4、做好呼吸机终末处理；5、使用密闭式吸痰管；6、使用带有声门上吸引装置的气管导管，严格无菌操作。D护理人员对气道管理能力加强C将改进的护理措施落实到日常工作中A科室护理人员改进护理措施，加强气道护理对策名称：1、夯实护理常规；2、加强呼吸机管路管理。负责人员：刘晓青实施时间：2015.7.15-2
6、016.1.153、气道护理医疗安全不良事件医疗安全不良事件六、效果评价项目改善前改善后备注调查日期2015年1月1日-2015年6月1日2015年7月15日2016年1月15资料来源科室统计数据科室统计数据调查人数21人次23人次VAPVAP发生例数10医疗安全不良事件医疗安全不良事件收获知识学习减轻痛苦住院费用病人满意度减轻痛苦：患者因VAP发生而导致气管插管时间延长或气管切开情况明显减少。持续改进带来的收获住院费用：因VAP发生而延长住院日进而增加住院费用的情况明显减少。病人满意度：VAP的减少，纠纷数量减少，更大限度地提高患方的满意度。 知识学习：医护人员对VAP、院感方面的知识得到巩固与提高。谢谢！
