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1、第五篇 泌尿系统疾病 第七章尿路感染（Urinary Tract Infection）徐钢徐钢学时数：学时数：1 1学时学时1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概 述 尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁
2、延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要定义n是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染n包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）病 因n病原体：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌。n最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染。n铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧
3、菌感染偶可发生于复杂性尿路感染n多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染发病机制一、感染途径 n上行性：占绝大多数。肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。n血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。n淋巴道：极其少见。n直接：很少见。二、机体抗病能力n尿路通畅时尿液的冲洗n前列腺液杀菌n尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌n尿液pH低及高张或过于低张 三、易感因素n尿路梗阻：器质性，功能性n尿路畸形和结构异常 肾发育不良n尿路器械检查n机体抵抗力下降n遗传因素n其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分
4、娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力病 理n急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。n慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。n膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HEx200慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HEx110临床表现一、膀胱炎：n占60%n尿频frequency、尿急urgence、尿
5、痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 n白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritisn全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。n泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。n尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。n少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿。n肾浓缩功能可下降。三、无症状细菌尿n隐匿尿感。n60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%。实验室和其他检查 n尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。 WBC5/HP n尿细菌学检
6、查。n其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。尿细菌学检查n标本收集（中段尿、导尿、穿刺） n尿细菌定量培养n尿涂片镜检细菌（1/油镜）n化学性检查（NIT）n细菌学检查的假阳性和假阴性1.假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误2.假阴性：近7天用药；尿液停留38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。n3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低
7、血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。三、再发性尿路感染的处理n复发 多1月内发生n重新感染 多1月后发生n对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。2. 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射。四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物。五、男性尿路感染 50
8、岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法。六、留置导尿管的尿路感染n医院获得性感染最常见原因。n有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式。n无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。七、无症状性细菌尿n非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗。n学龄前儿童要治疗。n老年人不予治疗，治疗与寿命无关。n有复杂情况的患者，一般不宜治疗。预 后 n急性非感染性尿感 90%可治愈。n急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。n演变为慢性肾盂肾炎。预 防 n多饮水、勤排尿n注意阴部清洁n尽量避免使用尿路器械n去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药n膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯复习思考题n尿路感染易感因素、感染途径。n尿路感染实验室检查意义。n尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则。
