从ACCORD研究看糖尿病血脂管理之他汀主旋律

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1、从从ACCORD研究研究看糖尿病血脂管理之他汀主旋律看糖尿病血脂管理之他汀主旋律天津医科大学代谢病医院天津医科大学代谢病医院 于珮于珮目录目录12糖尿病血脂管理的重要性糖尿病血脂管理的重要性ACCORD研究：他汀单用研究：他汀单用VS.他汀他汀+贝特贝特3辛伐他汀全面、安全的调脂治疗辛伐他汀全面、安全的调脂治疗2型糖尿病的大血管病变较微血管病变更为常见型糖尿病的大血管病变较微血管病变更为常见9%0510152025糖尿病确诊人群糖尿病确诊人群9年内年内并发症发生比例（并发症发生比例（%）Adapted from Turner R et al Ann Intern Med 1996;124:13

2、6-145.n=5102大血管病变大血管病变微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变20%n=5102大血管病变是微血管病变的大血管病变是微血管病变的2倍倍大血管并发症是糖尿病患者的主要死亡原因大血管并发症是糖尿病患者的主要死亡原因冠心病，卒中和外周血管病冠心病，卒中和外周血管病其它其它67%67%33%Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.Morrish NJ et al. Diabetologia2001;44(suppl 2):s14-21. 2 型糖尿病病人型糖尿病病人52%死于心血管并发症，死于心血管并发症，11%死

3、于糖尿病肾病。死于糖尿病肾病。1 型糖尿病病人型糖尿病病人44%死于心血管并发症，死于心血管并发症，21%死于糖尿病肾病。死于糖尿病肾病。糖尿病患者的死亡原因构成糖尿病患者的死亡原因构成UKPDS研究显示：研究显示：LDL-C、HDL-C分别是糖尿病患者冠心病危险的分别是糖尿病患者冠心病危险的第一位第一位和和第二位第二位预测因素预测因素序位序位冠心病（冠心病（n=280）非致死性或致死性非致死性或致死性心肌梗死（心肌梗死（n=192）致死性心肌梗死致死性心肌梗死（n=97）变量P值变量P值变量P值第一位LDL-C0.0001LDL-C0.0022DBP0.0012第二位HDL-C0.0001D

4、BP0.0074LDL-C0.0012第三位HbA1c0.0022吸烟0.025HbA1c0.024第四位SBPP0.0065HDL-C0.025第五位吸烟0.050HbA1c0.053多因素分析后危险因素模式多因素分析后危险因素模式Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.LDL-C和和HDL-C水平与冠心病风险密切相关水平与冠心病风险密切相关HDL-C 15%57%LDL-CLDL-C每升高1mmol/L冠心病风险增加57%HDL-C每升高0.1mmol/L，冠心病风险下降15%Adapted from Turner RC et a

5、l BMJ 1998;316:823-828.LDL-C每降低每降低1mmol/L ，糖尿病患者血管事件发，糖尿病患者血管事件发生风险显著降低生风险显著降低LDL-C每降低1mmol/L，血管事件发生风险降低的程度P0.0001P0.00010-10%-5%-15%-25%-20%中风中风心血管心血管原因死亡原因死亡血管事件发生风险下降率血管事件发生风险下降率主要血主要血管事件管事件糖尿病者心肌糖尿病者心肌梗死梗死/冠脉死亡冠脉死亡冠脉重建冠脉重建术需求术需求任何原任何原因死亡因死亡P=0.029%13%21%22%25%P0.0001P0.000121%P=0.0002 Cholestero

6、l Treatment Trialists(CTT) Collaborators. Lancet .2008; 371: 11725 HDL-C降低降低10mg/dL，糖尿病患者冠心病风险增，糖尿病患者冠心病风险增加加22%20（%）10mg/dL22%3010HDL-C冠心病风险冠心病风险1.000.82 0.700.51 0.000.501.001.502.002.5031mg/dL39mg/dL45mg/dL58mg/dL心血管疾病的危险比心血管疾病的危险比HDL-C四分位数，均值四分位数，均值BV Howard. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Va

7、scular Biology. 2000;20:830.StrongHeartStudy研究：2,034例糖尿病患者（4,549位受试者）随着随着TG升高，冠心病风险增加升高，冠心病风险增加男性男性女性女性32.51.50.521050100150200300400250350冠心病相对风险冠心病相对风险TG水平（水平（mg/dL）N=5127Castelli WP. Am J Cardiol. 1992;70:3H-9H.4S研究证明：混合血脂异常患者中同时存在（研究证明：混合血脂异常患者中同时存在（ LDL-C、TG、HDL-C）者冠心病风险更高）者冠心病风险更高（ LDL-C、TG、HD

8、L-C）患者）患者没有主要冠脉事件的比例最低没有主要冠脉事件的比例最低（ LDL-C、TG、HDL-C）患者者安慰剂组）患者者安慰剂组主要冠脉事件为主要冠脉事件为35.9%单纯单纯LDL-C升高安慰剂组升高安慰剂组主要冠脉事件为主要冠脉事件为20.8%Ballantyne CM. et al.Circulation 2001;104;3046-3051.（ LDL-C、TG、HDL-C） 患者安慰剂组患者安慰剂组单纯单纯LDL-C升高安慰剂组升高安慰剂组单纯单纯LDL-C升高辛伐他汀组升高辛伐他汀组（ LDL-C、TG、HDL-C） 患者辛伐他汀组患者辛伐他汀组l混合血脂异常患者同时存在（混合

9、血脂异常患者同时存在（ LDL-C、TG、HDL-C）者发生冠心病风险更高）者发生冠心病风险更高（ LDL-C、TG、HDL-C）的患者，与单纯）的患者，与单纯LDL-C升高的患者相比，主要冠脉事件升高的患者相比，主要冠脉事件 的发生率增加了的发生率增加了15.1%；（ LDL-C、TG、HDL-C）的患者，与接受他汀治疗组的患者和单纯）的患者，与接受他汀治疗组的患者和单纯LDL-C升高升高 未接受他汀治疗组相比未接受他汀治疗组相比 ，未发生主要冠脉事件的，未发生主要冠脉事件的比例最低；比例最低；在糖尿病个体中在糖尿病个体中LDL-C颗粒变成小而密颗粒变成小而密LDL-C，小而密小而密LDL-

10、C数量增加数量增加糖尿病糖尿病LDL 颗粒“正常” LDL-C水平, 然而:“正常” LDL-C 水平非糖尿病非糖尿病 LDL 颗粒LDL 颗粒数量增加apoB浓度升高较低较低CHD风险风险较高较高运载apoB的小而密LDL颗粒 apoB LDL-CAdapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.小而密的小而密的LDL-C水平升

11、高，更易导致动脉粥样硬化。小而密水平升高，更易导致动脉粥样硬化。小而密LDL颗粒水平升高的个体通常颗粒水平升高的个体通常HDL-C水平水平降低、降低、TG水平升高，水平升高，apoB浓度增加，浓度增加，apoB是最强的致动脉粥样硬化的组分是最强的致动脉粥样硬化的组分富含富含TG的脂蛋白促进小而密的脂蛋白促进小而密LDL的形成的形成Pattern BPattern BPattern APattern A小而密小而密LDLLDLHLHLCECETGTG富含富含TGTG的的LDLLDLCECECETPCETPTGTGCECETGTGVLDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒LDL LDL 图谱图谱 GGE G

12、GE正常正常LDLLDL增加的增加的TRLTRLAdapted from Syvnne M, Taskinen M-R Lancet 1997;350:SI 20-SI 23. Taskinen M-R et al Ann Med 1996;28:335-340.TG=甘油三酯; CE = 胆固醇酯; HL =肝脂酶；GGE =梯度凝胶电泳; CETP =胆固醇酯转运蛋白2型糖尿病患者中的混合型血脂异常构成型糖尿病患者中的混合型血脂异常构成McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:713-718. Reusch JEB. Am

13、J Cardiol. 2002;90(5A):19G-26G.小而密小而密LDL-C与动脉粥样硬化斑块与动脉粥样硬化斑块Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.Small-dense LDLSmall-dense LDLLDLLDLEndotheliumEndotheliumVessel LumenVessel LumenMonocyteMonocyteMacrophageMacrophageAdhesionAdhesionMoleculesMoleculesFoam CellFoam CellIntimaIntimaox-Lox-LDLDLCytokine

14、sCytokinesCell ProliferationCell ProliferationMatrix DegradationMatrix DegradationGrowth FactorsGrowth FactorsMetalloproteinasesMetalloproteinasesMCP-1MCP-1MCP-1Unstable plaqueHDL-C抗动脉粥样硬化的作用抗动脉粥样硬化的作用Adapted from Fan J, Watanabe T. J Atheroscler Thromb. 2003;10:6371.LDL, -VLDL, Lp(a)单核细胞CD36SR-A诱导粘

15、附分子和粘附分子和趋化化附着附着VCAM-1ICAM-1P-selectinE-selectin迁移迁移MCP-1CCR-2oxLDL氧化氧化变异(GM-CSF)MacrophageFoam cell细胞因子细胞因子MMPs肉皮素肉皮素-1内皮细胞T 淋巴细胞淋巴细胞内膜内膜管腔管腔内弹力膜内弹力膜平滑肌细胞平滑肌细胞CD40干扰素干扰素-HDL-CHDL-C抑制抑制LDL-CLDL-C的氧化的氧化HDL - C抑制血管内皮抑制血管内皮细胞粘附分子和细胞粘附分子和MCP-的表达的表达HDL-C促进胆固醇从促进胆固醇从泡沫细胞的外流泡沫细胞的外流高甘油三酯血症可能伴随的致动脉粥样硬化改变高甘油三

16、酯血症可能伴随的致动脉粥样硬化改变高TG乳糜微粒残留物增加小而密LDL凝血状态改变富含胆固醇的残留物VLDL 增加低 HDLMiller M. Eur Heart J. 1998;19(Suppl H):H18-H22.高高TG通常反映富含通常反映富含TG具有致动脉粥样硬化作用的脂蛋白水平增加具有致动脉粥样硬化作用的脂蛋白水平增加糖尿病患者的血脂治疗：糖尿病患者的血脂治疗：需需LDL-C、HDL-C、TG三者兼顾三者兼顾Haffner SM. Diabetes Care. 2003;26 (suppl 1):S83-86.Garvey WT, et al. Diabetes. 2003;52:

17、453-462.他汀类药物是糖尿病患者血脂治疗的首选药物他汀类药物是糖尿病患者血脂治疗的首选药物中国中国2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南ADA中国成人血脂中国成人血脂异常防治指南异常防治指南European Diabetes Policy GroupAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S11-S61. European Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med. 1999;16:716-730. 中国2型糖尿病防治指南2010版征求意见稿.中国成人血脂异常防治指南制

18、订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-419.单用他汀类是否可满足患者需求？单用他汀类是否可满足患者需求？目录目录12糖尿病血脂管理的重要性糖尿病血脂管理的重要性ACCORD研究：他汀单用研究：他汀单用VS.他汀他汀+贝特贝特3辛伐他汀全面、安全的调脂治疗辛伐他汀全面、安全的调脂治疗控制糖尿病心血管危险因素行动研究（控制糖尿病心血管危险因素行动研究（ACCORD）Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes一项随机、多中心、采用双因素22析因分析的大型研究，选用10,251例有高危心血管事件风险的中老年2型糖尿病患者

19、血压试验血压试验血脂试验血脂试验收缩压120mmHg收缩压140mmHg辛伐他汀+安慰剂辛伐他汀+非诺贝特强化降糖(HbA1c6.0%)1,178 1,193 1,383 1,3745,128标准降糖(7.0%HbA1c7.9%)1,1841,1781,370 1,3915,1232,3622,371 2,753 2,765试验试验目的：验证对个重要心血管疾病危险因素的强化干预是目的：验证对个重要心血管疾病危险因素的强化干预是否可降低型糖尿病患者的心血管事件与微血管并发症否可降低型糖尿病患者的心血管事件与微血管并发症。ACCORD Study Group. AM J Cardiol. 2007

20、;99(12A):21i-33iACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.ACCORD血脂试验：研究设计血脂试验：研究设计试验目的：验证在血糖和试验目的：验证在血糖和LDL-C得到控制的情况下，加用针得到控制的情况下，加用针对对TG和和HDL-C的治疗策略是否可以为高危心血管病风险的糖的治疗策略是否可以为高危心血管病风险的糖尿病患者带来更多的大血管和微血管益处。尿病患者带来更多的大血管和微血管益处。Buse JB et al. Am J Cardiol. 2007;99(12A):21i-33i。The ACCORD Study

21、 Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574。*辛伐他汀20-40mg/d的治疗剂量，取决于一级预防或者二级预防*如果患者基线GFR50ml/min/1.73m2用160mg治疗；如果基线GFR=3050ml/min/1.73m2用54mg治疗患者患者5,518例例5,518例患者例患者 辛伐他汀辛伐他汀20-40mg/d的治疗的治疗*2765 随机接受非诺贝特随机接受非诺贝特54-160mg/d根据患者LDL-C水平和心血管疾病史调整剂量4-84-84-84-8年（平均随访期为年（平均随访期为年（平均随访期为年（平均随访期为4.74.74.74.7年）年）年

22、）年）2753随机接受安慰剂随机接受安慰剂1 1个月后个月后1 1个月后个月后ACCORD血脂试验：糖尿病患者的调脂治疗血脂试验：糖尿病患者的调脂治疗联用非诺贝特是否带来血管事件的更多获益？联用非诺贝特是否带来血管事件的更多获益？The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.大血管事件扩展终点大血管事件扩展终点 ( (主要结果主要结果+ +心肌血运重建术心肌血运重建术+ +因心力衰竭住院因心力衰竭住院) )总死亡率总死亡率主要终点主要终点( (心血管死亡、非致死性心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中心肌梗死和非致死性卒中)

23、 )任意一种任意一种次要终点次要终点次要终点次要终点首次发生主要心血管事件首次发生主要心血管事件心血管死亡心血管死亡非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死非致死性卒中非致死性卒中主要终点主要终点主要终点主要终点ACCORD血脂试验：血脂试验： 入选患者的基线特征入选患者的基线特征 特征特征均值均值 或或 % 特征特征均值均值 或或 %年龄年龄 (岁岁)62TC (mg/dL)175女性女性 %31LDL-C (mg/dL)101种族种族 / 人种人种HDL-C (mg/dL)38 白人白人 %68TG (mg/dL)*162 黑人黑人 %15BP (mm Hg)134/74 西班牙人种西班牙人种 %

24、7血清肌酐血清肌酐 (mg/dL)0.9二级预防二级预防 %37目前吸烟目前吸烟 %15糖尿病病程糖尿病病程 (年年)*9他汀治疗他汀治疗 %60A1c (%) *8.3其它降脂治疗其它降脂治疗 %8BMI (kg/m2)32型糖尿病患者型糖尿病患者The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.目录目录12糖尿病血脂管理的重要性糖尿病血脂管理的重要性ACCORD研究：他汀单用研究：他汀单用VS.他汀他汀+贝特贝特3辛伐他汀全面、安全的调脂治疗辛伐他汀全面、安全的调脂治疗ACCORD血脂试验：心血管事件的主要研究终点无差异血脂试验

25、：心血管事件的主要研究终点无差异主要终点主要终点The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.两组间心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中发生率无差异两组间心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中发生率无差异两组间心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中发生率无差异两组间心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中发生率无差异ACCORD血脂试验：血脂试验：心血管事件的次要研究终点两组无显著差异心血管事件的次要研究终点两组无显著差异The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:

26、1563-1574.结果结果辛伐他汀辛伐他汀+非诺贝特（非诺贝特（n=2,765）辛伐他汀辛伐他汀+安慰剂（安慰剂（n=2,753）HR（95%CI）P值值发生事件例数发生事件例数发生率发生率/年年发生事件例数发生事件例数发生率发生率/年年主要终点主要终点+心肌血运重建术心肌血运重建术+因心力衰竭住院因心力衰竭住院6415.46676.60.94（0.85-1.05）0.30主要冠状埃及事件主要冠状埃及事件3322.63532.80.92（0.79-1.07）0.26非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死1731.31861.40.91（0.74-1.12）0.39卒中卒中任意形式任意形式510.4

27、480.41.05（0.71-1.12）0.80非致死性非致死性470.4400.31.17（0.76-0.78）0.48死亡死亡全因死亡全因死亡2031.52211.60.91（0.75-1.10）0.33心血管疾病原因心血管疾病原因990.71140.80.86（0.66-1.12）0.26致死或非致死性心力衰竭致死或非致死性心力衰竭1200.91431.10.82（0.65-1.05）0.10全因死亡全因死亡扩展的主要扩展的主要心血管终点心血管终点心血管原因死亡心血管原因死亡ACCORD结果：结果：单用辛伐他汀组和联用非诺贝特组的两组单用辛伐他汀组和联用非诺贝特组的两组主要研究终点、次要

28、研究终点为什么并没有明显差异主要研究终点、次要研究终点为什么并没有明显差异他汀类药物可全面调脂：他汀类药物可全面调脂：对对LDL-C、HDL-C、TG的调节作用有差异的调节作用有差异药物分类药物分类LDL-CHDL-CTG他汀类他汀类 * 18-60% * 5-15% 7-37% *洛伐他汀20-80 mg，普伐他汀20-40 mg，辛伐他汀20-80 mg，氟伐他汀20-80 mg，阿托伐他汀10-80 mg，瑞舒伐他汀and 10-40 mg*在高甘油三酯血症的患者中可能有所增加*LDL-C最多降低60%以及甘油三酯最多降低37%均引自阿托伐他汀PIAdapted from NCEP Ex

29、pert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.Jones PH, et al. for the STELLAR Study Group. Am J Cardiol 2003;92:152-160. 他汀类可显著降低他汀类可显著降低LDL-C，中等程度降低，中等程度降低TG和中等程度升高和中等程度升高HDL-CACCORD血脂试验：血脂试验：辛伐他汀明显降低辛伐他汀明显降低LDL-C，贝特类药物对，贝特类药物对LDL-C降低没有贡献降低没有贡献非诺贝特类对LDL-C下降作用没有贡献，辛伐他汀可以明显降低LDL-CACCORD血脂试验中，两组均接受辛伐他汀的治疗，HDL

30、-C水平降低数值接近，大概由100mg/dL降低至80mg/dLLDL-CThe ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.相对于基线变化（相对于基线变化（mg/dL）100101.181.180ACCORD血脂试验：辛伐他汀可使大多数患者血脂试验：辛伐他汀可使大多数患者HDL-C接近控制目标，可升高至接近控制目标，可升高至40.5mg/dLHDL-CACCORD血脂试验：入组糖尿病人群辛伐他汀基线值为38mg/dL虽然联用非诺贝特组升高HDL-C更为显著，但单用辛伐他汀即可将HDL-C升高接近控制目标， HDL-C 可由38.2m

31、g/dL升高至40.5mg/dL。The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.相对于基线变化（相对于基线变化（mg/dL）3838.241.240.5HDL-C 升至升至42mg/dL左右即可带来显著的心血管获益左右即可带来显著的心血管获益Barter P et al.N Engl J Med 2007;357:1301-10.02468105年内严重心血管事件风险（年内严重心血管事件风险（%）Q1(37)Q2(37to42)Q3(42to47)Q4(47to55)Q5(55)事件数目5750343435患者数目4735255

32、50569544相对风险比 (95% CI) VS Q1Q2 0.85 (0.571.25)Q3 0.57 (0.360.88)Q4 0.55 (0.350.86)Q5 0.61 (0.380.97)ACCORD血脂试验：单用辛伐他汀也可使大多数患者血脂试验：单用辛伐他汀也可使大多数患者TG达标，可将达标，可将TG降至降至144mg/dLThe ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.2010年ADA糖尿病诊疗指南：TG的基本控制目标是150mg/dL虽然联用非诺贝特组降低TG更明显，但单用辛伐他汀也可将TG降至140mg/dL左

33、右TG相对于基线变化（相对于基线变化（mg/dL）164160122144ACCORD血脂试验：血脂试验：单用辛伐他汀也可显著降低单用辛伐他汀也可显著降低TC总胆固醇总胆固醇The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.小结小结l 主要事件终点主要事件终点 & 次要事件终点：两组并无差异次要事件终点：两组并无差异l 尽管非诺贝特组：尽管非诺贝特组：HDL-C，TG更为显著更为显著ACCORD血脂试验：对于大部分患者来说，辛伐他汀可以满足调脂治疗的需求，联用非诺贝特类并非必须，也未给糖尿病患者带来更多的心血管事件获益。ACCORD

34、血脂试验亚组分析：通过预先设定的亚组血脂试验亚组分析：通过预先设定的亚组分支发现主要终点事件分支发现主要终点事件主要终点的亚组分析主要终点的亚组分析主要终点的亚组分析主要终点的亚组分析4 4个预先设定的血脂分支个预先设定的血脂分支( (按照基线值三分位分组按照基线值三分位分组) )LDL-CLDL-CTGTGHDL-CHDL-C结合结合TGTG最高值和最高值和HDL-CHDL-C最低最低值的三分位值的三分位性别性别年龄年龄种族种族基线时心血管疾病史基线时心血管疾病史糖化血红蛋白糖化血红蛋白血糖控制组血糖控制组其它预先设计的亚组其它预先设计的亚组Buse JB et al. Am J Cardi

35、ol. 2007;99(12A):21i-33i HDL-C34mg/dl且且TG200mg/dL的患者从辛伐的患者从辛伐他汀加用非诺贝特类的治疗中获益他汀加用非诺贝特类的治疗中获益The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.4.95% ARR17.3212.37主要血管事件发生率（主要血管事件发生率（%）ARR: 绝对危险降低绝对危险降低ACCORD血脂试验亚组分析结论：与单用辛伐他汀相比，辛伐他汀加用非诺贝特治血脂试验亚组分析结论：与单用辛伐他汀相比，辛伐他汀加用非诺贝特治疗可使基线疗可使基线HDL-C34mg/dl且且T

36、G200mg/dL的患者绝对危险降低的患者绝对危险降低4.95%l 既往临床研究发现：进一步升高既往临床研究发现：进一步升高HDL-C，降低，降低TG可以进一步减可以进一步减少糖尿病患者心血管事件；少糖尿病患者心血管事件；l ACCORD血脂试验亚组分析显示：血脂试验亚组分析显示：辛伐他汀联合非诺贝特进一步升高辛伐他汀联合非诺贝特进一步升高HDL-C，降低，降低TG的治疗只使的治疗只使HDL-C34mg/dL）、）、TG水平（水平（200mg/dL）不高的患者心血）不高的患者心血事件未见进一步减少。事件未见进一步减少。ACCORD血脂试验亚组分析显示：联合用药进一步减少心血管事血脂试验亚组分析

37、显示：联合用药进一步减少心血管事件只适用于件只适用于HDL-C34mg/dl且且TG200mg/dL的患者的患者HDL-C34mg/dl且且TG200mg/dL的患者的患者在临床中只占少数在临床中只占少数ACCORD血脂试验亚组：血脂试验亚组： HDL-C34mg/dl且且TG200mg/dL患者在血脂异常患者中比例为患者在血脂异常患者中比例为17%941例例4,577例例The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.中国糖尿病患者的血脂水平提示：中国糖尿病患者的血脂水平提示： 单用他汀类治疗即可满足一般人群调的脂需求单用他汀类

38、治疗即可满足一般人群调的脂需求W Yang et al.N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.根据根据2007-2008年我国的流行病学调查，我国年我国的流行病学调查，我国HDL-C34mg/dL合并合并G200mg/dL 的患者在糖尿病人群中相对占少数，因此联合治疗并非是每个患的患者在糖尿病人群中相对占少数，因此联合治疗并非是每个患者都必须采用的治疗手段，单用他汀类治疗即可满足一般人群调的脂需求。者都必须采用的治疗手段，单用他汀类治疗即可满足一般人群调的脂需求。HDL（mg/dl）95%CITG（mg/dl）95%CIACCORD血脂试验：血脂试验：辛伐他汀治疗后

39、辛伐他汀治疗后糖尿病患者主糖尿病患者主要心血管事件年发生率只有要心血管事件年发生率只有2.4%The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-1574.P=0.33P=0.261.612.4ACCORD血脂试验结果：主要和次要的心血管事件的年发生率血脂试验结果：主要和次要的心血管事件的年发生率心血管事件年发生率（心血管事件年发生率（%）0.83P=0.322.21.470.72辛伐他汀组辛伐他汀组辛伐他汀联合非诺贝特组辛伐他汀联合非诺贝特组ACCORD血脂试验亚组分析：血脂试验亚组分析：为为辛伐他汀降低糖尿病辛伐他汀降低糖尿病患者心血管事件

40、提供了最新证据患者心血管事件提供了最新证据10.11ACCORD亚组亚组:TG34mg/dL,n=4,54810.11主要心血管事件发生率（主要心血管事件发生率（%）P=0.0637.523.5发生主要冠脉事件患者比例（发生主要冠脉事件患者比例（%）ACCORD亚组中，亚组中，TG34mg/dL的糖尿病患者人数（的糖尿病患者人数（n=4,548）占入组人群的占入组人群的83%，而而5年主要心血管发生率只有年主要心血管发生率只有10%，低于即往，低于即往5.4年年4S研究的研究的23.5%。The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010; 362:1563-15

41、74.4S研究：研究：冠心病合并糖尿病患者主要冠脉事件冠心病合并糖尿病患者主要冠脉事件ACCORD研究对辛伐他汀治疗的启示研究对辛伐他汀治疗的启示ACCORD研究提示我们：辛伐他汀可以满足糖尿病患者的调脂需求研究提示我们：辛伐他汀可以满足糖尿病患者的调脂需求一方面：对于一方面：对于HDL-C（34mg/dL）、）、TG水平水平（200mg/dL）不高的患者，单纯使用辛伐他汀即可帮助患者实现）不高的患者，单纯使用辛伐他汀即可帮助患者实现血脂控制目标。血脂控制目标。另一方面：高另一方面：高TG血症和低血症和低HDL-C血症（血症（ HDL-C34mg/dl且且TG200mg/dL ）的患者可能联用

42、贝特类治疗获益。）的患者可能联用贝特类治疗获益。2型糖尿病调脂治疗中的细节问题型糖尿病调脂治疗中的细节问题血脂控制目标血脂控制目标药物起始治疗药物起始治疗时机时机起始剂量及剂量起始剂量及剂量调整调整达标后做什么达标后做什么不达标的原因和不达标的原因和解决方案解决方案各大指南中确定的各大指南中确定的2型糖尿病患者型糖尿病患者LDL-C控制目标控制目标l一级预防：一级预防：对没有冠心病的人群进行的预防。目的是防止动脉粥样硬化的发生与发展对没有冠心病的人群进行的预防。目的是防止动脉粥样硬化的发生与发展。l二级预防：二级预防：对患有冠心病者，控制其发展和防治并发症对患有冠心病者，控制其发展和防治并发症

43、中国中国2型糖尿病型糖尿病防治指南防治指南中国成人血脂异中国成人血脂异常防治指南常防治指南ADA二级二级预防预防2.07mmol/L(80mg/dL)或较基线状态降低30%一40%2.07mmol/L(80 mg/dL)或较基线状态降低30%一40%1.8mol/L(70 mg/dL)对于最大耐受剂量药物治疗仍无法达到目标者，使LDL-C较基线状态降低30-40%一级一级预防预防根据年龄和其他危险因素2.5mmol/L2.59mol/L(100 mg/dL)1.0mmol/L (男)1.3mmol/L (女)1.04 mmol/L (40 mg/dl)应作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是

44、高危患者的治疗目标40 mg/dL (男)50 mg/dL (女) TG1.7 mmol/L(150 mg/dL1.7 mmol/L(150 mg/dL)5倍正常上限倍正常上限7（0.3）8（0.3）0.79伴肌酸激酶伴肌酸激酶10倍正常上限倍正常上限1（0.04%）2（0.07%）0.56非低血糖的其它严重不良事件非低血糖的其它严重不良事件54（2.0%）43（1.6%）0.27任何肌病任何肌病/肌炎肌炎/横纹肌溶解横纹肌溶解严重不良事件严重不良事件4（0.1%）4（0.1%）1.00任何肝炎严重不良事件任何肝炎严重不良事件3（0.1%）0（0.0%）0.18任何由血脂治疗导致的其它严任何由

45、血脂治疗导致的其它严重不良事件重不良事件27（1.0%）19（0.7%）0.24总结总结ACCOCR研究发现：辛伐他汀单用即可满足多数患者全面研究发现：辛伐他汀单用即可满足多数患者全面调脂需求，联用适用于明显高调脂需求，联用适用于明显高TG血症和低血症和低HDL-C血症患者；血症患者；ACCOCR研究及既往研究及既往20年的临床研究证明：辛伐他汀单用年的临床研究证明：辛伐他汀单用或与其它药物联用的安全可靠；或与其它药物联用的安全可靠；ACCOCR研究显示：辛伐他汀全面调脂治疗可以显著减少研究显示：辛伐他汀全面调脂治疗可以显著减少心血管事件的危险性；心血管事件的危险性；ACCORD研究带来的争议

46、和思考研究带来的争议和思考ACCORD研究的受试者是比较特殊的高危人群，其平均年龄研究的受试者是比较特殊的高危人群，其平均年龄为为62岁，平均病程岁，平均病程9年，至少已有一种明确的心血管疾病或具年，至少已有一种明确的心血管疾病或具备备2项心血管高危因素（如高血压、高血脂、吸烟、肥胖等），项心血管高危因素（如高血压、高血脂、吸烟、肥胖等），入组时入组时HbA1c水平相对较高。受试者的入组基线水平是否对主水平相对较高。受试者的入组基线水平是否对主要研究终点和次要研究终点的结果存在影响？要研究终点和次要研究终点的结果存在影响？对对ACCORD血脂试验不同基线特征的亚组分析显示，两药联血脂试验不同基线特征的亚组分析显示，两药联用可能使男性患者获益，但对女性患者不利。性别因素是否对用可能使男性患者获益，但对女性患者不利。性别因素是否对患者的血脂治疗的影响因素？患者的血脂治疗的影响因素？上述话题目前仍没有定论，亟待后续的临床研究上述话题目前仍没有定论，亟待后续的临床研究谢谢 谢谢