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1、首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院杨金奎杨金奎糖尿病与心血管风险糖尿病与心血管风险3世界著名的英国世界著名的英国ISISISIS调查公司调查公司20042004年的一项调查结果年的一项调查结果显示：北京显示：北京心内科心内科近近1/41/4就诊的病人存在糖尿病就诊的病人存在糖尿病内分泌科内分泌科只有只有1010的患者只单纯患糖尿病的患者只单纯患糖尿病4040的人合并高血压或者血脂紊乱的人合并高血压或者血脂紊乱5050的人既合并高血压又合并血脂紊乱的人既合并高血压又合并血脂紊乱4Panzram G. Diabetologia 1987; 30: 12331糖尿病患者死亡原因
2、糖尿病患者死亡原因非特异性非特异性其他其他结核病结核病意外事故意外事故/自杀自杀坏疽坏疽肾功能不全肾功能不全糖尿病昏迷糖尿病昏迷感染感染肿瘤肿瘤中风中风心肌梗塞心肌梗塞010203040占糖尿病患者死亡的百分比占糖尿病患者死亡的百分比3.411.40.92.12.72.93.16.7102234.75高血糖与心血管风险高血糖与心血管风险降血糖与心血管风险降血糖与心血管风险糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素6高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险降血糖与心血管危险降血糖与心血管危险糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素Haffneretal,NEJM,339(4):229-34,1
3、998.8糖尿病是心血管疾病的等危症糖尿病是心血管疾病的等危症Cardiovasculardeaths051015202530354045507-yearincidenceofcardiovascularevents(%)MyocardialinfarctionStroke-+Nodiabetestype2diabetespriormyocardialinfarction-+-+-+-+-+Haffner,NEJM1998,229-2349欧洲冠心病异常糖代谢的比例具有欧洲冠心病异常糖代谢的比例具有“2/3”现象现象2004年年ESC年会上公布的欧洲心脏调查研究纳入欧洲年会上公布的欧洲心脏调查
4、研究纳入欧洲25个国家、个国家、110家医疗中心、共家医疗中心、共4961例冠心病患者例冠心病患者,结果显示结果显示:1.“2/3”的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖(包括糖尿病前期或糖尿病包括糖尿病前期或糖尿病)2.如果仅测空腹血糖如果仅测空腹血糖,会漏诊会漏诊“2/3”的高血糖人群的高血糖人群冠心病与高血糖关系密切冠心病与高血糖关系密切10在在GAMI研究中研究中,AMI患者分别在出院时、出院患者分别在出院时、出院3个月个月和和12个月时接受个月时接受OGTT检测检测结果表明结果表明,高血糖人群的比例一直维持在高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律的规律(分别分别占总人数的占
5、总人数的67%、66%和和65%)这说明这说明AMI时诊断的高血糖时诊断的高血糖,有相当比例是代谢紊乱引起的持有相当比例是代谢紊乱引起的持续性高血糖续性高血糖,而不是应激状态引起的一过性高血糖而不是应激状态引起的一过性高血糖GAMI研究结果同样具有研究结果同样具有“2/3”现象现象FatalandNon-FatalMyocardialInfarction14%decreaseper1%decrementinHbA1cpCADextentMulti-vesseldiseaseDistaldiseasemoredifficulttorevascularizeSilentischemia/MIYou
6、ngerWomenWorseoutcomesdespiterevascularizationIncreasedre-stenosisafterPCIevenwithstentsACB:worseperiop&long-termoutcomes高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险1.1.不存在不存在心血管危险性增加的血糖阈值心血管危险性增加的血糖阈值血糖是心血管并发症的危险因素血糖象总胆固醇和血压一样，是一个连续的心血管危险因素，不存在一个心血管危险增加的血糖阈值2. 2. 高血糖增加心血管危险高血糖增加心血管危险Wisconsin：糖化血红蛋白每增加1%，导致增殖性视网膜病变增加70%，尿蛋白
7、增加20%，冠心病事件增加10%18%。-提示高血提示高血糖对微血管并糖对微血管并发症的发症的危险性危险性大于心血管疾大于心血管疾病。病。高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险UKPDS：对冠心病的作用，心血管危险因素依次为：高LDL-C、低HDL-C和糖化血红蛋白增加Markku：高空腹血糖可预测冠心病事件，高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测致命和非致命性脑卒中2. 2. 高血糖增加心血管危险高血糖增加心血管危险高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险3. 3. 控制血糖控制血糖 降低心血管危险的作用降低心血管危险的作用 DCCT（1993年）：胰胰岛岛素素强强化化治治疗疗1型型糖糖尿尿病病可可减减
8、少少微微血血管管并并发发症症，但但不不能能明明显降低心血管事件发生率显降低心血管事件发生率 高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险UKPDS：DM强化治疗对心血管疾病的疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的糖尿病合并高血压的患者，严格有效地控制血压比单纯单纯控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生3. 3. 控制血糖降低心血管危险的作用控制血糖降低心血管危险的作用 高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险3. 3. 控制血糖降低心血管危险的作用控制血糖降低心血管危险的作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危险因素，除了控制血糖外，控制其它心血管
9、病危险因素，如血压、血脂等如血压、血脂等，可有效地减少糖尿病心血管，可有效地减少糖尿病心血管危险性危险性20高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险降血糖与心血管危险降血糖与心血管危险糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素ACCORD研究研究ADVANCE研究研究VADT试验试验2008年三项重要临床试验结果荟萃年三项重要临床试验结果荟萃ACCORD研究设计研究设计血压试验部分血脂试验部分血糖试验部分血糖试验部分SBP120mmHgSBP140mmHg贝特+他汀安慰剂+他汀HbA1C6.0%117811931383137451287.0%HbA1C7.9%118411781370139151
10、232362237127532765 4733551810,251P=0.04ACCORD结果结果ACCORD试验降糖支提示试验降糖支提示已确诊冠心病或具有心血管高危因素的已确诊冠心病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗（过于激进的降糖治疗（HbA1C益处益处益处益处风险风险强化降糖2008EASD“早期干预、安全降糖早期干预、安全降糖”始于始于1977年，共纳入年，共纳入5102例例新诊断的新诊断的2型糖尿病患者型糖尿病患者分别接受磺脲类分别接受磺脲类/胰岛素强化降糖、二甲双胍强化降糖或胰岛素强化降糖、二甲双胍强化降糖或饮食控制饮食控制干预期于干预期于199
11、7年结束后年结束后,所有生存的患者被纳入为期所有生存的患者被纳入为期10年年的监测的监测观察糖化血红蛋白水平及血管事件观察糖化血红蛋白水平及血管事件英国前瞻性糖尿病研究（英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）UKPDS血糖控制水平血糖控制水平糖化血红蛋白水平相对较高1997和2007随访时，二甲双胍组相对危险终点1997:相对危险降低(%)1997:P2007:相对危险降低(%)2007:P任何糖尿病相关终点320.023210.013微血管疾病290.19160.31心肌梗死390.010330.005全因死亡360.011270.002英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）英国
12、前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）二甲双胍二甲双胍英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）二甲双胍二甲双胍英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)二甲双胍二甲双胍对临床实践的启示对临床实践的启示强化降糖的必要性：强化降糖的必要性：早期、强化降糖能够降低早期、强化降糖能够降低2型糖尿型糖尿病患者的所有血管事件和死亡风险，病患者的所有血管事件和死亡风险，这一作用甚至可延续至随机后这一作用甚至可延续至随机后10年。年。Dr Rury R Holman英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）应该肯定降糖对患者的获益应该肯定降糖对患者的获益早期综
13、合干预早期综合干预注意安全性注意安全性强化降糖40高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险降血糖与心血管危险降血糖与心血管危险糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素411.高胰岛素血症和胰岛素抵抗几乎所有的几乎所有的2型糖尿病均有胰岛素抵抗。型糖尿病均有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱，胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱，如如高血糖高血糖、高血压高血压、血脂异常血脂异常等等糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素2.2.高血压高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素2型糖尿病约40%患高血压糖尿病合并高血压加速了大动脉的粥样硬化伴高血压的糖尿病总死亡率是不伴高血压糖尿病人群的45倍糖
14、尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素43SBP135mmHg和和(或或)DBP85mmHg的患者的患者,首先调整生活方式；首先调整生活方式；在在3个月内个月内SBP140mmHg和和(或或)DBP90mmHg,或者初次或者初次SBP160mmHg和和(或或)DBP100mmHg,则使用降压药，应考虑个体化。则使用降压药，应考虑个体化。控制血压控制血压3. 3. 血脂异常血脂异常 2型糖尿病常伴高型糖尿病常伴高TG、高、高VLDL、高、高TC和低和低HDL血症血症而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实，而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实，作为作为冠心病和缺血性脑卒中的危险因
15、素已被逐渐重视。的危险因素已被逐渐重视。 糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素45控制血脂控制血脂LDL/HDL比值越高就越易患冠心病；3时，发病率很低初级目标初级目标:LDL100mg/dl,二级目标二级目标:HDL35mg/dl，TG200mg/dl4.4.高血糖高血糖: :冠心病的发生与OGTT2小时后小时后的血糖水平相关的血糖水平相关。大庆市：大庆市：OGTT2OGTT2小时血糖升高小时血糖升高5mmol/L5mmol/L以上者中，以上者中，冠心病的相对危险为冠心病的相对危险为1.971.97，与平均动脉压升高与平均动脉压升高20mmHg20mmHg所所构成的危险性相当。构成的
16、危险性相当。 糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素47目标：目标：目标：目标：糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0%7.0%。控制血糖控制血糖5.5.微量血蛋白尿微量血蛋白尿 微量血蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病的发生微量血蛋白尿者死亡率,比未发生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前已死于心脑血管病。糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素6. 6. 高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常 2 2型型糖糖尿尿病病凝凝血血系系统统活活性性增增加加，纤纤溶溶系系统统活活性性下下降降，这这这这有有有有利利于于
17、血血栓栓形形成成。亦亦参参与与粥粥样样斑斑块块破破裂裂后后心心肌肌梗梗塞塞的的发发病病，并并使使心心梗梗后后溶溶栓栓治治疗疗效效果果欠欠佳佳，PTCAPTCA术术后后易易于再狭窄。于再狭窄。其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压。其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压。 糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素501.如如 无无 禁禁 忌忌 症症 ， 开开 始始 口口 服服 阿阿 司司 匹匹 林林 8080225mg/d225mg/d2.对对于于心心梗梗后后不不能能口口服服阿阿司司匹匹林林的的患患者者，可可以以口服华法令至国际标化指数口服华法令至国际标化指数2.02.03.53.5 抗血小板药和抗凝药抗血小板药和抗凝药51谢谢谢谢
