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1、肺肺 结核结核 苏大附一院苏大附一院呼吸内科呼吸内科雷雷 伟伟肺结核肺结核流行病学流行病学结核分枝杆菌特性结核分枝杆菌特性结核病的传播结核病的传播结核病的发生发展结核病的发生发展病理学病理学临床表现临床表现肺结核诊断与鉴别诊断肺结核诊断与鉴别诊断治疗治疗肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病结核病的控制策略结核病的控制策略【流行病学流行病学】结核病是人类疾病中古老的传染病之一结核病是人类疾病中古老的传染病之一全球流行，严重影响人类健康，全球约有全球流行，严重影响人类健康，全球约有2020亿人受到亿人受到结核杆菌的感染。结核杆菌的感染。是我国重点防治疾病之一，我国为世界结核病高负担、是我国重点防治疾病
2、之一，我国为世界结核病高负担、高危险性国家，位于印度之后居第二位。高危险性国家，位于印度之后居第二位。当前我国结核病的疫情特点：当前我国结核病的疫情特点： 高感染率，高患病率，高耐药率，高死亡率，递降率高感染率，高患病率，高耐药率，高死亡率，递降率低，地区患病率差异大，实施低，地区患病率差异大，实施DOTS项目的地区患病项目的地区患病率低。率低。【结核分枝杆菌特性】【结核分枝杆菌特性】 人型人型主要病原菌主要病原菌(90%)(90%) 牛型牛型饮用未经消毒的牛乳，消化道饮用未经消毒的牛乳，消化道 非洲型非洲型 鼠型鼠型1.1.分型分型 生长生长慢慢 快快 A A 不断繁殖不断繁殖B B 细胞内
3、菌细胞内菌C C 偶尔繁殖偶尔繁殖D D 休眠菌休眠菌结核菌生长速度结核菌生长速度INH、RFP、SMPZARFP2. 2.病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用 3.3.分枝杆菌属、抗酸染色分枝杆菌属、抗酸染色 4. 4.对外界抵抗力强对外界抵抗力强 阴湿处生存阴湿处生存5 5个月以上个月以上 杀灭：杀灭：暴晒暴晒2 2小时小时 来苏来苏2 21212小时小时 70% 70%酒精酒精2 2分钟分钟 煮沸煮沸1 1分钟分钟 直接焚毁直接焚毁5.5.菌体结构复杂菌体结构复杂 主要是类
4、脂质、蛋白质和多糖类。主要是类脂质、蛋白质和多糖类。 类脂质与干酪样坏死有关，蛋白质与变态反应类脂质与干酪样坏死有关，蛋白质与变态反应有关，多糖类与免疫应答有关。有关，多糖类与免疫应答有关。 【结核病的传播【结核病的传播】一、传染源：一、传染源：主要是继发性肺结核的患者。主要是继发性肺结核的患者。二、传播途径二、传播途径 呼吸道：呼吸道：80% 80% 飞沫感染飞沫感染 消化道：消化道：其次其次 其它：其它： 皮肤、泌尿生殖系统皮肤、泌尿生殖系统 少见少见【结核病的传播】【结核病的传播】三、易感人群：三、易感人群：普遍易感，影响人群易感因素有普遍易感，影响人群易感因素有机体自然抵抗力和获得性特
5、异性抵抗力两大类。机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力两大类。四、影响传染性的因素：四、影响传染性的因素：机体接触结核杆菌的几机体接触结核杆菌的几率大小和机体个体免疫力状况。率大小和机体个体免疫力状况。五、化学治疗对传染性的影响：五、化学治疗对传染性的影响：接受治疗后呈对接受治疗后呈对数降低，数降低，2 2周减少至周减少至5 5，4 4周减少至周减少至0.250.25。【结核病的发生与发展】【结核病的发生与发展】1.1.原发感染原发感染原发综合征或原发性肺结核；原发综合征或原发性肺结核；2.2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应主要免疫保护机制是细胞免疫；主要免疫保护机制是细胞
6、免疫；KochKoch现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应；反应；3.3.继发性肺结核继发性肺结核原发性肺结核感染时期遗留下来潜在病灶中的结核杆菌原发性肺结核感染时期遗留下来潜在病灶中的结核杆菌重新活动而发生的结核病。重新活动而发生的结核病。 免疫反应免疫反应 细胞免疫细胞免疫 T T 淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏 吞噬细胞作用增强吞噬细胞作用增强 巨噬细胞巨噬细胞吞噬、杀灭结核菌吞噬、杀灭结核菌变成类变成类 上皮细胞和朗罕上皮细胞和朗罕（ LanghansLanghans）巨细胞巨细胞 结核结节结核结节病变局限化病变局限化 变态反应变态反应
7、（过敏反应）（过敏反应） 结核菌侵入人体后结核菌侵入人体后4 48 8周，对菌体周，对菌体 及代谢物的敏感反应及代谢物的敏感反应 属属型（迟发型）变态反应，与型（迟发型）变态反应，与T T细胞细胞 释放淋巴因子有关释放淋巴因子有关 免疫与变态反应表现免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在形式不同，常同时存在 免疫免疫对人体起保护作用对人体起保护作用 变态反应变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌不利则通常伴有组织破坏，对细菌不利 结核病发生、发展与转归结核病发生、发展与转归 与细菌数量、毒力、机体免疫力、变态反应与细菌数量、毒力、机体免疫力、变态反应高低有关高低有关【病理学】【病理学】基本病理变化
8、：基本病理变化：渗出渗出 充血、水肿、中性粒、单核细胞渗出充血、水肿、中性粒、单核细胞渗出 见于结核炎症早期或病灶恶化时见于结核炎症早期或病灶恶化时增生增生 结核结节、类上皮细胞、朗罕细胞组成，结核结节、类上皮细胞、朗罕细胞组成， 结节中不易找到结核菌结节中不易找到结核菌干酪样坏死干酪样坏死 变态反应强烈（抵抗力下降，菌量多），变态反应强烈（抵抗力下降，菌量多）， 组织凝固坏死似干酪组织凝固坏死似干酪增生增生 干酪坏死干酪坏死 （变质）（变质）渗出渗出 吸收消散吸收消散纤维化纤维化纤维包裹，钙化纤维包裹，钙化液化液化空洞空洞播散播散淋巴淋巴肺门肺门纵隔纵隔支气管支气管颈静脉颈静脉 血道血道：粟
9、粒粟粒TB肺、肺、 全身全身支气管播散支气管播散消化道消化道直接蔓延直接蔓延胸膜、胸膜、 其它肺叶其它肺叶三种病变同时存在，但以一种病变为主三种病变同时存在，但以一种病变为主三种病变同时存在，但以一种病变为主三种病变同时存在，但以一种病变为主基本病变基本病变好转好转免疫力升高免疫力升高恶化恶化变态反应升高变态反应升高【临床表现【临床表现】多种多样：多种多样：取决于免疫力，过敏状态，取决于免疫力，过敏状态， 病灶性质和范围病灶性质和范围一、症状一、症状 1 1、全身毒血症状、全身毒血症状 与植物神经紊乱有关 一般症状：一般症状：乏力、食欲减退、消瘦、盗汗乏力、食欲减退、消瘦、盗汗 发热：发热：体
10、温不定（轻症）体温不定（轻症） 长期低热：午后潮热长期低热：午后潮热 高热：急性播散，进展期，高敏状态高热：急性播散，进展期，高敏状态妇女月经失调或闭经妇女月经失调或闭经结核变态反应引起的肺外表现：结核变态反应引起的肺外表现： 皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风 湿症（湿症（PoncetPoncet病）病）2 2、呼吸道症状、呼吸道症状 早期：少许粘痰早期：少许粘痰 咳嗽咳嗽 支扩并感染：痰多且脓支扩并感染：痰多且脓 咯痰咯痰 内膜结核：咳嗽常带血内膜结核：咳嗽常带血 支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音 咯血：咯血：有有1/31/31
11、/21/2患者，多数为少量咯血患者，多数为少量咯血 少量：少量：痰中带血痰中带血 中量：中量：小血管破裂，大咯血先兆小血管破裂，大咯血先兆 大量：大量：空洞空洞A A瘤、支扩瘤、支扩A A瘤、大血管侵蚀瘤、大血管侵蚀 合并症：合并症： 大咯血窒息大咯血窒息（血块阻塞大气道）：（血块阻塞大气道）： 病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、发绀病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、发绀 出血性休克出血性休克 肺不张肺不张 肺感染肺感染咯血后发热，脓痰咯血后发热，脓痰 结核病灶播散结核病灶播散发热持续不退发热持续不退胸痛：胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重呼
12、吸困难：呼吸困难：并发气胸或大量胸腔积液并发气胸或大量胸腔积液二、体征二、体征 取决于病变范围、性质、部位取决于病变范围、性质、部位 1. 病变小，部位深病变小，部位深 无体征无体征 2. 病变大，渗出性病变大，渗出性 中小湿罗音，呼吸音中小湿罗音，呼吸音 减低减低（肩胛间区或锁骨上下）（肩胛间区或锁骨上下） 3.范围大，干酪样变范围大，干酪样变 实变体征实变体征 4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连广泛纤维化或胸膜增厚粘连胸廓下胸廓下 陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊，陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊， 呼吸音下降。呼吸音下降。 5.大空洞靠胸壁大空洞靠胸壁：叩浊鼓音，支气管呼吸音，叩浊鼓音，支气管
13、呼吸音， 响性罗音，空瓮音响性罗音，空瓮音【肺结核诊断】【肺结核诊断】一、诊断方法：一、诊断方法：1 1、病史和症状体征、病史和症状体征 a a症状体征情况；症状体征情况； b b诊断治疗经过；诊断治疗经过； c c肺结核接触病史；肺结核接触病史；2 2、影像学诊断、影像学诊断状胸部状胸部X X线检查是诊断肺结核的重要方法，多线检查是诊断肺结核的重要方法，多发生在上叶的尖后段和下叶的背段。发生在上叶的尖后段和下叶的背段。CTCT能够提供横断面图像，更具优越性。能够提供横断面图像，更具优越性。3 3、痰结核分枝杆菌检查、痰结核分枝杆菌检查 确诊主要方法，疗效考核，开放性的主要依据确诊主要方法，疗
14、效考核，开放性的主要依据痰标本的收集：痰标本的收集：送送3 3份，清晨痰、夜间痰、即时痰份，清晨痰、夜间痰、即时痰直接涂片：直接涂片：多次多次集菌法集菌法：阳性率升高阳性率升高培养培养：了解了解TBTB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定PCR+PCR+探针探针: :快速、灵敏、特异快速、灵敏、特异 假阳性或假阴性假阳性或假阴性标本：标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液4 4、结核菌素试验（、结核菌素试验（PPD testPPD test） PPD PPD 5 5 IU IU 前臂内侧皮内注射前臂内侧皮内注射48487272小时后观小时后观察结
15、果察结果 硬结直径：硬结直径： 5 5 mm (-) (-) 5 59 9 mm (+) (+) 10 1019 19 mm (+) (+) 20 20 mm 水泡坏死水泡坏死(+)(+)强阳性强阳性PPDPPD试验意义：试验意义：阳性：阳性：既往有结核感染既往有结核感染 强阳性，提示体内有活动性结核强阳性，提示体内有活动性结核 三岁以下强阳性应视新近感染的活动性三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TBTB阴性：阴性：无结核感染无结核感染 免疫反应前期，初染，免疫反应前期，初染，4 48 8周周 使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用糖皮质激素、免疫抑制剂 免疫系统缺陷（白血病免疫系统缺陷（白血病, ,
16、淋巴瘤淋巴瘤, ,艾滋病艾滋病) ) 重病、营养不良、年老体衰重病、营养不良、年老体衰免免疫疫力力下下降降假假阴阴性性5 5、其它检查、其它检查 血象、血象、RBCRBC 、WBCWBC 、 ESRESR PPD lgGPPD lgG 、IgMIgM测定测定 纤支镜纤支镜 淋巴结活检等淋巴结活检等二、肺结核的诊断程序二、肺结核的诊断程序：1 1、可疑肺结核的筛选：、可疑肺结核的筛选：痰找痰找TBTB菌和胸片菌和胸片2 2、是否为肺结核：、是否为肺结核：3 3、有无活动性：、有无活动性：4 4、是否排菌：、是否排菌：是确定是否为传染源的唯一方法是确定是否为传染源的唯一方法三、肺结核的分类和诊断要
17、点：三、肺结核的分类和诊断要点：反映结核病的发生、发展与转归。制订分类反映结核病的发生、发展与转归。制订分类的的目的目的在于在于指导指导诊断、治疗和预防诊断、治疗和预防结核病分类结核病分类1999年修订了中国结核病分类法年修订了中国结核病分类法 型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行血行播散型肺结核播散型肺结核 型型 继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核） 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 其它肺外结核其它肺外结核 VI 型型 菌阴肺结核菌阴肺结核记录：记录： （右
18、）上（右）上中中 浸润型肺结核浸润型肺结核 痰涂（）进展期痰涂（）进展期 （左）（）（左）（） 活动性及转归：活动性及转归： 进展期：进展期：新发现的活动性病变，病变较前多、恶新发现的活动性病变，病变较前多、恶 化，新出现空洞及空洞增大，痰菌阳转。化，新出现空洞及空洞增大，痰菌阳转。 好转期：好转期：病变吸收好转，空洞缩小或闭合，痰菌病变吸收好转，空洞缩小或闭合，痰菌 减少或阴转。减少或阴转。 稳定期：稳定期：病变无活动性，空洞闭合，痰菌阴性达病变无活动性，空洞闭合，痰菌阴性达 6 6月以上月以上治疗状况记录：治疗状况记录：初治：初治：尚未开始化疗患者、进行标准化疗未满疗程患尚未开始化疗患者、
19、进行标准化疗未满疗程患者、不规则化疗未满者、不规则化疗未满1月者；月者；复治：复治：初治失败者、规则用药疗程结束后痰菌又阳性初治失败者、规则用药疗程结束后痰菌又阳性者、不规律化疗超过者、不规律化疗超过1月者、慢性排菌患者。月者、慢性排菌患者。型型原原发发型型肺肺结结核核正正型型原原发发型型肺肺结结核核侧侧型型粟粟粒粒型型肺肺结结核核型型右右上上干干酪酪样样肺肺结结核核型型右右下下干干酪酪样样肺肺结结核核型型右右上上浸浸润润型型肺肺结结核核型型右右中中肺肺结结核核球球型型左左上上空空洞洞型型肺肺结结核核并并双双中中下下支支气气管管播播散散型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 【鉴别诊断】【鉴别诊断】一
20、、肺癌一、肺癌二、肺炎二、肺炎三、肺脓肿三、肺脓肿四、慢性阻塞性肺病四、慢性阻塞性肺病五、支气管扩张五、支气管扩张六、纵隔和肺门疾病六、纵隔和肺门疾病七、发热性消耗病七、发热性消耗病 伤寒伤寒 败血症败血症 白血病白血病 淋巴瘤淋巴瘤【治疗】【治疗】一、化学治疗的原则一、化学治疗的原则早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合二、化学治疗的主要作用二、化学治疗的主要作用1 1、杀菌作用；、杀菌作用；2 2、防止耐药菌产生；、防止耐药菌产生；3 3、灭菌；、灭菌；三、化学治疗的生物学机制三、化学治疗的生物学机制1 1、药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝、药物对不同代谢状态和不同
21、部位的结核分枝杆菌群的作用；杆菌群的作用；2 2、耐药性；、耐药性；3 3、间歇化学治疗；、间歇化学治疗；4 4、顿服。、顿服。四、常用抗结核药物四、常用抗结核药物 INH (H) RFP ( R ) PZA (Z) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制结核菌抑制结核菌DNADNA合成合成 全杀菌药全杀菌药 0.3 0.3qd(qd(早上早上) 胸腔内、气管内给药胸腔内、气管内给药 周围神经炎、肝损害周围神经炎、肝损害 RFP 抑制抑制RNARNA聚合酶，阻碍聚合酶，阻碍mRNAmRNA合成（合成（A A、B B、C C菌群）菌群） 全杀菌药全杀菌药 0.45-
22、0.6 0.45-0.6 qd(qd( 50kg 0.6)50kg 0.6) 广谱抗生素广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏肝损害、消化道症状、偶过敏 长效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.150.3 qd) 利福喷汀（ RFPT 0.6 2次/w）SM阻止蛋白质合成，半杀菌药阻止蛋白质合成，半杀菌药 1 10.750.75g g肌注肌注 qdqd听力障碍、眩晕、肾功能损害听力障碍、眩晕、肾功能损害PZA 半杀菌药半杀菌药 0.5 0.5tid tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、吞噬细胞内细菌、酸性环境、高尿酸血症、肝损害高尿酸血症、肝损害EMB 抑菌药抑菌药 0.75 0.75qd qd
23、 视神经炎视神经炎PAS 抑菌药抑菌药 8 81212g /d g /d 分三次服分三次服五、统一标准化学治疗方案五、统一标准化学治疗方案(1)(1)初治初治涂阳涂阳 强化强化 SMSM、INHINH、RFPRFP、PZA 1PZA 1次次/ /日日 2 2个月个月 巩固巩固 INHINH、RFP 1RFP 1次次/ /日日 后后4 4个月个月 方案：方案：2 2SHRZ/4HR SHRZ/4HR （短程）短程） 2 2SHRZ/4HSHRZ/4H3 3R R3 3 （短程）短程） 2 2HSP(E)/10HP HSP(E)/10HP （标准）标准） 1 1HS/11HHS/11H2 2S S
24、2 2 （标准）标准）(2) (2) 初治初治痰涂阴痰涂阴 ( (X X线、临床提示活动性与涂阳同）线、临床提示活动性与涂阳同）2 2SHRZ/2HSHRZ/2H2 2R R2 2 3H3H2 2R R2 2Z Z2 2/2H/2H2 2R R2 2 （每周用药2次）(3) (3) 复治复治 选用选用 敏感药敏感药 2 2SHRZ/4HRSHRZ/4HR或或6 6HRHR； 2S2S3 3H H3 3Z Z3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 二线药二线药: :卡那霉素，丙硫异烟胺卡那霉素，丙硫异烟胺 喹诺酮类药：氧氟沙星，环丙沙星喹诺酮类药：氧氟沙星，环丙沙星六、耐药
25、肺结核六、耐药肺结核耐多药肺结核（耐多药肺结核（MDR-TBMDR-TB）超级耐多药肺结核超级耐多药肺结核( (XDR-TBXDR-TB) )预防其发生的最佳策略是加强实施预防其发生的最佳策略是加强实施DOTSDOTS策略策略1.1.毒血症状毒血症状 有效抗痨治疗下有效抗痨治疗下 干酪样肺炎干酪样肺炎 若有高热等若有高热等 结核性脑膜炎结核性脑膜炎严重结核中毒症状严重结核中毒症状 急性粟粒结核急性粟粒结核 大量胸积液大量胸积液 减少炎症反应减少炎症反应 prednisonprednison 5-10 mg 5-10 mg tidtid 6-8 6-8周周促进渗液吸收促进渗液吸收 减少纤维组织和
26、减少纤维组织和糖尿病、消化性溃疡出血时禁用糖尿病、消化性溃疡出血时禁用 胸膜粘连的发生胸膜粘连的发生 【其他治疗】【其他治疗】2.2.咯血咯血痰中带血或小量咯血：痰中带血或小量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静、对症治疗为主（休息、止咳、镇静、口服安络血）口服安络血）中等或大量咯血：中等或大量咯血： 卧床、患侧卧床、患侧 垂体后叶素（垂体后叶素（pitutrinpitutrin）高血压、冠心病、孕妇慎用高血压、冠心病、孕妇慎用 5-10 5-10u+50%GS 40ml iv 10-15u+5%GS 500mlu+50%GS 40ml iv 10-15u+5%GS 500ml ivdrip
27、ivdrip 纤支镜下注入肾上腺素，凝血酶可止血纤支镜下注入肾上腺素，凝血酶可止血 支气管支气管A A造形：栓塞治疗造形：栓塞治疗大咯血抢救大咯血抢救 头低脚高头低脚高4545俯卧位俯卧位保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清除呼吸道内血块清除呼吸道内血块 气管插管或气管切开气管插管或气管切开止血药止血药垂体后叶素，垂体后叶素，PAMBA,EACAPAMBA,EACA，AdonaAdona( (AdrenosinAdrenosin) )输血输血介入方法：介入方法：纤支镜下气道内球囊压迫止血纤支镜下气道内球囊压迫止血紧急手术切除：紧急手术切除：肺叶、段切除术肺叶、段切除术3.3.肺结核的手术治疗肺结核
28、的手术治疗结核瘤与肺癌鉴别结核瘤与肺癌鉴别复治的单侧纤维厚壁空洞，内科治疗痰菌未转复治的单侧纤维厚壁空洞，内科治疗痰菌未转 阴者阴者反复咯血、大咯血窒息反复咯血、大咯血窒息毁损肺伴支扩毁损肺伴支扩禁忌症：禁忌症：1 1）支气管粘膜活动性结核病变，不在切除）支气管粘膜活动性结核病变，不在切除 范围内范围内 2) 2)全身情况差，明显心肺肝肾功能不全者全身情况差，明显心肺肝肾功能不全者【肺结核与相关疾病】【肺结核与相关疾病】1、HIV/AIDS：2、肝炎：肝炎：3、糖尿病：、糖尿病：4、硅沉着病：、硅沉着病：【结核病的控制策略】【结核病的控制策略】1 1、全程督导化学治疗；、全程督导化学治疗；2 2、病例报告和转诊；、病例报告和转诊；3 3、病例登记和归口管理；、病例登记和归口管理；4 4、卡介苗接种；、卡介苗接种；5 5、预防性化学治疗。、预防性化学治疗。谢谢 谢谢
