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1、胆道疾病及胆道手术常见并发症胆道疾病及胆道手术常见并发症The complications of biliary diseases and Operations 一、胆囊穿孔一、胆囊穿孔约约10%15%急性胆囊炎发生坏疽和穿孔、动脉硬急性胆囊炎发生坏疽和穿孔、动脉硬化、糖尿病的老人易发生。化、糖尿病的老人易发生。多在发病多在发病3天内，底部常见，颈部次之。天内，底部常见，颈部次之。穿孔后弥漫性胆汁性腹膜炎，死亡率穿孔后弥漫性胆汁性腹膜炎，死亡率20%36%；50%的穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成的穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积脓；约胆囊周围脓肿或胆囊积脓；约20
2、%为慢性穿孔，为慢性穿孔，与周围器官穿透形成瘘，如：胆囊十二指肠瘘，与周围器官穿透形成瘘，如：胆囊十二指肠瘘，胆囊结肠瘘，胆囊腹壁瘘等。胆囊结肠瘘，胆囊腹壁瘘等。急性穿孔需急诊手术，术中根据情况酌情处理。急性穿孔需急诊手术，术中根据情况酌情处理。慢性穿孔形成瘘者经造影等检查明确诊断后手术慢性穿孔形成瘘者经造影等检查明确诊断后手术治疗。治疗。(perforation of gallbladder)(perforation of gallbladder)胆道出血胆道出血是胆道疾病和胆道术后严重的并发症，是是胆道疾病和胆道术后严重的并发症，是上消化道出血的常见原因之一。上消化道出血的常见原因之一。出
3、血来自肝内和（或）肝外胆管，以肝内出血来自肝内和（或）肝外胆管，以肝内多见。多见。Hemobilia胆道感染：胆石压迫，手术、外伤、胆道胆道感染：胆石压迫，手术、外伤、胆道肿瘤、血管性疾病。以胆道感染多见。肿瘤、血管性疾病。以胆道感染多见。急性化脓性胆管炎时，汇管区胆小管破溃急性化脓性胆管炎时，汇管区胆小管破溃形成肝脓肿，向门静脉穿破，形成胆管门形成肝脓肿，向门静脉穿破，形成胆管门静脉瘘而发生胆道出血。静脉瘘而发生胆道出血。化脓性胆管炎时，胆管可形成急性溃疡，化脓性胆管炎时，胆管可形成急性溃疡，穿透胆管壁后，腐蚀伴行的肝动脉或门静穿透胆管壁后，腐蚀伴行的肝动脉或门静脉而引发出血；胆管和胆囊粘膜
4、糜烂引起脉而引发出血；胆管和胆囊粘膜糜烂引起出血。出血。原因原因胆道大出血的表现：胆道大出血的表现：1）剧烈的上腹绞痛；）剧烈的上腹绞痛；2）畏寒、发热、黄疸；）畏寒、发热、黄疸；3）呕血、便血；有胆道引流者经引流管）呕血、便血；有胆道引流者经引流管出血；出血；反复发作、周期性。反复发作、周期性。12周一次。周一次。1.非手术治疗非手术治疗1）输血、输液，补充血容量，防治休克。）输血、输液，补充血容量，防治休克。2）抗生素）抗生素3）使用止血剂：）使用止血剂：Vit-K，氨甲环酸等。，氨甲环酸等。4）对症治疗及支持疗法。）对症治疗及支持疗法。治疗治疗1）反复大量出血，间隔愈来愈短，量愈）反复大
5、量出血，间隔愈来愈短，量愈来愈大者；来愈大者；2）合并严重胆道感染；）合并严重胆道感染；3）胆肠吻合后发生胆道大出血者；）胆肠吻合后发生胆道大出血者；4）原发病需手术治疗者（如：胆道肿瘤、）原发病需手术治疗者（如：胆道肿瘤、血管性疾病、肝脓肿等）。血管性疾病、肝脓肿等）。2.手术治疗手术治疗胆囊切除术，胆总管探查，胆囊切除术，胆总管探查，T管引流、肝管引流、肝动脉结扎、肝叶（段）切除术等。动脉结扎、肝叶（段）切除术等。行选择性肝动脉造影，介入治疗。行选择性肝动脉造影，介入治疗。手术方式手术方式胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄病因：病因：急性化脓性胆管炎反复发作，粘膜糜烂形急性化脓性胆管炎反复发作，粘膜
6、糜烂形成溃疡，结缔组织增生，疤痕形成致胆管成溃疡，结缔组织增生，疤痕形成致胆管狭窄。狭窄。胆管各处都可发生，左、右肝管，肝总管胆管各处都可发生，左、右肝管，肝总管及肝段开口处狭窄常见。及肝段开口处狭窄常见。狭窄多呈圆形，长段形，可多处存在。狭窄多呈圆形，长段形，可多处存在。Inflamatory stenosis of bilrary tract 国内统计肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者平国内统计肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者平均为均为24.28%。狭窄近段扩张，胆色素结石堆积、肝实质不狭窄近段扩张，胆色素结石堆积、肝实质不同程度毁损致纤维化，严重者肝叶萎缩。同程度毁损致纤维化，严重者肝叶萎缩。易发
7、生化脓性胆管炎，感染又加重狭窄致使易发生化脓性胆管炎，感染又加重狭窄致使结石形成，恶性循环。结石形成，恶性循环。晚期：胆汁性肝硬化和门静脉高压症。晚期：胆汁性肝硬化和门静脉高压症。临床表现、诊断、治疗同胆管结石。临床表现、诊断、治疗同胆管结石。胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿细菌性肝脓肿中大多为胆源性。细菌性肝脓肿中大多为胆源性。Liver abscess arising from biliary infection胆管损伤胆管损伤多为医源性（手术中）损伤。多为医源性（手术中）损伤。医源性胆管损伤为横断伤或部分损伤（胆医源性胆管损伤为横断伤或部分损伤（胆管狭窄）。管狭窄）。90%以上发生于胆囊切除术。
8、以上发生于胆囊切除术。损伤部位：胆囊管、肝总管和胆总管汇合损伤部位：胆囊管、肝总管和胆总管汇合部多见。部多见。Injuary to biliary tract胆管解剖变异，胆管解剖变异，Calot三角处炎症、粘连、三角处炎症、粘连、瘢痕。瘢痕。术者粗暴操作，自信、经验不足。术者粗暴操作，自信、经验不足。误将胆总管当胆囊管结扎、横断。误将胆总管当胆囊管结扎、横断。胆囊动脉出血时盲目钳夹。胆囊动脉出血时盲目钳夹。结扎胆囊管过度牵拉胆总管，部分管壁被结扎胆囊管过度牵拉胆总管，部分管壁被结扎。结扎。撕裂胆管壁，等。撕裂胆管壁，等。原因原因术后早期：梗阻性黄疸，胆汁漏、局限性术后早期：梗阻性黄疸，胆汁漏
9、、局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎。或弥漫性胆汁性腹膜炎。损伤性狭窄者，术后早期可无明显症状、损伤性狭窄者，术后早期可无明显症状、数周或数月出现反复胆道感染，伴或不伴数周或数月出现反复胆道感染，伴或不伴黄疸。黄疸。表现表现B超，超，PTC、ERCP、MRCP、99mTc扫描等。扫描等。诊断诊断根据损伤的时间，程度，胆管及周围组织炎根据损伤的时间，程度，胆管及周围组织炎症情况、肝功能及全身情况、采用不同的手症情况、肝功能及全身情况、采用不同的手术方法和术式。术方法和术式。治疗治疗胆总管损伤的预防胆总管损伤的预防加强责任心，必须认真对待每一例手术；加强责任心，必须认真对待每一例手术；结扎胆囊管时，应在完
10、全无张力情况下；结扎胆囊管时，应在完全无张力情况下；术野良好的显露，辨认清术野良好的显露，辨认清Calot三角的解剖关系；三角的解剖关系；遇有胆囊动脉出血时，左手捏住肝十二指肠韧带，遇有胆囊动脉出血时，左手捏住肝十二指肠韧带，压迫肝动脉止血，吸净血，解除指压直视下看清出压迫肝动脉止血，吸净血，解除指压直视下看清出血点后再钳夹止血，切忌血点后再钳夹止血，切忌 在在“血池血池”中盲目钳夹；中盲目钳夹；顺行切除困难时可改逆向切除，或顺行切除困难时可改逆向切除，或“部分胆囊切部分胆囊切除除”；腹腔镜切除困难者及时中转开腹手术。腹腔镜切除困难者及时中转开腹手术。反对反对“小切口小切口”胆囊切除术。胆囊切除术。Thanks
