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1、神经内科护理查房神经内科护理查房1神经内科护理查房病历摘要病历摘要n n患者患者3 3床床 XXX XXX 男性男性 75 75岁岁n n患者被发现右侧肢体无力患者被发现右侧肢体无力3 3小时于小时于2011-4-4 18:572011-4-4 18:57在家属陪同下以脑梗死平车入院在家属陪同下以脑梗死平车入院. .n nT:36.5T:36.5 P:82 P:82次次/ /分分 R:20 R:20次次/ /分分 Bp:156/86mmHg Bp:156/86mmHgn n患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3=3：3mm3mm，不能言语，呼之能睁
2、眼，左侧肢体能自，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力主活动，右侧肢体肌力0 0级，右侧肢体肌张力低，级，右侧肢体肌张力低，无头痛、头晕，无视物旋转。无头痛、头晕，无视物旋转。2神经内科护理查房病历摘要n n查头查头CTCT时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，饮水呛时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，饮水呛咳，尿潴留。咳，尿潴留。n n既往有高血压病史既往有高血压病史4 4年。冠心病年。冠心病- -房颤病史。房颤病史。n n入院后遵医嘱予以一级护理，鼻饲饮食，吸氧，入院后遵医嘱予以一级护理，鼻饲饮食，吸氧，心电、血压、血氧监测，留置导尿，心电、血压、血氧监测，留置导尿，PICCPICC深
3、静脉深静脉置管，抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰，脱水置管，抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰，脱水降颅压、减轻脑水肿，改善脑循环、脑保护等药降颅压、减轻脑水肿，改善脑循环、脑保护等药物治疗，继续完善相关检查、化验。物治疗，继续完善相关检查、化验。3神经内科护理查房病历摘要n n患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，鼻饲饮食，留置导尿，便秘。n n患者已退休，有医保，育三男一女，爱人及子女均健在，支持系统完善，情绪尚稳定，生活不能自理，不能主动配合治疗。4神经内科护理查房阳性体征n n左侧肢体能自主活动n
4、n右侧肢体肌力0级n n右侧肢体肌张力低5神经内科护理查房专科化验n n血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血脂均正常。n n尿常规潜血2+，尿糖1+，尿蛋白1+。6神经内科护理查房专科检查n n心电图：心律失常-房颤，不完全右束支传导阻滞。7神经内科护理查房治疗原则n n抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。n n患者高龄、发病时间不明确，有房颤病史，不符合溶栓指征。8神经内科护理查房专项检查头核磁：左侧额叶、颞叶及基底节区大面积脑梗死9神经内科护理查房相关用药n n口服用药：抗血小板聚集（波立维)、降血脂（普伐
5、他汀）、降压（波依定、开搏通、厄贝沙坦）。n n输液用药：改善脑循环（疏血通）、脑保护（依达拉奉）、脱水降颅压减轻脑水肿（布瑞得、甘露醇）、祛痰（沐舒坦）、抗炎（邦达）、控制血压（爱倍）、抗凝（低分子肝素钙）。10神经内科护理查房相关治疗n n患者入院第患者入院第1 1天因尿潴留，予留置导尿。天因尿潴留，予留置导尿。n n患者入院第患者入院第2 2天胸片示肺感染。予邦达抗炎、沐舒天胸片示肺感染。予邦达抗炎、沐舒坦化痰。坦化痰。n n入院第入院第3 3天出现呃逆，予胃复安肌注，饮水呛咳，天出现呃逆，予胃复安肌注，饮水呛咳，予下胃管鼻饲饮食，静脉输液血管条件欠佳，予予下胃管鼻饲饮食，静脉输液血管条
6、件欠佳，予PICCPICC深静脉置管。深静脉置管。n n入院第入院第4 4天头核磁示大面积脑梗塞，予甘露醇脱水天头核磁示大面积脑梗塞，予甘露醇脱水降颅压治疗，血压偏高，予爱倍持续泵入，患者降颅压治疗，血压偏高，予爱倍持续泵入，患者心功能欠佳，控制输液量，予记出入量。心功能欠佳，控制输液量，予记出入量。11神经内科护理查房相关治疗n n入院第6天便秘排便困难，予开塞露40ml纳肛后可自主排便一次。n n入院第10天患者可进少量流质饮食，遵医嘱停鼻饲饮食，予半流。n n入院第15天患者神志清，混合性失语，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，双侧巴氏征（+），继续予改善脑循环对症治疗
7、。12神经内科护理查房相关护理问题、措施、评价n n躯体移动障碍：与脑梗死有关。n n护理措施：n n1.护士及时协助患者生活所需n n2.肢体摆放功能位,加强防护措施（如床挡）n n3.病情平稳时协助其进行功能锻炼，循序渐进。n n评价：通过以上措施患者家属了解目前状况。13神经内科护理查房相关护理问题、措施、评价n n便秘：与长期卧床有关n n护理措施：n n1.多食粗纤维食物，促进肠蠕动，促进排便.n n2.每日用手在脐周顺时针按摩，每日1-2次，每次15-30分钟。n n3.必要时予药物治疗。n n评价:入院第6天给予开塞露自主排便一次。14神经内科护理查房相关护理问题、措施、评价n
8、n语言沟通障碍：与脑梗死部位有关。n n护理措施：n n1.向其解释不能说话原因，使其树立自信。n n2.运用肢体语言表达，交流要有耐心。n n3.指导其加强言语功能锻炼。n n评价:患者混合性失语较前好转，可自主表达部分生活需要。15神经内科护理查房相关护理问题、措施、评价n n有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关。n n护理措施：n n1.保持床单位整洁、无潮湿、异物。n n2.协助病人1-2小时翻身，使用电气褥、翻身靠背枕。n n3. 每日完成必要的生活护理。n n评价：患者住院期间未发生褥疮。16神经内科护理查房相关护理问题、措施、评价n n有尿路感染危险：与长期留置导尿管有关。n n
9、护理措施：n n1.保持尿道口清洁，及时消毒。n n2.正确留取尿标本，疑似阻塞时更换尿管。n n3.保持引流通畅，勿弯曲、打折，悬垂集 尿袋，不可高于膀胱水平。n n评价：住院期间，患者未发生尿路感染。17神经内科护理查房相关护理问题、措施、评价n n有导管滑脱或断裂的危险有导管滑脱或断裂的危险: :与长期留置导管有关与长期留置导管有关n n护理措施护理措施: :n n1. 1.贴膜潮湿、污染、破损、脱落时立即更换，每贴膜潮湿、污染、破损、脱落时立即更换，每周换药一次。周换药一次。n n2. 2.换药时评估穿刺点有无红肿、渗血，严格无菌换药时评估穿刺点有无红肿、渗血，严格无菌操作，接头每周换
10、一次。操作，接头每周换一次。n n3. 3.患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把其浸入水中。把其浸入水中。n n评价：住院期间，患者未发生导管滑脱或断裂现评价：住院期间，患者未发生导管滑脱或断裂现象。象。18神经内科护理查房目前病情n n入院第15天，患者神志清，混合性失语较前好转，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，右肢肌张力低，双侧巴氏征（+），生活不能自理，予以二级护理，半流质饮食，留置导尿，PICC深静脉置管以及改善脑循环对症治疗。19神经内科护理查房出院指导n n1.坚持测量血压，遵医嘱服药，不可自行加减药物。n n2.忌烟酒，以清淡饮食为主。n n3.适宜功能锻炼，促进肢体恢复。n n4.保持情绪稳定，不可过度紧张、疲劳，注意保暖。n n5.不宜用力排便。n n6.定期门诊复诊。20神经内科护理查房
