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1、病例讨论病例讨论 大量输血后的并发症大量输血后的并发症 重庆医科大学附属儿童医院麻醉科重庆医科大学附属儿童医院麻醉科徐红珍徐红珍1患儿，男，患儿，男，11岁岁6月，体重月，体重30kg因因“高处高处(8楼楼)坠坠落落1+小时小时 ”入入院院受伤后出现谵妄、受伤后出现谵妄、烦躁不安，无抽烦躁不安，无抽搐、呕吐搐、呕吐一般资料一般资料一般资料一般资料体格检查体格检查辅助检查辅助检查T36.5,P154次次/分，分，R40次次/分，分，BP75/45mmHg；脉搏细速，毛细血；脉搏细速，毛细血管充盈时间大于管充盈时间大于3秒；全身多处皮肤开秒；全身多处皮肤开放性损伤，四肢有骨折放性损伤，四肢有骨折钾
2、钾3mmol/L，血糖，血糖360mg/dl；CT：环枢椎旋转：环枢椎旋转性移位；四肢摄片：多发性骨性移位；四肢摄片：多发性骨折折主诉主诉主诉主诉现病史现病史现病史现病史2入院诊断入院诊断123高处坠落伤：高处坠落伤：右额开放性损伤右额开放性损伤脑挫裂伤脑挫裂伤？肺挫裂伤？气胸？肺挫裂伤？气胸？右下颌损伤、牙缺失右下颌损伤、牙缺失全身多发性骨折（双尺桡骨，双股骨干骨折）全身多发性骨折（双尺桡骨，双股骨干骨折）四肢血管神经损伤？四肢血管神经损伤？环枢椎旋转性移位环枢椎旋转性移位失血性休克（失代偿）失血性休克（失代偿）低钾血症低钾血症4应激性高血糖应激性高血糖3拟急诊行手术治疗拟急诊行手术治疗麻醉
3、评估：麻醉评估：ASA ASA 级级4 麻麻醉醉方方案案积极扩容治疗，监测心肺功能，积极扩容治疗，监测心肺功能，必要时用活血管药物维持循环必要时用活血管药物维持循环功能稳定功能稳定选择对心血管功能抑制小的选择对心血管功能抑制小的药物；慎用或不用丙泊酚药物；慎用或不用丙泊酚气管插管、静脉复合全麻气管插管、静脉复合全麻5术前治疗术前治疗红细胞悬液红细胞悬液800ml血浆血浆200mlNS100ml万汶万汶280ml20%甘露醇甘露醇150ml患儿面色稍好转，患儿面色稍好转，BP升到升到91/60mmHg，P110次次/分分616:30入手术室入手术室P135次次/分，分， ABP65/35mmHg
4、，SPO295%咪唑安定咪唑安定2mg、舒芬太尼、舒芬太尼15ug、顺、顺氏阿曲库胺氏阿曲库胺3mg、长托宁、长托宁0.3mg静静脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。右股静脉，左股动脉穿刺。右股静脉，左股动脉穿刺。舒芬太尼、顺氏阿舒芬太尼、顺氏阿曲库胺静脉泵注维持曲库胺静脉泵注维持诱导前诱导前诱导诱导麻醉维持麻醉维持诱导后诱导后P125次次/分，分， ABP55/30mmHg，SPO295%为什么？为什么？7原因原因n搬动搬动n继续失血继续失血n麻醉后血管张力下降麻醉后血管张力下降8处理处理16:30-18:30输入总量输入总量3800ml处理处理红细胞悬液红细胞悬
5、液600ml、血浆、血浆200ml、NS100ml、万汶、万汶1500ml、勃、勃脉力脉力1500ml间羟胺间羟胺1mg、山莨菪碱、山莨菪碱20mg、多巴胺多巴胺5g/kg.min、去甲肾、去甲肾0.04g/kg.min立止血立止血1千单位千单位速尿速尿10mg9结果结果 结果结果结果结果P100-110次次/分（诱导后分（诱导后125次次/分）分） ABP70-85/40-50mmHg（诱导后（诱导后55/30mmHg）SPO299%（诱导后（诱导后95%）尿量尿量100ml，无茶色尿，无茶色尿但创面弥漫性渗血但创面弥漫性渗血为什么？为什么？10创面弥漫性创面弥漫性渗血原因渗血原因创面弥漫性
6、创面弥漫性渗血原因渗血原因严重创伤大量失血大量输血后严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血凝血功能低下导致出血严重创伤大量输血后弥漫性血管严重创伤大量输血后弥漫性血管内凝血（内凝血（DIC）致凝血因子过度消）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血耗和纤溶亢进引起出血急性溶血反应急性溶血反应115342大量输血致各大量输血致各种凝血成分种凝血成分（凝血因子、（凝血因子、纤维蛋白原、纤维蛋白原、血小板等）稀血小板等）稀释性减少释性减少1凝血功能低下出凝血功能低下出现出血倾向原因现出血倾向原因大量失血大大量失血大量输血后低量输血后低体温（体温体温（体温34） 将影响血小将影响血小板功能和延板功
7、能和延长凝血酶激长凝血酶激活活大量失血后大量失血后严重贫血严重贫血（Hct 明显明显下降下降20%）也）也影响血小板影响血小板粘附和聚集粘附和聚集大量失血致大量失血致各种凝血成各种凝血成分（凝血因分（凝血因子、纤维蛋子、纤维蛋白原、血小白原、血小板等）的丢板等）的丢失失大量失血大量失血大量输血大量输血后严重酸后严重酸中毒中毒（pH14min)低低纤维蛋白原水纤维蛋白原水平（平（a14min)低低纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平（a14min)低纤维蛋白原水低纤维蛋白原水平（平（a45）低低血小板功能血小板功能(46mmMA54mm)综合凝血功能还综合凝血功能还是较差，但较前是较差，但较前又有明显改
8、善又有明显改善22:00血栓弹力图血栓弹力图处理处理 22:50 凝血酶原复合凝血酶原复合物物200单位单位 冷沉淀冷沉淀2单位单位23:00 血浆血浆200ml27TEGTEG指导治疗的结果指导治疗的结果n创面渗血明显减少创面渗血明显减少28n本例病例本例病例16:3016:30入手术室入手术室4321n21:3021:30时体温时体温33.333.3，进一步加强保温治疗，进一步加强保温治疗n22:3022:30手术结束时继续保温治疗手术结束时继续保温治疗n24:0024:00体温升到体温升到3535，P105P105次次/ /分，分， ABP90/52mmHgABP90/52mmHg，SP
9、O296%SPO296%，尿量，尿量2700ml2700ml，创面无明，创面无明显渗血，送入显渗血，送入ICUICU监监护治疗护治疗3 3天，转入骨天，转入骨科治疗科治疗6 6天出院天出院29总结总结30总结总结31n本例病例本例病例2424小时内输入血液总量小时内输入血液总量3600ml3600ml远大于远大于其全身血量（其全身血量（2100ml)2100ml)n该病例属于该病例属于大量失血大量输血病例大量失血大量输血病例32n低钙血症低钙血症n低体温低体温n酸碱失衡酸碱失衡n血钾改变血钾改变n凝血功能低下导致创面弥漫渗血凝血功能低下导致创面弥漫渗血本例病例出现了哪些本例病例出现了哪些大量输
10、血合并症？大量输血合并症？33常见的大量输血常见的大量输血合并症及其处理合并症及其处理2645枸橼酸中毒、枸橼酸中毒、低钙血症低钙血症酸碱失衡、酸碱失衡、血钾改变血钾改变循环超负荷循环超负荷低体温低体温出血倾向出血倾向13其他：过敏反应、其他：过敏反应、输血相关性急性肺输血相关性急性肺损伤和传播感染性损伤和传播感染性疾病等疾病等34常见的大量输血常见的大量输血合并症及其处理合并症及其处理1 1、枸橼酸中毒、低钙血症、枸橼酸中毒、低钙血症血压降低、心律紊乱、血压降低、心律紊乱、Q-TQ-T延长、肌肉震延长、肌肉震颤颤n 处理：处理：放慢输血速度、适当补钙、输注前放慢输血速度、适当补钙、输注前洗涤
11、洗涤RBCRBC血液血液35常见的大量输血常见的大量输血合并症及其处理合并症及其处理2 2、低体温、低体温心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血功能受影响等心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血功能受影响等（凝（凝血级联反应的抑制、血小板功能异常、血管内皮及纤血级联反应的抑制、血小板功能异常、血管内皮及纤溶异常）溶异常）n 处理：处理：重在预防重在预防n体温监测体温监测n环境保温；体表保暖环境保温；体表保暖n输入的液体输入的液体( (包括血液制品）加温后输注包括血液制品）加温后输注n创面冲洗液加温后使用创面冲洗液加温后使用36常见的大量输血常见的大量输血合并症及其处理合并症及其处理3 3、酸碱失衡、酸碱失衡、血钾
12、改变血钾改变n库血乳酸导致酸中毒，血库血乳酸导致酸中毒，血K K+ +上升上升n枸橼酸代谢，有可能造成代谢性碱中毒致，血枸橼酸代谢，有可能造成代谢性碱中毒致，血K K+ + 下降下降n红细胞红细胞NaNa+ +K K+ +交换，血交换，血K K+ +下降下降n库血中有库血中有RBCRBC破坏，输入后，血破坏，输入后，血K K+ +上升上升 处理处理 监测、纠正监测、纠正37常见的大量输血常见的大量输血合并症及其处理合并症及其处理4 4、循环超负荷、循环超负荷 n大多由于输入血量过快，大多由于输入血量过快， 短时间内输入过多短时间内输入过多血量，血量， 使循环血量急剧增加，使循环血量急剧增加，
13、心脏负荷过重心脏负荷过重所致循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿所致循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿n 处理处理 监测、纠正监测、纠正385 5、输血相关急性肺损伤、输血相关急性肺损伤n是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难等血后出现低氧血症、发热、呼吸困难等n 处理处理n预防：预防：n输注不含抗白细胞抗体的血液输注不含抗白细胞抗体的血液n输注滤除白细胞的血液输注滤除白细胞的血液n对症治疗对症治疗常见的大量输血常见的大量输血合并症
14、及其处理合并症及其处理39常见的大量输血常见的大量输血合并症及其处理合并症及其处理6 6、出血倾向、出血倾向n急性溶血反应急性溶血反应：n麻醉中的手术患者急性溶血反应唯一的早期征象麻醉中的手术患者急性溶血反应唯一的早期征象是伤口渗血和低血压是伤口渗血和低血压n严重创伤大输血后弥漫性血管内凝血（严重创伤大输血后弥漫性血管内凝血（DICDIC）致凝）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血n严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血血40n临床上力求循证临床上力求循证n监测体温监测体温n检测：检测：HCTHCT、血气、电解
15、质、凝血功能检查、血气、电解质、凝血功能检查（PTPT、APTTAPTT、FIBFIB、BTBT或或TEGTEG）等）等n处理处理n针对检测结果进行相应治疗针对检测结果进行相应治疗n通过通过TEGTEG指导治疗指导治疗41 TEGTEG指导血制品的指导血制品的应用应用42n本例大量失血大量输血病例凝血功能紊乱，创本例大量失血大量输血病例凝血功能紊乱，创面弥漫性渗血，经过面弥漫性渗血，经过TEGTEG动态检测、指导治疗，动态检测、指导治疗，有针对性地进行凝血成分的输注，节约血制品，有针对性地进行凝血成分的输注，节约血制品，减少了临床工作中的盲目性，顺利救治减少了临床工作中的盲目性，顺利救治n本病
16、例系大量失血大量输血成功救本病例系大量失血大量输血成功救治病例治病例43444546n上述记录显示：上述记录显示：n患者生命体征基本稳定患者生命体征基本稳定n其内环境状况是否也同样稳定呢？其内环境状况是否也同样稳定呢？474849505152535455n机体内环境并不平稳机体内环境并不平稳n低钾血症低钾血症n低钙血症低钙血症n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n严重的低凝严重的低凝56总结n体会：体会：n常规体温监测，强调保温治疗的重要性常规体温监测，强调保温治疗的重要性n尽早应用尽早应用TEGTEG检测凝血功能，指导临床治检测凝血功能，指导临床治疗疗n麻醉管理目标：不仅镇痛要完善、生命麻醉管理目标：不仅镇痛要完善、生命体征要平稳，更重要的是内环境也要稳体征要平稳，更重要的是内环境也要稳定定5758
