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1、 消化性溃疡消化性溃疡 定义定义溃疡溃疡:粘膜缺损穿透整个粘膜层.糜烂糜烂溃疡溃疡 前者不穿透粘膜肌层，愈后不留任何痕迹；后者穿透粘膜肌层，愈后遗留瘢痕 消化性溃疡消化性溃疡: 酸性胃液(胃酸/胃蛋白酶)对粘膜的消化作用所形成的溃疡.这里主要指胃,十二指肠溃疡.病因和发病机理病因和发病机理“无酸无溃疡”PU的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致.而胃蛋白酶的活性受到胃酸制约,胃酸的存在是溃疡发生的决定因素.其他侵袭因素有胆盐,乙醇,药物,微生物等.胃十二指肠粘膜抵抗损伤能力的削弱胃十二指肠粘膜屏障包括粘液/碳酸氢盐屏障,粘膜屏障,粘膜血流,细胞更新,前列腺素,表皮生长因子等.幽门螺杆菌感染
2、和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠粘膜屏障,导致PU形成的最常见病因.其他遗传因素,精神因素(应激,焦虑等),胃十二指肠运动异常(DU时胃排空加快,GU时胃排空延缓和十二指肠-胃反流),吸烟等. 结论:PU的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害的侵袭因素增强,或抵抗损伤能力的减弱,或两者兼有之.GU时主要是防御-修复因素减弱,DU时主要是侵袭因素增强. 胃酸分泌胃酸分泌壁细胞膜上有3种受体:组组胺受体胺受体,胆碱能受体胆碱能受体,胃泌胃泌素受体素受体,分别接受组胺.乙酰胆碱和胃泌素的激活.壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后,细胞内第二信使(cAMP和钙）便激活，从而影响壁细胞顶端的分泌性膜结构，最后导
3、致壁细胞内+ K+ ATP酶（质子泵）激活，使+增加。壁细胞H+奥美拉唑奥美拉唑GH2MPPK+丙谷胺丙谷胺 雷尼替丁雷尼替丁 哌仑西平哌仑西平临床表现疼痛疼痛: 溃疡痛是一种内脏痛,具有上腹痛而部位不很确定的特点.为钝痛,灼痛,胀痛或饥饿样不适感.持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔. 典型典型PU特点如下特点如下: 1) 慢性过程,病史可达数年至数十年; 2)周期性发作,发作与自发缓解相交替;发作常有季节性,多在秋冬或冬春之交发病; 3)节律性,溃疡疼痛与饮食之间具有明显的相关性与节性DU疼痛在两餐之间发生,持续不减至下餐进食,常有午夜痛醒(夜间痛);GU疼痛在餐后1/21小时发生,至下次餐前自行
4、消失. 但在老年人PU,幽门管溃疡,复合性溃疡,巨大溃疡,穿透性溃疡等,常缺乏上述典型溃疡表现.其他:反酸,泛口水,烧心,嗳气,上腹胀等.体征:溃疡活动是上腹有轻度局限性压痛.诊断诊断病史病史:是诊断的重要依据诊断的重要依据,尤其对十二指肠溃疡 : “疼痛-进食-缓解”及 “夜间痛”重要诊断线索.胃镜检查及胃粘膜活组织检查胃镜检查及胃粘膜活组织检查:是确诊确诊消化性溃疡的首选方法首选方法.内镜下溃疡可分为:活动期(A期A1,A2) 、愈合期(H期-H1,H2) 、和瘢痕期(S期-S1,S2). S2期又称白色瘢痕期溃疡治疗理想的愈合指标.X线钡餐检查线钡餐检查:适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接
5、受胃镜检查者.(在PU的诊断,良,恶性溃疡的鉴别诊断的准确性方面,胃镜检查优于X线钡餐检查). 直接征象龛影; 间接征象局部压痛,十二指肠球部激惹,球部畸形,胃大弯侧痉挛性切迹. 胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析和血清胃泌素测定:疑有Zollinger-Ellison综合征时作鉴别诊断用Hp感染的检测感染的检测:尿素酶试验,尿素呼吸试验(13C或14C标记的尿素),血清抗Hp抗体检查，聚合酶链反应（PCR)测定Hp-DNA,细菌培养（金标准）并发症并发症出血出血穿孔穿孔: 急性穿孔急性腹膜炎（前壁多见）;慢性穿孔穿透性溃疡;亚急性穿孔局限性腹膜炎（后壁多见）.幽门梗阻幽门梗阻: 幽门炎症水肿和
6、幽门痉挛急性,暂时性梗阻; 幽门瘢痕收缩慢性,持久性梗阻.癌变癌变: GU可发生癌变；（要定期复查）DU否。治疗治疗(1)目的目的缓解症状缓解症状近期目标。愈合溃疡愈合溃疡阶段性目标（时间：DU 6周；GU 8周），强调治疗后胃镜复查.预防并发症预防并发症 中长期目标(维持治疗3种方案)预防复发预防复发 （3种维持治疗方案：正规维持治疗，间断全剂量治疗；按需短程种维持治疗方案：正规维持治疗，间断全剂量治疗；按需短程治疗）治疗）治疗治疗(2)内科治疗内科治疗药物治疗;避免应用NSAID,戒烟,酒;减少精神应激焦虑及其他应激状态(在工作中或家庭生活中);休息包括有规律的生活,劳逸结合,充足的睡眠等
7、.治疗治疗(3)药物治疗药物治疗降低胃内酸度的药物: 1.抗酸药抗酸药; 2.抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物: 1)胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药; 2)H2受体阻断药受体阻断药(H2RA); 3)质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI); 4)抗胃泌素药抗胃泌素药.增强胃粘膜屏障的药物;抗幽门螺杆菌药: 有两类: 1)为抗溃疡病药为抗溃疡病药含铋制剂含铋制剂,PPI,硫糖铝硫糖铝等,这一类抗Hp作用较弱，单用疗效较差，常与第二类联合使用； 2)抗菌药抗菌药治疗治疗(4)抗酸药抗酸药药理:1)为弱酸性物质,入胃后中和胃酸,升高胃内容物PH值,降低胃蛋白酶活性,缓解症状;2)氢氧化铝,三硅酸镁等抗
8、酸药还能形成胶状保护膜,覆盖溃疡面和胃粘膜,起保护作用.药物: 碳酸氢钠碳酸氢钠:作用强,起效快,作用短暂.中和胃酸时产生CO2, 致嗳气,腹胀,继发性胃酸分泌增加.该药能被胃肠道完全吸收钠和碱的负荷,总之,缺点优点. 碳酸钙碳酸钙:作用较强,快而持久.可产生CO2. 进入小肠的Ca+可促进胃泌素分泌，引起反跳性胃酸分泌增加 氧化镁氧化镁：抗酸作用强，缓和，持久不产生CO2,肠道难吸收，不会引起碱血症，可致轻度腹泻 氢氧化镁氢氧化镁：作用较强，较快Mg+可导泻，少量吸收经肾排出，肾功能不良可致血镁过高 三硅酸镁三硅酸镁：作用较弱，慢而持久对溃疡面有保护作用 氢氧化铝氢氧化铝：抗酸较强，慢而持久
9、有收敛，止血和致便秘作用长期服用可影响肠道对磷酸盐吸收用法： 氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶：,10-15ml,3-4d；此外，目前很少单药应用，多组成复方制剂 如 胃舒平胃舒平 2-4片 3/d.嚼服胃必治胃必治1-2片 3/d. 乐得胃乐得胃片3/d治疗治疗(5)胆碱能受体阻断药胆碱能受体阻断药(抗毒蕈碱药抗毒蕈碱药)省略: 理论上这一类药物(阿托品,哌仑西平,替仑西平)可用于治疗十二指肠溃疡. 但治疗效果不佳,副作用多,禁忌症多(青光眼,前列腺肥大,胃出口梗阻,反流性食道炎等),因此,只能作为DU抗酸治疗的辅助治疗药抗酸治疗的辅助治疗药物物. 而且,不宜用于治疗不宜用于治疗GU,(这类药物可降
10、低胃运动性和胃排空速率致胃窦部潴留和胃泌素释放增加）.GU时可以加用促胃动力药，如吗丁啉 10 mg,3/d。治疗治疗(6)组胺组胺H2受体拮抗剂受体拮抗剂H2RA:抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌，对胃泌素和受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。后一作用不如PPI充分。西咪替丁西咪替丁：400mg 2/d 或每次进餐时服200mg, 睡前400mg长期用药副作用多：通过血脑屏障精神异常；与雄性激素受体结合影响性功能；与肝细胞P450结合影响华法令，安定，利多卡因等肝内代谢；肝肾功能损伤，偶有致命性骨髓增生低下等雷尼替丁雷尼替丁：150mg 2/d,副作用远较西咪替丁少疗效相似法莫替丁法莫替丁：对溃
11、疡活动期，40mg 1/d 晚饭后服周副作用也较西咪替丁少，不抑制肝药酶，无抗雄激素作用对H2RA过敏，肝肾功能不良，孕妇，岁以下慎用尼扎替丁，罗沙替丁：尼扎替丁，罗沙替丁：略治疗治疗(7)质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPIPPI：作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+ K+ ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用比H2RA更强，更持久溃疡愈合率更高，尤其适用于难治性溃疡或NSAID溃疡又不能停用NSAID时；同时也是根除Hp治疗方案中基础药物奥美拉唑（洛塞克）奥美拉唑（洛塞克）：20-40mg 1/d. 注意事项：）与华法令，安定，苯妥英钠合用时，这些药物体内代谢会变慢；）肝功能减退者，用量宜减
12、；）长期使用，应定期检查胃粘摸膜有无肿瘤样增生泮托拉唑（健朗晨）泮托拉唑（健朗晨）：40mg 1/d兰索拉唑（兰悉多）兰索拉唑（兰悉多）：30mg 1/d雷贝拉唑（波利特）雷贝拉唑（波利特）：10-20mg 1/d埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信）：20-40mg 1/d治疗治疗(8)胃粘膜保护药胃粘膜保护药硫糖铝硫糖铝: 1.0 3/d. 抗溃疡机制粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸胃蛋白侵蚀溃疡面；促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌有关副作用便秘磷酸铝凝胶（洁维乐）磷酸铝凝胶（洁维乐）：20g 2/d 抗溃疡机制中和酸；强大的粘膜被覆作用；促进血液凝固特别适用于伴出血的PU。枸橼酸铋钾
13、枸橼酸铋钾胶囊胶囊（丽珠得乐）（丽珠得乐）：110mg/粒，粒，1-2粒粒 2/d作用机制与硫糖铝相似；还有较强抑制Hp作用；副作用舌苔发黑，长期使用可致神经毒性米索前列醇（喜克溃）米索前列醇（喜克溃）：200g 4/d 机制抑制胃酸分泌；增加粘液碳酸氢盐分泌；增加粘膜血流副作用轻度腹泻替普瑞替普瑞酮（施（施维舒）舒）胶囊胶囊：50mg 3/d 饭后分钟，机制促进胃粘液分泌，维持粘液和疏水层正常结构和功能；改善粘膜血流，促进上皮细胞再生其他：其他：麦滋林麦滋林s颗粒；思密达颗粒；思密达等，略等，略治疗治疗(9)根除根除Hp药物药物原则上对所有具有原则上对所有具有Hp感染的感染的PU患者，均需进
14、行根除患者，均需进行根除Hp治疗，这治疗，这对于减少对于减少PU复发是非常重要的复发是非常重要的药物：药物： 第一类：PPI常规剂量的倍量日；枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾110mg*4 /d; 第二类：抗菌药物阿莫西林阿莫西林2000mg/d; 克拉霉素克拉霉素500-1000mg/d; 甲硝唑甲硝唑800mg/d; 呋喃唑酮呋喃唑酮200mg/d用法：用法：根除Hp治疗方面，必须联合用药，联合用药，以保证根除成功，减少耐药目前推荐以PPI或胶体铋胶体铋为基础+种抗生素抗生素的三联三联疗法（剂量如上，抗生素每日量分次服，时间：12周）丽珠胃三联片丽珠胃三联片：片盒，（内含铋剂，克拉霉素，甲硝唑三种），分次服，每次片
