糖尿病的基本治疗

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1、糖尿病的基本治疗糖尿病的基本治疗分型分型1、T1DM2、T2DM3、特殊类型、特殊类型DM4、GDM诊断诊断WHO1999典型症状典型症状 + 任一点达标任一点达标 血浆血糖血浆血糖 空腹空腹 服糖后服糖后2小时小时DM 7.0 11.1IGT (5.6)6.0 7.8-11.0IFG (5.6)6.1-6.9 7.8N (5.6)6.0 7.0PBS 4.48.0 10.0 10.0HbA1c 7.5BP 140/90BMI(M/F) 25/24 27/26 27/2627/26TC 4.5 4.5 6.0TC 4.5 4.5 6.0TG 1.5 2.2 2.2TG 1.5 1.1 1.1-

2、0.9 1.1 1.1-0.9 0.9LDL-C 4.0LDL-C 4.0药物治疗药物治疗(一一)OHA促泌剂促泌剂-磺脲类磺脲类(SU)、非磺脲类、非磺脲类(NSU)双胍类双胍类(MET)葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂(TZD)(二二)INS磺脲类磺脲类机理机理胰内：胰内：INS分泌分泌(30%残留残留B细胞细胞) 胰外：胰外： 强化强化Ins受体及或受体后的受体及或受体后的INS的作用、的作用、减轻肝脏、肌减轻肝脏、肌 肉等处肉等处IR磺脲类磺脲类适应证适应证- 单用饮食、运动治疗无效的单用饮食、运动治疗无效的T2DM 对对Ins不敏感者可试用不敏感者可

3、试用禁忌证禁忌证- T1DM、严重感染、肝肾功能不全、严重感染、肝肾功能不全、 大大手术、儿童手术、儿童DM、全胰腺切除术后、妊娠、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等哺乳、过敏等磺脲类磺脲类付作用付作用- 低血糖反应低血糖反应 消化系统反应消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损) 造血系统反应造血系统反应(WBC、粒缺、再障、血小板、粒缺、再障、血小板) 皮肤过敏皮肤过敏(搔痒、药疹搔痒、药疹)注意事项注意事项-增强增强SU降糖作用降糖作用水杨酸制剂、磺胺、氨基比林、水杨酸制剂、磺胺、氨基比林、利血平、利血平、受体阻断受体阻断剂降低降低SU降糖作用降糖作用噻嗪类利尿

4、药、糖皮质激素噻嗪类利尿药、糖皮质激素磺脲类磺脲类常用药物常用药物-第一代：第一代：D860、氯磺丙脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲第二代：格列本脲(优降糖、消渴丸优降糖、消渴丸)、格、格 列齐特列齐特(达美康达美康)、格列吡嗪、格列吡嗪(美美 吡达、瑞易宁吡达、瑞易宁)、格列喹酮、格列喹酮(糖适糖适 平平)、格列波脲、格列波脲第三代：格列美脲第三代：格列美脲(亚莫利、安尼平亚莫利、安尼平)磺脲类受体与心脏缺血预适应磺脲类受体与心脏缺血预适应缺血缺氧缺血缺氧时，心肌上的，心肌上的SUR2A和血管上的和血管上的SUR2B K-ATP关关Ca2+ 开开K通道通道心肌心肌耗氧下降、血管舒耗氧下降、血管舒

5、张保保护心血管心血管-缺血缺血预适应预适应不同的不同的SU与不同与不同组织的的SUR结合率不同合率不同(格格列本脲对列本脲对SUR1、SUR2A、SUR2B都结合都结合INS分泌、分泌、缺血预适应，而缺血预适应，而格列齐特、格格列齐特、格列吡嗪主要结合列吡嗪主要结合SUR1)目前无法目前无法证明何种明何种SU在在预防防CHD上更好上更好非非SUSU的的InsIns促泌剂促泌剂机理机理INS分泌分泌K-ATP通道通道(与与SU结合位点不同结合位点不同)、关、关K开开Ca通道、通道、Ca内流，促进内流，促进Ins分泌分泌种类种类-苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈、瑞格列奈诺和龙、诺和

6、龙、孚来迪孚来迪)D-苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物(那格列奈那格列奈)瑞格列奈的结合位点瑞格列奈的结合位点去极化去极化 CaCa+K K+ +K K+ +关闭关闭 ATPATPADPADP瑞格列奈结合位点瑞格列奈结合位点CaCa+磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物结合位点 Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47瑞格列奈药代动力学瑞格列奈药代动力学 服药后时间服药后时间( (分钟分钟) )0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 (mg/l(mg/l) )25252020151510105 50 0

7、300300400400起效时间：起效时间：0 03030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1 1小时小时半衰期：半衰期： 1 1小时小时92% 92% 经粪胆途径排出，经粪胆途径排出，小于小于8 8经肾脏排出经肾脏排出非非SUSU的的InsIns促泌剂促泌剂适应证适应证-同同SU禁忌证禁忌证-同同SU副作用副作用-低血糖、暂时性视觉异常、胃肠低血糖、暂时性视觉异常、胃肠道反应、道反应、ALT升高、过敏升高、过敏双胍类双胍类机理机理 Ins受体及受体后效应受体及受体后效应 肌肉等外周肌肉等外周组织摄取利用组织摄取利用G糖异生和糖原分解糖异生和糖原分解HGOHGO的输出的输出脂肪酸的氧化脂肪酸的氧化G

8、G的运转能力的运转能力IRIR双胍类双胍类适应证适应证-T2DM ( 肥胖、单用饮食运动欠佳、单用肥胖、单用饮食运动欠佳、单用SU 欠佳欠佳 )T1DM ( 与与Ins合用合用)IGT双胍类双胍类禁忌证禁忌证-合併合併DKA、严重感染、肝肾心、严重感染、肝肾心肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等容量休克、酒精中毒、缺氧等副作用副作用-消化系统反应消化系统反应(恶心、呕吐、腹恶心、呕吐、腹泻泻)、乳酸酸中毒、乳酸酸中毒常用药物常用药物-苯乙双胍、二甲双胍苯乙双胍、

9、二甲双胍糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 机理机理-(假四糖假四糖)竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的-萄糖萄糖苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其吸收吸收糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂适应证适应证-T2DM 、IGT禁忌证禁忌证-胃肠道疾病、胃肠道疾病、GDM，肝肾功能不全、，肝肾功能不全、孕妇哺乳、儿童慎用孕妇哺乳、儿童慎用副作用副作用-消化道反应消化道反应( (腹胀、腹痛、腹泻，个腹胀、腹痛、腹泻，个别患者出现黄疸别患者出现黄疸) )，低血糖，低血糖( (单用无、合用单用无、合用SUSU、INSINS可有，需可有，需G G治疗治疗) )常用药物常用药物-阿

10、卡波糖阿卡波糖(拜糖平拜糖平)抑制抑制- -淀粉淀粉酶酶、伏格列波糖、伏格列波糖(倍欣倍欣)抑制麦芽糖酶、蔗糖酶抑制麦芽糖酶、蔗糖酶TZDTZD机理机理-高选择性激活高选择性激活 过氧化物酶增殖体激活过氧化物酶增殖体激活受体受体(PPAR)外周组织外周组织Ins引起的引起的GLUT1和和GLUT4介导的葡萄糖摄取介导的葡萄糖摄取改善改善IR适应证适应证-T2DM禁忌证禁忌证-过敏、过敏、T1DM、儿童、孕妇、哺乳，、儿童、孕妇、哺乳，慎用于肝病、心衰慎用于肝病、心衰(2 2级以上级以上)TZDTZD副作用副作用-头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻低血糖低血糖(与与SU、Ins合用合用)水钠瀦留水

11、钠瀦留体重增加、体重增加、增加心脏负荷增加心脏负荷RBCRBC、贫血贫血常用药物常用药物-罗格列酮罗格列酮(文迪雅文迪雅)吡格列酮吡格列酮(瑞彤瑞彤)胰岛素胰岛素1、种类、种类2、适应证、适应证3、副作用及抗药性、副作用及抗药性4、给药技术、给药技术5、使用方法、使用方法种类种类按来源按来源-动物动物(猪牛猪牛)、半合成、人、半合成、人、 Ins类似物类似物按纯度按纯度-普通、单峰、单组份普通、单峰、单组份按时间按时间-超短效超短效(诺和锐诺和锐Aspart、优泌乐、优泌乐 lyspro) 短效短效(RI、CZI) 中效中效(NPH) 长效长效(PZI、UL) 超长效超长效(detimir、

12、glargine) 预混预混(诺和灵诺和灵30R、50R，优泌林，优泌林70/30)各类的作用时间各类的作用时间 开始开始 最强最强 持续持续Aspart 10-20 40 35RI 0.51 24 68NPH 34 812 1824PZI 34 1420 2436诺和灵诺和灵30R 0.5 28 24诺和灵诺和灵50R 0.5 28 13.9mmol/LNS BS13.9mmol/L 静脉持续静脉持续 间歇静脉？间歇静脉？ 0.1U/Kg/h 70110mg/hmg/h 间歇肌肉？间歇肌肉？ NS + RI 首次负荷首次负荷(静推静推 RI 1020U) INS加倍加倍 (0.1U/Kg/h

13、 X 2)BS40ml/h补钾 -，尿量，尿量30ml/h暂不不补钾 ，暂不不补钾pH 7.1-不不补碱碱 治疗治疗4、处理诱发病和防治并发症、处理诱发病和防治并发症抗休克抗休克抗感染抗感染纠正心衰、心律失常纠正心衰、心律失常纠正肾衰纠正肾衰纠正脑水肿纠正脑水肿纠正胃肠道反应纠正胃肠道反应治疗治疗5、加强护理、加强护理HNDC1、诱因、诱因2、机理、机理3、表现、表现4、LAB5、诊断与鉴别、诊断与鉴别6、防治、防治诱因诱因感染、急性胃肠炎、胰腺炎感染、急性胃肠炎、胰腺炎脑血管意外脑血管意外严重肾疾病、血液或腹膜透析严重肾疾病、血液或腹膜透析静脉内高营养静脉内高营养不合理限制水分不合理限制水分

14、某些药物某些药物(糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药、类利尿药、受体阻断剂受体阻断剂) )误输误输GSGS、误食大量糖、误食大量糖机理机理BS严重失水严重失水 NaNa血渗透压血渗透压 血液浓缩血液浓缩继发性继发性AldAld 脑细胞脱水脑细胞脱水HNDCHNDC表现表现DM原有症状加重原有症状加重(多无多食多无多食)CNS症状症状(嗜睡、幼觉、定向障碍、偏盲、嗜睡、幼觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐昏迷昏迷)严重失水、休克严重失水、休克(无酸中毒样大呼吸无酸中毒样大呼吸)Lab尿糖强尿糖强(+)、尿、尿Ket可疑可疑B

15、S明显明显(600mg/dl)(600mg/dl)血钠血钠血渗透压血渗透压(350mmol/l)(350mmol/l)防治防治大致大致=DKA注意点：注意点：1、加强补液。用、加强补液。用NS，一般不用低渗，一般不用低渗NS(如如无休克，输无休克，输NS后，血渗后，血渗350、血钠、血钠155，可给，可给0.45%低渗低渗NS，血渗，血渗=330可给可给NS)2、INS 0.1U/Kg/d, BS降至降至300mg/dl, 5%GS+INS(1U/3-4g)3、特别重视并发症的防治、特别重视并发症的防治原有原有代谢综合征代谢综合征(MS)MSMS概述概述MS 指伴有指伴有胰岛素抵抗胰岛素抵抗的

16、一组疾的一组疾病的聚集病的聚集 No 277.7 in ICD-9胰岛素抵抗胰岛素抵抗*机体对一定量胰岛素的机体对一定量胰岛素的生物学效应低于预计正常的水平生物学效应低于预计正常的水平1988年年 Reaven X综合征综合征1989年年 Kaplan 死亡四重奏死亡四重奏(中心性肥胖、中心性肥胖、IGT、高血压、高、高血压、高TG血症血症)又名：胰岛素抵抗综合征、多代谢综合征又名：胰岛素抵抗综合征、多代谢综合征MSMS的诊断标准的诊断标准1998 WHO1999 EGIR (European Group for the Insulin Resistance)2001 ATP III2003

17、ACE (American College of Endocrinology)2004CDS (China Diabetes )2005IDF2007中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 2007ESC指南指南IDF 全人群中心性肥胖中心性肥胖 WC 94cm (欧男欧男)或或 80cm (欧女欧女) 各国可有差异各国可有差异(中国90/80)*2/4 TG 150mg/dl(1.71.7)或已接受相应治疗或已接受相应治疗 HDL-c M:40mg/dl(1.04) F:50mg/dl(1.29) 或或 已接受相应治疗已接受相应治疗 Bp 130/85mmHg或已接受相应治或已接受相应治 疗，或此前已诊断为高血压疗，或此前已诊断为高血压 FBS 5.6mmol/L(100)(虽非MS诊断所需 但推荐做OGTT) 或此前已诊断为或此前已诊断为T2DMIDF 全人群各种族中心性肥胖各种族中心性肥胖WC的切点的切点欧洲裔人欧洲裔人 94 /80 cm(男男/女女)(美国人？ 102/88 )南亚洲人南亚洲人(含中国含中国) 90 /80日本人日本人 85 / 90南美和中美裔人暂用南亚洲人标准撒哈拉以南非洲人、东地中海及中东(阿拉伯) 暂用欧洲裔人标准