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1、疼痛的药物治疗宁夏人民医院药剂科孟华定义（定义（IASP）n n疼疼痛痛是是一一种种机机体体实实际际存存在在或或潜潜在在的的组组织织损损伤伤所所引引起起的的或或相相关关联联的的不不愉愉快快感感觉觉和和情情感感体体验验。机机体体在在受受到到伤伤害害性性刺刺激激时时不不仅仅感感觉觉疼疼痛痛，同同时时往往往往伴伴有有情情绪绪的的变变化化，表表现现为为一一系系列列的的躯躯体体运运动动性反应和自主神经内脏性反应。性反应和自主神经内脏性反应。 组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤和和和和对对对对机机机机体体体体造造造造成成成成不不不不良良良良影影影影响响响响，肉肉肉肉体体体体和和和和精精精精神
2、神神神遭受痛苦遭受痛苦遭受痛苦遭受痛苦 机体防御性反应机体防御性反应机体防御性反应机体防御性反应 避免机体受到伤害避免机体受到伤害避免机体受到伤害避免机体受到伤害感知调节传导转换疼痛发生机制分类分类n n从病程分从病程分从病程分从病程分n n急性痛急性痛急性痛急性痛n n慢性痛慢性痛慢性痛慢性痛n n从人体的部位分从人体的部位分从人体的部位分从人体的部位分n n头痛头痛头痛头痛n n颈肩痛颈肩痛颈肩痛颈肩痛n n胸腹痛胸腹痛胸腹痛胸腹痛n n腰腿痛等腰腿痛等腰腿痛等腰腿痛等n n从疼痛的来源分从疼痛的来源分从疼痛的来源分从疼痛的来源分n n皮肤痛皮肤痛皮肤痛皮肤痛n n肌肉、肌腱、韧带痛肌肉、
3、肌腱、韧带痛肌肉、肌腱、韧带痛肌肉、肌腱、韧带痛n n关节痛关节痛关节痛关节痛n n骨痛骨痛骨痛骨痛n n内脏痛内脏痛内脏痛内脏痛n n神经痛等神经痛等神经痛等神经痛等( (含中枢性疼含中枢性疼含中枢性疼含中枢性疼痛痛痛痛) )疼痛程度的分类疼痛程度的分类n n从疼痛的强度分从疼痛的强度分 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛致痛病因分类致痛病因分类n n无菌性炎症无菌性炎症椎管内外或关节内外软组织椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛。疼痛。n n机械性压迫机械性压迫机体生物力学失去平衡，解机体生物力学失去平衡
4、，解剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛。（神经病理性疼痛）压性疼痛。（神经病理性疼痛）部位分类部位分类n n浅表痛浅表痛浅表痛浅表痛由机械性、化学性、物理性的不良刺由机械性、化学性、物理性的不良刺由机械性、化学性、物理性的不良刺由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺。精确多呈局限性如刀割、针刺。精确多呈局限性如刀割、针刺。精确多呈局限性如刀割、针刺。Adelt
5、aAdelta神经传递。神经传递。神经传递。神经传递。n n深部痛深部痛深部痛深部痛内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性。限性。限性。限性。C C神经传递神经传递神经传递神经传递n n牵涉痛牵涉痛牵涉痛牵涉痛深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深
6、部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。n n周围神经痛周围神经痛周围神经痛周围神经痛疼痛的评定疼痛的评定Wong-Baker faces pain rating scale 疼痛的治疗药物n n第一阶梯：第一阶梯：第一阶梯：第一阶梯：乙酰氨基酚和非甾类消炎药乙酰氨基酚和非甾类消炎药乙酰氨基酚和非甾类消炎药乙酰氨基酚和非甾类消炎药 对创伤性剧痛和内脏痛无效对创伤性剧痛和内脏痛无效对创伤性剧痛和内脏痛无效对创伤性剧痛和内脏痛无效n n第二阶梯：第二阶梯：第二阶梯：第二阶梯：曲马
7、多及复方制剂曲马多及复方制剂曲马多及复方制剂曲马多及复方制剂n n第三阶梯：第三阶梯：第三阶梯：第三阶梯：阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛n n辅助药：辅助药：辅助药：辅助药：（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、 抗抑郁药）。抗抑郁药）。抗抑郁药）。抗抑郁药）。n n其它：其它：其它：其它： 局麻药。局麻药。局麻药。局麻药。 2 2肾上腺素能受体激动药。肾上腺素能受体激动药。肾上腺素能受体激动药。肾上腺素能受体激动药
8、。 NMDANMDA受体抑制药。受体抑制药。受体抑制药。受体抑制药。 神经妥乐平、甲鈷胺等。神经妥乐平、甲鈷胺等。神经妥乐平、甲鈷胺等。神经妥乐平、甲鈷胺等。2 传导传导对乙酰氨对乙酰氨基酚基酚硬膜外阻硬膜外阻滞滞局麻局麻1 转换转换NSAIDSCOX-2 抑抑制剂制剂关节腔内注关节腔内注射射局麻局麻4 下行调节下行调节曲马多曲马多 阿片类阿片类3 感知感知阿片类阿片类曲马多曲马多Adapted from Julius & Basbaum. Nature 2001;413(6852):203 不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同第一阶梯：第一阶梯： NSAI
9、D 分类分类水杨酸类水杨酸类阿斯匹林阿斯匹林苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚( (泰诺林泰诺林/ /百服宁百服宁) )非那西林非那西林有机酸类有机酸类奈基烷奈基烷酸酸奈丁美奈丁美酮酮（瑞力（瑞力芬）芬）吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美消炎痛（吲哚美辛）辛）舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力）昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康（莫比可）（莫比可）丙酸、苯乙酸丙酸、苯乙酸奈普生奈普生布洛芬布洛芬( (芬必芬必得得) )双氯芬酸双氯芬酸( (扶扶他林他林) )昔布类昔布类罗非西罗非西布布( (万络万络) )塞来西塞来西布布( (西乐西乐葆葆) )NSAID第一阶梯：第一阶梯： NSAID 分类分
10、类水杨酸类水杨酸类阿斯匹林阿斯匹林非甾体类抗炎药（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶环氧化酶环氧化酶(COX)(COX)（有两种COX异构体） COX-ICOX-I结构酶存在于多种组织人体正常成分诱导产物PGE2等可保护胃粘膜 COX-IICOX-II诱导酶存在于炎症部位炎症诱导产生诱导产物PG导致炎症介质释放,诱发疼痛和炎症前列腺素剂量依赖的毒性剂量依赖的毒性不能耐受不能耐受, , 消化不良消化不良胃肠出血胃肠出血溃疡，出血溃疡，出血 / / 穿孔穿孔上消化道上消化道肾肾液体潴留液体潴留, ,浮肿，高血压浮肿，高血压肾功能不全肾功能不全 / / 衰竭衰竭 急性急性 / / 慢性慢性心衰心
11、衰抗血小板作用抗血小板作用血管性水肿血管性水肿, ,支气管痉挛支气管痉挛促使血液丢失促使血液丢失高致敏性高致敏性NSAIDs 关注安全性关注安全性Graumlich JF. Postgrad Med. 2001;109(5):117-20, 123-8.NSAIDs 胃肠毒性每年在美国每年在美国每年在美国每年在美国n n由于由于由于由于NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs引起的胃肠并发症住院引起的胃肠并发症住院引起的胃肠并发症住院引起的胃肠并发症住院100,000100,000100,000100,000n n估计引起估计引起估计引起估计引起 15,000 15,000 15,00
12、0 15,00016,500 16,500 16,500 16,500 死亡死亡死亡死亡 每年在英国每年在英国每年在英国每年在英国n n1 1 1 18,0008,0008,0008,000例上消化道急症住院直接与例上消化道急症住院直接与例上消化道急症住院直接与例上消化道急症住院直接与NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs使用使用使用使用有关有关有关有关( ( ( (总数的总数的总数的总数的30%)30%)30%)30%)n n估计引起估计引起估计引起估计引起 2,500 2,500 2,500 2,500患者死亡患者死亡患者死亡患者死亡 Calculated from: Blowe
13、r AL et al., Aliment Pharmacol Ther, 1997第二阶梯用药：弱阿片类药物n n可待因的合成类似物. . n n阿片受体低亲和力中枢镇痛药. .n n阿片类中枢性镇痛药 n n可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对和受体的亲和力仅为受体的1/25 。n n世界卫生组织疼痛治疗原则第二阶梯用药，适用于治疗中重度疼痛及不需要强阿片类药物的治疗。曲马多曲马多:副作用n n头晕乏力n n头痛、紧张或焦虑n n激动n n肌肉震颤n n嗜睡n n视力模糊n n消化不良、呕吐、腹泻n n便秘n n口干第三阶梯：强阿片类药物n n常用吗啡
14、、芬太尼常用吗啡、芬太尼与阿片受体结合产生与阿片受体结合产生 镇痛作用镇痛作用n n急性疼痛患者用速效、短效药物急性疼痛患者用速效、短效药物n n慢性疼痛慢性疼痛控、缓释药物控、缓释药物n n爆发痛爆发痛即释速效药物即释速效药物慢性疼痛的概念n n一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛。痛。n n慢性疼痛是一种疾病。慢性疼痛是一种疾病。n n对患者影响：生活质量降低，躯体功能障碍，对患者影响：生活质量降低
15、，躯体功能障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图n n治疗目的：减轻疼痛，改善功能治疗目的：减轻疼痛，改善功能常见的慢性疼痛性疾病常见的慢性疼痛性疾病n n头面部痛头面部痛头面部痛头面部痛n n颈肩及上肢痛颈肩及上肢痛颈肩及上肢痛颈肩及上肢痛n n胸背部痛胸背部痛胸背部痛胸背部痛n n腰背部痛腰背部痛腰背部痛腰背部痛n n下肢痛下肢痛下肢痛下肢痛n n血管源性疼痛血管源性疼痛血管源性疼痛血管源性疼痛n n神经痛神经痛神经痛神经痛n n癌性疼痛癌性疼痛癌性疼痛癌性疼痛n n心理性疼痛心理性疼痛心理性疼痛心理性疼痛n n全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病慢
16、性疼痛治疗的“新”药n n阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物n n即释口服药物即释口服药物即释口服药物即释口服药物n n控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮n n透皮剂型药物透皮剂型药物透皮剂型药物透皮剂型药物n n骨架扩散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂n n多模式平衡镇痛配方多模式平衡镇痛配方多模式平衡镇痛配方多模式平衡镇痛配方n n及通安及通安及通安及通安n n非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物非阿片类
17、药物n n抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。n n抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等n n局部给药：利多卡因乳膏等。局部给药：利多卡因乳膏等。局部给药：利多卡因乳膏等。局部给药：利多卡因乳膏等。 疼痛辅助用药：抗癫痫药物疼痛辅助用药：抗癫痫药物最近十几年抗癫痫药物已经用来治疗许多非癫痫疾病最近十几年抗癫痫药物已经用来治疗许多非癫痫疾病的慢性疼痛的慢性疼痛第一代的抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠第一代的抗惊厥药：卡马西平、
18、苯妥英钠 有钠通道阻滞作用有钠通道阻滞作用 对三叉神经痛、糖尿病有一定效果对三叉神经痛、糖尿病有一定效果第二代抗癫痫药物：加巴喷丁、普瑞巴林第二代抗癫痫药物：加巴喷丁、普瑞巴林 不阻滞钠通道不阻滞钠通道,不良反应更少不良反应更少 慢性疼痛合并电击样痛有效果慢性疼痛合并电击样痛有效果 对带状疱疹后神经痛的治疗有效对带状疱疹后神经痛的治疗有效加巴喷丁作用机制n n加巴喷丁治疗神经痛的作用机制加巴喷丁治疗神经痛的作用机制 - -对对对对NMDANMDA受体的拮抗作用受体的拮抗作用受体的拮抗作用受体的拮抗作用 - -对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神对中枢
19、神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神经的抑制作用经的抑制作用经的抑制作用经的抑制作用 - -对对对对GABAGABA介导的传入通路的抑制（减少了兴奋介导的传入通路的抑制（减少了兴奋介导的传入通路的抑制（减少了兴奋介导的传入通路的抑制（减少了兴奋性传入信号）性传入信号）性传入信号）性传入信号）疼痛辅助用药：抗抑郁药物疼痛辅助用药：抗抑郁药物分为：三环抗抑郁药分为：三环抗抑郁药(TCAD) 、选择性血清素摄取抑、选择性血清素摄取抑制药制药(SSRI) 、血清素去甲肾上腺素摄取抑制药、血清素去甲肾上腺素摄取抑制药(SNRI) 、单胺氧化酶抑制药、单胺氧化酶抑制药
20、(MAOI)阿米替林阿米替林是非选择性去甲肾上腺素和是非选择性去甲肾上腺素和5羟色胺的重羟色胺的重 吸收抑制剂吸收抑制剂新的抗抑郁药物：新的抗抑郁药物：文拉法辛文拉法辛 、舍曲林、度罗西汀、舍曲林、度罗西汀 选择性选择性5-羟色胺重吸收抑制剂羟色胺重吸收抑制剂 新型抗抑郁药新型抗抑郁药,抑制去甲肾上腺素和抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收羟色胺重吸收 与老的抗抑郁药比较：抗胆碱能副作用更小与老的抗抑郁药比较：抗胆碱能副作用更小地西泮、舒乐安定、氯硝基安定等苯二氮卓地西泮、舒乐安定、氯硝基安定等苯二氮卓 类药类药与大脑边缘系统内与大脑边缘系统内BZ受体结合受体结合,开放氯离子通道开放氯离子通道,激动激动GABA 受体受体 镇静、催眠、抗焦虑、肌松、镇静、催眠、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用抗惊厥作用其作用依次表现为抗焦虑遗忘、镇静、催眠其作用依次表现为抗焦虑遗忘、镇静、催眠疼痛辅助用药：抗焦虑药物疼痛辅助用药：抗焦虑药物疼痛辅助用药：局部药物疼痛辅助用药：局部药物局部药物局部药物:包括利多卡因和辣椒素包括利多卡因和辣椒素辣椒素是红辣椒中最刺激性的成分辣椒素是红辣椒中最刺激性的成分,几个世纪以来一直几个世纪以来一直被用来治疗疼痛。被用来治疗疼痛。有随机临床研究报道局部辣椒素用于治疗有随机临床研究报道局部辣椒素用于治疗PHN 谢谢！谢谢！
