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1、咯血的诊断咯血的诊断与治疗与治疗一、定义一、定义 咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口腔咳出者经口腔咳出者 它是许多疾病的一个病症；大咯血威胁人它是许多疾病的一个病症；大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症之一的生命，是呼吸内科急症之一小小 量量 咯咯 血：指血：指24h咯血量缺乏咯血量缺乏100ml者。者。中等量咯血：指中等量咯血：指24h咯血量在咯血量在100500ml。大大 咯咯 血：指血：指24h咯血量超咯血量超600ml，或一次咯血量超过或一次咯血量超过100ml者。者。(约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5，但死亡率高达但死亡率高达
2、732)二二、不不同同咯咯血血量量的的出出血血机机制制1. 1. 小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。的血管破裂或毛细血管通透性增高。的血管破裂或毛细血管通透性增高。的血管破裂或毛细血管通透性增高。2. 2. 中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。中等量咯血：病变侵
3、袭小血管引起血管破溃。中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。3. 3. 大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理根底。破裂是大咯血的主要病理根底。破裂是大咯血的主要病理根底。破裂是大咯血的主要病理根底。三三、咯咯血血的的诊诊断断n n1.病病症症学
4、学诊诊断断n n2.病病因因诊诊断断需与以下情况假性咯血鉴需与以下情况假性咯血鉴别：别： 1. 1. 上呼吸道出血口腔、上呼吸道出血口腔、鼻咽部鼻咽部 2. 2. 消化道出血消化道出血咯血的病症学诊断咯血的病症学诊断n n后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔排出，极易误认为咯血，追问病口腔排出，极易误认为咯血，追问病史多无或很少咳嗽；多有鼻出血或刷史多无或很少咳嗽；多有鼻出血或刷牙时牙龈出血。认真做鼻咽部、口腔牙时牙龈出血。认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查可检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查可明确。明确。咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血与鼻咽部、口腔出
5、血鉴别咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目鉴别项目鉴别项目鉴别项目咯血咯血咯血咯血呕血呕血呕血呕血病史病史病史病史出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状出血方式出血方式出血方式出血方式血的颜色血的颜色血的颜色血的颜色血的混有物血的混有物血的混有物血的混有物反应反应反应反应柏油样便柏油样便柏油样便柏油样便出血后的痰出血后的痰出血后的痰出血后的痰阳性检查阳性检查阳性检查阳性检查肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等心脏病等心脏病等心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、
6、胸闷感、咳嗽等咯出咯出咯出咯出鲜红鲜红鲜红鲜红泡沫、痰泡沫、痰泡沫、痰泡沫、痰碱性碱性碱性碱性无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）痰中常带血痰中常带血痰中常带血痰中常带血胸片、胸片、胸片、胸片、CTCT、支气管纤维镜、支气管纤维镜、支气管纤维镜、支气管纤维镜消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红
7、色棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸性（因与胃酸混合）酸性（因与胃酸混合）酸性（因与胃酸混合）酸性（因与胃酸混合）有，可在呕血停止后仍持续数天有，可在呕血停止后仍持续数天有，可在呕血停止后仍持续数天有，可在呕血停止后仍持续数天无痰无痰无痰无痰食管或胃镜、钡餐食管或胃镜、钡餐食管或胃镜、钡餐食管或胃镜、钡餐咯血与粘质沙雷菌感染的鉴别咯血与粘质沙雷菌感染的鉴别.既往住院史，应用广谱抗生素，机械通气史。.在红色痰液中找不到红细胞，行痰培养可发现该细菌。咯血与诈病的鉴别咯血与诈病的鉴别.为精神性疾病，不能证实其大咯血的诉说。.
8、不能按要求咯出血。咯咯血血的的病病因因诊诊断断n n1.1.详细询问病史：如青少年咯血伴低详细询问病史：如青少年咯血伴低热、盗汗，肺结核可能性大；热、盗汗，肺结核可能性大；4040岁以岁以上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大量脓臭痰那么为肺脓畏寒、发热、大量脓臭痰那么为肺脓肿等肿等咯咯血血的的病病因因诊诊断断n n2 2. .认认真真的的体体格格检检查查：如如固固
9、定定同同一一部部位位局局限限性性哮哮鸣鸣音音支支气气管管肺肺癌癌的的体体征征，固固定定性性湿湿罗罗音音支支扩扩的的体体征征；两两肺肺散散在在干干湿湿罗罗音音慢慢性性支支气气管管炎炎发发作作期期的的体体征征；杵杵状状指指趾趾为为支支扩扩、肺肺癌癌、肺肺脓脓肿肿等等的的体体征征；心心尖尖部部病病理理性性舒舒张张期期隆隆隆隆样样杂杂音音二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的体体征征咯咯血血的的病病因因诊诊断断n n3.3.胸部影像学检查：胸部影像学检查：如：肺尖部浸润性如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘有阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为毛刺、有切迹的阴影多为
10、肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，胸部薄层浸润性厚壁空洞伴液平，胸部薄层CT支气支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等等咯咯血血的的病病因因诊诊断断n n4 4. .痰痰液液检检查查：细细菌菌学学和和脱脱落落细细胞胞学学检检查查，提提供供病病因因诊诊断断。此此项项检检查查取取材材方方便便简简单单经经济济、不不可可无无视视，要要反反复复送送验验，取取材材要要正正规规；n n5 5. .支支气气管管镜镜检检查查：确确定定出出血血部部位位，取取组组织织活活检检，取取支支气气管管分分泌泌物物作作细细菌菌学学、细细胞胞学学检检查查；n n6 6. .超超声声检检
11、查查：如如风风心心二二狭狭；n n7 7. .血血液液常常规规检检查查：如如血血液液病病咯咯血血的的病病因因诊诊断断n n 结结合合病病史史、体体征征及及必必要要辅辅助助检检查查血血液液常常规规检检查查、痰痰细细菌菌学学、细细胞胞学学检检查查、X线线、CT、支支气气管管镜镜、超超声声检检查查可可作作出出咯咯血血的的病病因因诊诊断断咯血的常见病因咯血的常见病因气管、支气管疾患气管、支气管疾患气管、支气管疾患气管、支气管疾患 肺部疾患肺部疾患肺部疾患肺部疾患 心血管疾患心血管疾患心血管疾患心血管疾患 全身性疾患全身性疾患全身性疾患全身性疾患 1.1.气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶
12、性肿瘤气管的良、恶性肿瘤2.2.支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张3.3.3.3.支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核4.4.4.4.急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎5.5.5.5.支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿6.6.支气管结石支气管结石支气管结石支气管结石7.7.支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤 1.1.肺炎肺炎肺炎肺炎2.2.2.2.肺结核肺结核肺结核肺结核3.3.原发性或转移原发性或转移原发性或转移原发性或转移 性肺癌性肺癌性肺癌性肺癌4.4.4.4.肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿5.5.肺吸虫病肺吸虫病肺吸虫病肺吸
13、虫病6.6.6.6.肺血吸虫病肺血吸虫病肺血吸虫病肺血吸虫病7.7.肺隔离症肺隔离症肺隔离症肺隔离症8.8.8.8.肺曲菌病肺曲菌病肺曲菌病肺曲菌病9.9.尘肺尘肺尘肺尘肺10.10.10.10.特发性含铁特发性含铁特发性含铁特发性含铁 血黄素沉着症血黄素沉着症血黄素沉着症血黄素沉着症11.11.肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤 1. 1. 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄2.2.2.2.肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞3.3.肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺动静脉瘘4.4.4.4.急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭5. 5. 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压原发性肺动脉
14、高压6.6.6.6.心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤7.7.纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞静脉阻塞静脉阻塞静脉阻塞8.8.8.8.结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎1.1.血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少2.2.2.2.白血病白血病白血病白血病3.3.再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血4.4.4.4.血友病血友病血友病血友病5.5.弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血6.6.6.6.抗凝剂治疗抗凝剂治疗抗凝剂治疗抗凝剂治疗7.7.流行性出血热流行性出血热流
15、行性出血热流行性出血热8.8.8.8.肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋 体病体病体病体病9.9.肺肺肺肺出出出出血血血血肾肾肾肾炎炎炎炎综综综综合合合合征征征征10.Wegener10.Wegener10.Wegener10.Wegener氏肉芽肿氏肉芽肿氏肉芽肿氏肉芽肿11.11.白塞氏病白塞氏病白塞氏病白塞氏病12.12.12.12.遗传性毛细血管扩遗传性毛细血管扩遗传性毛细血管扩遗传性毛细血管扩 张症张症张症张症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 各种原因在咯血各种原因在咯血中所占的比重中所占的比重 近年国内外报告咯血的病因分布：近年
16、国内外报告咯血的病因分布：1结核：结核：502支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：383肺癌：肺癌：74其他：其他：5在大咯血病人中：在大咯血病人中： 1. 支支 扩：扩：30 2. 肺肺 癌：癌：20 3. 肺结核：肺结核：1520咯咯血血患患者者的的一一般般检检查查n n一病史：n n现病史：年龄；咯血开始和持续时间；出血源；咯血量；痰性质；有无胸痛或创伤。n n既往史：吸烟史；结核接触史；心肺疾病史；免疫疾病或血液疾病史。n n系统性回忆：鼻、口咽、喉病症；胃肠病症。咯咯血血患患者者的的一一般般检检查查n n二物理检查：n n一般检查：神志；体位改变；呼吸；血压；脉搏。n n头颈部：鼻中
17、隔有无溃疡；毛细血管有无扩张；口咽喉有无病变；淋巴结有无肿大。n n胸部：有无创伤或肋骨骨折；局限性哮鸣；干性啰音；心脏杂音。n n肢体：杵状指；出血点；瘀斑。咯咯血血患患者者的的一一般般检检查查n n三实验室检查：血常规、电解质、肌酐、尿素氮、血气分析、尿常规、痰涂片和培养细菌、抗酸杆菌和真菌、细胞学、PPD或OT皮肤试验、凝血功能。n n四心电图n n五胸片n n六纤维支气管镜检查咯咯血血患患者者的的特特殊殊检检查查n n一气管支气管疾病：n n咳出的痰送检结核菌、寄生虫、真菌，并进行常规细胞学检查。n n支气管镜检查。n n支气管造影。n n二心脏血管疾病n n超声心动图。n n动脉血气
18、。咯咯血血患患者者的的特特殊殊检检查查n n通气和灌注肺扫描。n n肺血管造影。n n主动脉造影，CT扫描。n n心导管检查。n n三血液病n n凝血功能。n n骨髓检查。咯咯血血患患者者的的特特殊殊检检查查n n四局限性肺实质疾病n n咳出的痰送检结核杆菌、寄生虫、真菌，并进行常规细胞学检查。n n局部体层摄影，CT扫描。n n血清曲菌沉淀素。n n肺活检并特殊染色检查。咯咯血血患患者者的的特特殊殊检检查查n n五弥漫性肺实质疾病n n痰细胞学检查。n n血尿素氮、肌酐、抗核抗体、类风湿因子、补体、冷球蛋白、找LE细胞。n n血清查循环抗肾小球基底膜抗体。n n为筛选过敏性肺炎，可查血清沉淀
19、素。n n疑心军团菌或呼吸道感染科作相应血清学检查。n n肺或肾活检，特殊染色，包括免疫荧光检查。咯咯血血患患者者的的诊诊断断流流程程四四、咯咯血血的的治治疗疗n n大咯血的治疗首要目标是保持气道的通畅和迅速控制出血，第二位才是治疗原发病，到达消除咯血病因、治愈疾病的目的。四四、咯咯血血的的治治疗疗n n咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少、病人状态、病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救四四、咯咯血血的的治治疗疗n n1.病病因因治治疗疗治治疗疗原原发发病病n n2.常常规规处处理理 n n3.止止血血药药物物的的应应用用n n4.纤纤维维支支气气管管镜镜的的
20、应应用用 n n5.支支气气管管动动脉脉栓栓塞塞术术n n6.外外科科手手术术 n n7.大大咯咯血血窒窒息息治治疗疗1.支支扩扩、肺肺炎炎：抗抗感感染染2.肺肺癌癌： 抗抗肿肿瘤瘤3.肺肺结结核核：抗抗痨痨 病病因因治治疗疗常常规规处处理理n n1 1 吸吸氧氧，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅。尽尽可可能能减减少少搬搬运运或或长长途途转转送送，以以免免途途中中颠颠簸簸加加重重咯咯血血。n n2 2 体体位位：出出血血部部位位明明确确取取头头高高患患侧侧卧卧位位。禁禁向向健健侧侧卧卧位位和和坐坐位位，防防止止血血液液或或血血块块堵堵塞塞对对侧侧支支气气管管。出出血血部部位位不不明明时时一一般般取
21、取平平卧卧或或半半卧卧位位，嘱嘱将将气气管管内内积积血血轻轻轻轻咳咳出出吐吐尽尽，禁禁止止患患者者起起床床活活动动。n n3 3 饮饮食食：温温凉凉饮饮食食，进进食食流流质质或或半半流流质质有有营营养养、易易于于消消化化的的食食物物，少少食食多多餐餐，禁禁热热、辛辛、辣辣等等刺刺激激性性食食物物n n4 4 保保持持大大便便通通畅畅，大大便便时时禁禁用用力力或或屏屏气气，必必要要时时用用润润滑滑剂剂或或缓缓泻泻剂剂n n5 5 解解除除患患者者紧紧张张情情绪绪，鼓鼓励励患患者者尽尽量量将将血血咯咯出出n n6 6 咳咳嗽嗽剧剧烈烈的的患患者者可可用用祛祛痰痰剂剂或或作作用用较较缓缓和和止止咳咳
22、药药，禁禁止止使使用用吗吗啡啡等等强强镇镇咳咳药药，对对老老年年、体体弱弱、C COOP PDD、肺肺功功能能中中度度减减退退以以下下患患者者，尽尽量量不不用用镇镇咳咳药药，防防止止抑抑制制咳咳嗽嗽反反射射而而导导致致窒窒息息。 止止血血药药物物的的应应用用n n作用于血管或减少毛细血管通透性的药物作用于血管或减少毛细血管通透性的药物作用于血管或减少毛细血管通透性的药物作用于血管或减少毛细血管通透性的药物1 1、 垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，能收缩肺小动脉能收缩肺小动脉能
23、收缩肺小动脉能收缩肺小动脉, ,降低肺循环压力，有助于破裂血降低肺循环压力，有助于破裂血降低肺循环压力，有助于破裂血降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血；体循环收缩压升高，管区凝血而止血；体循环收缩压升高，管区凝血而止血；体循环收缩压升高，管区凝血而止血；体循环收缩压升高，“ “内科止内科止内科止内科止血钳血钳血钳血钳 之称。之称。之称。之称。 n n 应用方法：应用方法：应用方法：应用方法：510U510U溶于溶于溶于溶于2040ml2040ml葡萄葡萄葡萄葡萄糖注射液静脉推注，糖注射液静脉推注，糖注射液静脉推注，糖注射液静脉推注，10151015分钟完，后分钟完，后分钟完，后分钟完，
24、后1020U1020U于于于于250500ml250500ml液体中静滴液体中静滴液体中静滴液体中静滴(0.1U/kgh)(0.1U/kgh)，必要时，必要时，必要时，必要时68h68h重复。每日量控制重复。每日量控制重复。每日量控制重复。每日量控制在在在在3050U3050U以下以下以下以下n n 本卷须知：孕妇、心衰、高血压、动脉硬本卷须知：孕妇、心衰、高血压、动脉硬本卷须知：孕妇、心衰、高血压、动脉硬本卷须知：孕妇、心衰、高血压、动脉硬化、肺心病、冠心病等患者慎用或禁用；有面色化、肺心病、冠心病等患者慎用或禁用；有面色化、肺心病、冠心病等患者慎用或禁用；有面色化、肺心病、冠心病等患者慎用
25、或禁用；有面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、心悸、头晕、腹痛、苍白、恶心、呕吐、胸闷、心悸、头晕、腹痛、苍白、恶心、呕吐、胸闷、心悸、头晕、腹痛、苍白、恶心、呕吐、胸闷、心悸、头晕、腹痛、便意及过敏等不良反响；可致抗利尿激素分泌综便意及过敏等不良反响；可致抗利尿激素分泌综便意及过敏等不良反响；可致抗利尿激素分泌综便意及过敏等不良反响；可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症合征，而发生急性稀释性低钠血症合征，而发生急性稀释性低钠血症合征，而发生急性稀释性低钠血症止止血血药药物物的的应应用用n n2.2.普鲁卡因、酚妥拉明普鲁卡因、酚妥拉明 受体阻滞剂：扩张血管，降受体阻滞剂：扩张血管，降低
26、肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。考虑使用。n n 应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，4060mg4060mg溶于葡萄糖注射液溶于葡萄糖注射液2040ml2040ml，10151015分钟静分钟静脉推注，每日二次，或脉推注，每日二次，或150300mg150300mg溶于溶于500ml500ml葡萄糖葡萄糖注射液静脉点滴，每日注射液静脉点滴，每日2 2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：房室传导阻滞以及室内阻滞者禁
27、用。酚妥拉明：1020mg1020mg参加参加5%5%葡萄糖葡萄糖250500ml250500ml缓慢静滴，注意缓慢静滴，注意监测血压。监测血压。3.3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松性作用。口服强的松30mg qd30mg qd，或甲泼尼龙琥珀酸钠，或甲泼尼龙琥珀酸钠202040mg/d40mg/d、地塞米松、地塞米松101020mg/d20mg/d静脉滴注，见效后渐静脉滴注，见效后渐减量，疗程不超减量，疗程不超2 2周。注意：合并感染、短期应用、有皮周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。质激
28、素禁忌症者禁用。止血药物的应用止血药物的应用n n作用于血小板和抗纤溶系统药物作用于血小板和抗纤溶系统药物n n酚磺乙胺止血敏：增加血小板循环量，增加血小板功酚磺乙胺止血敏：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g3g。参加。参加10%10%葡萄葡萄糖液糖液20-40ml20-40ml中缓慢静注，每日中缓慢静注，每日2-32-3次。静脉和肌肉注射次。静脉和肌肉注射均可。均可。n n血凝酶立止血：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射血凝酶立止血：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU1KU每日每日1212次一日剂量不超过次一日剂量不超过8KU
29、8KU，3 3天为天为1 1疗程。疗程。n n6-6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，到达止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸白溶解，到达止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1 1种即可，不可重迭种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g12g，氨甲，氨甲苯酸不超过苯酸不超过0.6g0.6g，氨甲环
30、酸不超过，氨甲环酸不超过1g 1g n n维生素维生素K1K1针：针：10mg10mg肌注或缓慢静注，每日肌注或缓慢静注，每日1-21-2次。维生次。维生素素K4 4-8mgm K4 4-8mgm 每日每日2-32-3次口服次口服 n n安络血：安络血： 10-20mg 10-20mg 肌注每日肌注每日2-32-3次次 减轻毛细血管通透减轻毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力性，增强毛细血管对损伤的抵抗力止止血血药药物物的的应应用用n n其他可选用药物其他可选用药物 云南白药：云南白药：可缩短凝血时间，具有止血作用。可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。可作为大咯血时的
31、辅助用药。 硝酸甘油、阿托品、硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生、氯丙嗪、生长抑素、鱼精蛋白等长抑素、鱼精蛋白等 小量咯血时仅可应用云南白药、止小量咯血时仅可应用云南白药、止血敏等，中到大量可再加用垂体及血敏等，中到大量可再加用垂体及其他！临床上一般选用其他！临床上一般选用1-3种作用种作用机制不同的止血药物配合应用。机制不同的止血药物配合应用。纤纤维维支支气气管管镜镜的的应应用用n n适适用用于于顽顽固固性性咯咯血血或或大大咯咯血血者者，先先硬硬质质镜镜后纤支镜内径细、管壁软、易被阻塞后纤支镜内径细、管壁软、易被阻塞n n可可尽尽快快了了解解出出血血部部位位，实实行行局局部部止止血血，
32、可可给给凝凝血血酶酶、肾肾上上腺腺素素、立立止止血血局局部部止止血血，操操作作中中注注意意及及时时清清理理气气道道，吸吸氧氧、检检测测生生命体征，特别血氧饱和度。命体征，特别血氧饱和度。经经气气管管镜镜进进行行止止血血治治疗疗方方法法n n冷盐水支气管灌洗n n局部用药n n气管支气管内激光治疗或冷冻治疗n n气囊导管堵塞法纤纤维维支支气气管管镜镜的的应应用用局部用药：局部用药： 1. 1.将凝血酶将凝血酶200200或或500500，直接涂于出血灶，直接涂于出血灶，或将或将0.10.1肾上腺素肾上腺素0.30.30.5ml0.5ml对准出血灶滴入对准出血灶滴入2.2.气囊导管止血：大咯血病人
33、的出血灶多位于支气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将气管管壁，用纤维支气管镜将FogartyFogarty气囊导管气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引下段出血可用吸引器吸引3.3.冷盐水灌洗：冷盐水灌洗：4 4冷盐水冷盐水500ml500ml或加肾上腺素或加肾上腺素mgmg，一次注入，一次注入5050100ml100ml，保存分钟后抽，保存分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低支支气气管管动动脉脉栓栓塞塞术术n n经支气管动脉造影栓塞治疗大咯
34、血具有良好的疗效,已成为大咯血患者姑息性治疗常用有效措施，但有复发的可能,近期和中期复发率达9%21%n n栓塞治疗后出现咯血复发的原因:1.支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血,不能控制来源于肺动脉的大血管 2.支气管动脉再通而致咯血3.栓塞后经过一段时间,明胶海绵逐渐被吸收而引起再次咯血 支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术n n文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段的首选治疗手段,成功率高达成功率高达90% n n常规治疗无法控制的大咯血常规治疗无法控制的大咯血n n心肺功能不全不宜开胸手术者心肺功能不全不宜开胸手术者n n替代手术治疗的好
35、方法替代手术治疗的好方法n n选择性支气管动脉造影确定出血部位选择性支气管动脉造影确定出血部位n n明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精无水酒精n n脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫(1%)外外科科手手术术 n n反反反反复复复复大大大大量量量量咯咯咯咯血血血血内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效者者者者n n适适适适应应应应症症症症：出出出出血血血血部部部部位位位位明明明明确确确确n n禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症：出出出出血血血血原原原
36、原因因因因不不不不是是是是原原原原发发发发性性性性肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病 两两两两肺肺肺肺广广广广泛泛泛泛弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性疾疾疾疾病病病病，出出出出血血血血部部部部位位位位不不不不明明明明确确确确 合合合合并并并并严严严严重重重重心心心心、脑脑脑脑、肾肾肾肾及及及及其其其其他他他他全全全全身身身身慢慢慢慢性性性性疾疾疾疾病病病病， 无无无无法法法法耐耐耐耐受受受受手手手手术术术术者者者者 晚晚晚晚期期期期肺肺肺肺癌癌癌癌无无无无法法法法手手手手术术术术切切切切除除除除或或或或有有有有远远远远处处处处转转转转移移移移者者者者n n方方方方法法法法：肺肺肺肺叶叶叶叶切切切切除除除
37、除术术术术或或或或叶叶叶叶、段段段段支支支支气气气气管管管管结结结结扎扎扎扎术术术术或或或或叶叶叶叶、段段段段肺肺肺肺 动动动动脉脉脉脉结结结结扎扎扎扎术术术术大大咯咯血血窒窒息息的的处处理理n n窒窒息息是是大大咯咯血血病病人人最最主主要要、最最常常见见的的死死亡亡原原因因 ，要要严严加加防防范范，积积极极抢抢救救n n1、咯咯血血窒窒息息的的原原因因：n n大大量量咯咯血血阻阻塞塞呼呼吸吸道道；n n体体弱弱、咳咳嗽嗽无无力力、咳咳嗽嗽反反射射功功能能差差、无无力力将将血血液液咯咯出出；n n患患者者极极度度紧紧张张，诱诱发发喉喉头头痉痉挛挛；n n2.2.咯血窒息前的病症：咯血窒息前的病
38、症：n n患患者者突突感感胸胸闷闷难难忍忍, ,烦烦躁躁不不安安, ,面面色色苍苍白白或或发发绀绀, ,咯咯血血突然中止突然中止, ,呼吸困难呼吸困难, ,意识丧失；意识丧失；n n3.3.紧急抢救措施：紧急抢救措施：n n迅速有效止血，保持呼吸道通畅！迅速有效止血，保持呼吸道通畅！n n体体位位引引流流：将将患患者者取取头头低低脚脚高高4545俯俯卧卧位位、轻轻拍拍背背部、迅速排出积血部、迅速排出积血n n气气管管插插管管：将将有有侧侧孔孔的的粗粗鼻鼻导导管管插插入入气气管管内内，边边进进边边抽抽吸吸，动动作作要要轻轻巧巧迅迅速速，深深度度一一般般24-27cm24-27cm，将将血液吸出，
39、直至窒息缓解。血液吸出，直至窒息缓解。n n支支气气管管镜镜吸吸引引：采采用用硬硬质质气气管管镜镜插插入入气气管管内内吸吸引引，纤纤维维支支气气管管镜镜不不易易采采用用内内径径细细、管管壁壁软软、易易被被阻塞。阻塞。n n辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理咯血并发症的治疗咯血并发症的治疗n n肺肺不不张张：通通畅畅气气道道，加加强强引引流流排排痰痰，停停强强镇镇咳咳镇镇静静药药物物，鼓鼓励励咳咳嗽嗽，必必要要时时可可辅辅助助纤纤维维支支气气管管镜镜吸吸出出血血块块和和分分泌泌物物。酌酌情情使使用用祛祛痰痰药药物物及抗生素。及抗生素。n n吸吸入入性性肺
40、肺炎炎：选选用用广广谱谱强强效效抗抗生生素素，假假设设为为结核加强抗涝治疗。结核加强抗涝治疗。n n失失血血性性休休克克：予予输输液液、输输血血，酌酌情情应应用用血血管管活性药物。维持收缩压活性药物。维持收缩压80-90mmHg。n n窒窒息息：是是大大咯咯血血严严重重并并发发症症。取取头头低低脚脚高高位位。假假设设大大咯咯血血持持续续，立立即即选选择择8号号或或以以上上导导管管紧紧急气管插管。急气管插管。咯血的诊治流程咯血的诊治流程询问病史，是否初次咯血询问病史，是否初次咯血是否与以往相同是否与以往相同是否大量咯血是否大量咯血一般治疗一般治疗 考虑介入治疗考虑介入治疗药物治疗药物治疗 考虑人工气腹治疗考虑人工气腹治疗考虑输血治疗考虑输血治疗 考虑手术治疗考虑手术治疗支气管镜治疗支气管镜治疗 并发症防治并发症防治一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗既往病史既往病史 体格检查体格检查实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查明确诊断明确诊断是是否否是是是是否否否否
