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1、第二章第二章 水、电解质代谢紊水、电解质代谢紊乱乱 ( (Water and Electrolyte Disorders) )主要内容主要内容第一节第一节 水、钠代谢的生理学基础水、钠代谢的生理学基础第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱(physiologic basis of water and sodium balance)第一节第一节 水、钠代谢的生理学基础水、钠代谢的生理学基础一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液体液（ body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化
2、合物以其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。及蛋白质组成。Total body water (TBW)60% 细胞内液细胞内液40 细胞外液细胞外液组织间隙组织间隙15组织液组织液血浆血浆5%Transcellular fluid(third space) 2 年龄年龄体体体体 液液液液新生儿新生儿新生儿新生儿1 1 1 1岁岁岁岁2-142-142-142-14岁岁岁岁成人成人成人成人体液总量体液总量体液总量体液总量80808080707070706565656560606060细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液35353535404040404040404040404040细胞外液细
3、胞外液细胞外液细胞外液45454545303030302525252520202020细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液40404040252525252020202015151515血血血血 浆浆浆浆5 5 5 55 5 5 55 5 5 55 5 5 5影响体液容量的因素影响体液容量的因素小儿体液的特点小儿体液的特点 按单位体重计算，年龄愈小，体液越多按单位体重计算，年龄愈小，体液越多 总量中，细胞外液，特别是组织间液占总量中，细胞外液，特别是组织间液占 比率大比率大 代谢旺盛，水的交换率高代谢旺盛，水的交换率高 调节能力差，易发生水电解质紊乱调节能力差，易发生水电解质紊乱 胖瘦、性别胖瘦、
4、性别Body fluid TBW(%) Adult maleAdult male TBW(%) Adult femaleAdult femaleTBW(%) InfantInfantNormalNormal605070Lean(Lean(瘦瘦瘦瘦) )706080Obese(Obese(肥胖肥胖肥胖肥胖) )504260二、水的功能与平衡二、水的功能与平衡1 1、水的生理功能、水的生理功能 促进物质代谢促进物质代谢 调节体温调节体温 润滑作用润滑作用 结合水结合水2 2、水平衡、水平衡摄入（摄入（摄入（摄入（mlmlmlml）排出排出排出排出(ml)(ml)(ml)(ml)饮水饮水饮水饮水 （
5、Drinking)Drinking)Drinking)Drinking) 10001500100015001000150010001500食物水食物水食物水食物水 700700700700代谢水代谢水代谢水代谢水 300300300300尿量尿量尿量尿量(Urine)(Urine)(Urine)(Urine) 10001500 10001500 10001500 10001500皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发(skin)(skin)(skin)(skin) 500 500 500 500呼吸蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发(lung)(lung)(lung)(lung) 350 350 350
6、350粪便水粪便水粪便水粪便水(stool)(stool)(stool)(stool) 150 150 150 150合计合计合计合计 2000250020002500200025002000250020002500200025002000250020002500（1) 1) 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量 ( (体内、外水交换体内、外水交换) )v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮肤不感蒸发皮肤不感蒸发生理需水量生理需水量: : 1500 ml/day( (从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/35g/日日 最大浓度最大浓度6 68g8
7、g）水自由通过水自由通过, ,蛋蛋白白质质、NaNa 、K K、Ca Ca 2+2+等不等不能自由通过能自由通过蛋蛋白白质质等等大大分分子子物物质质受受限限, ,水水和和电解质自由电解质自由交换交换细胞内外、血管内外水的交换细胞内外、血管内外水的交换(2) (2) 各体液间的水交换各体液间的水交换三、电解质的分布、功能及钠的平衡三、电解质的分布、功能及钠的平衡电解质电解质( (ElectrolyteElectrolyte ) )：以离子状态溶于以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。体液中的各种无机盐或有机物。1. 1. 电解质在体内的分布电解质在体内的分布特点：特点：特点：特点：1)1)1
8、)1)细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同 ; 3) ; 3) ; 3) ; 3) 电中性法则；电中性法则；电中性法则；电中性法则； 2)2)2)2)各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数不一致不一致不一致不一致; 4) ; 4) ; 4) ; 4) 渗透平渗透平渗透平渗透平衡衡衡衡法则法则法则法则. . . .渗透压渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由溶液的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的于溶
9、质的微粒数微粒数，与，与微粒的大小微粒的大小无关。无关。 体液的渗透压体液的渗透压1 mol/L 1 mol/L 非电解质溶液非电解质溶液 1 Osm/L1 Osm/L的渗透压的渗透压1 mol/L 1 mol/L 电解质溶液：电解质溶液： 1 mol/L NaCl1 mol/L NaCl溶液溶液 2 Osm /L2 Osm /L的渗的渗透压透压 1 mol/L CaCl1 mol/L CaCl2 2溶液溶液 3 Osm /L3 Osm /L的渗的渗透压透压 血浆总渗透压血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。及非电解质分子所产生
10、的渗透压的总和。 正常范围是：正常范围是： 280280310 mOsm/L310 mOsm/L。血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：特点： 1. 1. 产生的渗透压是产生的渗透压是 1.5 mOsm/L1.5 mOsm/L。 2. 2. 在维持血管内外体液交换和血容量方在维持血管内外体液交换和血容量方面起面起 重要作用。重要作用。血浆晶体渗透压：血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒指血浆中的晶体物质微粒( (主要是电主要是电 解质离子解质离子) )所产生所产生的渗透压。的渗透压。特点：特点：1. 1. 占血浆渗透压的绝大部分
11、占血浆渗透压的绝大部分 2. 2. 在维持细胞内外体液交换方面起重要在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。作用。渗透压平衡的自身调节：渗透压平衡的自身调节： 正常时：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时失衡时再平衡：再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。低渗溶液中的水向高渗溶液流动。 2. 2. 电解质的功能电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 。摄入摄入: : 100200 mmol/
12、d 100200 mmol/d WHO WHO：5656克克/ /天。天。 几乎全部经小肠吸收。几乎全部经小肠吸收。排出排出: : 肾、皮肤等。肾、皮肤等。 ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨质骨质 40%40%3. 3. 钠的平衡钠的平衡粗调节粗调节: :渴感渴感血浆晶体渗透压的升高血浆晶体渗透压的升高 有效血容量的减少有效血容量的减少血管紧张素血管紧张素IIII的增多的增多四、水、钠平衡的调节四、水、钠平衡的调节细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP
13、)心房利钠肽心房利钠肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)抗抗利利尿尿激激素素的的调调节节作作用用图图2-2 ADH2-2 ADH的作用机制的作用机制基基底底膜膜侧侧管管腔腔侧侧醛固酮的调节醛固酮的调节保钠，保水，保钠，保水，排钾排钾1.1.强大的利钠利尿作用强大的利钠利尿作用2.2.阻断肾素阻断肾素- -醛固酮系统的作用醛固酮系统的作用3.3.减轻失水或失血后减轻失水或失血后ADHADH水平增高的程度水平增高的程度又叫心房肽又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由肌细胞
14、产生的多肽，约由21332133个氨基酸个氨基酸组成。有利钠利尿的作用。组成。有利钠利尿的作用。心房利钠肽心房利钠肽 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱(Disturbances ofwater and sodium balance)Body fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluid血清钠血清钠血清钠血清钠低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量
15、性低钠血症（水中毒）（水中毒）（水中毒）（水中毒）血清钠血清钠血清钠血清钠 低容量性高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）高血钠性容量过多高血钠性容量过多高血钠性容量过多高血钠性容量过多（盐中毒）（盐中毒）（盐中毒）（盐中毒）血清钠正常血清钠正常血清钠正常血清钠正常 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水正常血钠性水正常血钠性水正常血钠性水正常血钠性水过多过多过多过多( ( ( (水肿水肿水肿水肿) ) ) )一、脱水一、脱水(Dehydration) 体液容量减少体液容量减少(2%)(2%)。 body water
16、deficit 低渗性低渗性高高渗渗性性 等渗性等渗性1、概念、概念失钠失钠 失水失水血清钠血清钠130mmol/L 失钠失钠血清血清NaNa+ +150mmol/L,150mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均高渗性脱水高渗性脱水水摄入水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难口渴感障碍口渴感障碍经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失水
17、丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水2 2、原因、原因3 3、高渗性脱水对机体的影响、高渗性脱水对机体的影响失水失水 失钠失钠ECFECF高渗高渗口渴口渴ADH ADH 少尿，尿比重少尿，尿比重 ECFECF减少不明显减少不明显早期无休克早期无休克ADSADS不增多不增多尿钠尿钠 晚期明显晚期明显ADS ADS 尿钠尿钠口干 CNSCNS功能障碍功能障碍脱水热脱水热自我输液自我输液细胞内脱水细胞内脱水因皮肤蒸发水因皮肤蒸发水减少引起的体减少引起的体温上升。温上升。1.1.高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECFECF高渗高渗2.2
18、.主要脱水部位主要脱水部位 ICFICF减少减少轻度轻度 中度中度 重度重度 缺水量占体重缺水量占体重25% 25% 510% 510% 10%10%以上以上 4 4、高渗性脱水分型、高渗性脱水分型5 5、高渗性脱水防治原则、高渗性脱水防治原则 去除病因去除病因 单纯失水：补水或输注单纯失水：补水或输注5%G.S5%G.S 高血钠严重者可用高血钠严重者可用2.5-3%G.S2.5-3%G.S 失水失水 失钠：补水失钠：补水+ +补钠，一般用补钠，一般用1/31/3张张1 1、概念、概念失水失水失钠失钠 血清钠血清钠130150mmol/L130150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280310
19、mOsm/L280310mOsm/L细胞外液减少细胞外液减少( (三三) )正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 ( (等渗性脱水等渗性脱水, isotonic dehydration ), isotonic dehydration )等渗性脱水等渗性脱水丢失丢失等渗液等渗液(lost isotonic fluid) v胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses) v皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)v液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)2 2、原因、原因3 3、等、等渗性脱水对机体的影响渗性脱水对
20、机体的影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+ + 正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液组织液量量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？1) 1) 去掉病因去掉病因 2) 2) 补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaClNaCl液（液（1/22/31/22/3张）张）4 4、等渗性脱水防治原则、等渗性脱水防治原则 高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性
21、脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病原因发病原因发病机制发病机制发病机制发病机制主要表现和影响主要表现和影响主要表现和影响主要表现和影响血清钠血清钠血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)尿氯化钠尿氯化钠尿氯化钠尿氯化钠治疗治疗治疗治疗水摄入不足或丢失过多水摄入不足或丢失过多水摄入不足或丢失过多水摄入不足或丢失过多细胞外液高渗，细胞内细胞外液高渗，细胞内细胞外液高渗，细胞内细胞外液高渗，细胞内液丢失为主液丢失为主液丢失为主液丢失为主口渴、尿少、脑细胞脱口渴、尿少、脑细胞脱口渴、尿少、脑细胞脱口渴、尿少、脑细胞脱
22、水水水水150150150150以上以上以上以上有有有有补充水分为主补充水分为主补充水分为主补充水分为主体液丢失而单纯补水体液丢失而单纯补水体液丢失而单纯补水体液丢失而单纯补水细胞外液低渗，细胞细胞外液低渗，细胞细胞外液低渗，细胞细胞外液低渗，细胞外液丢失为主外液丢失为主外液丢失为主外液丢失为主脱水体征、休克、脑脱水体征、休克、脑脱水体征、休克、脑脱水体征、休克、脑细胞水肿细胞水肿细胞水肿细胞水肿130130130130以下以下以下以下减少或无减少或无减少或无减少或无补充生理盐水或补充生理盐水或补充生理盐水或补充生理盐水或3 3 3 3氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液水和钠等比例丢失水
23、和钠等比例丢失水和钠等比例丢失水和钠等比例丢失而未予补充而未予补充而未予补充而未予补充细胞外液等渗，细细胞外液等渗，细细胞外液等渗，细细胞外液等渗，细胞外液丢失胞外液丢失胞外液丢失胞外液丢失尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，休克休克休克休克130130130130150150150150减少减少减少减少补充低渗盐水补充低渗盐水补充低渗盐水补充低渗盐水表表2-3 2-3 三型脱水的比较三型脱水的比较 水中毒水中毒水水 肿肿二、体液容量增多二、体液容量增多（ Excess of body waterExcess of body water）盐中毒盐中毒 当当给给ADH
24、ADH分分泌泌过过多多或或肾肾脏脏排排水水功功能能低低下下的的患患者者输输入入过过多多的的水水分分时时，则则可可引引起起水水在在体体内内潴潴留留，并并伴伴有有包包括括低低钠钠血血症症在在内内的的一一系系列症状和体征，即水中毒。列症状和体征，即水中毒。 1 1、概念、概念( (一一) )低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多 hypervolemic hyponatremia ( (水中毒水中毒, , Water intoxication ) )v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v 血清血清NaNa+ +130mmol/L 回流回流v毛细血管流体静压增高毛细血管流
25、体静压增高 ( (increased capillary hydrostatic pressure) )v微血管壁通透性微血管壁通透性 ( (increased capillary permeability) ) 渗出液渗出液渗出液渗出液 漏出液漏出液漏出液漏出液（ transudate） （ exudate）发病环节发病环节发病环节发病环节 CapCapCapCap通透性通透性通透性通透性 无无无无CapCapCapCap通透通透通透通透性性性性 蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量 高高高高( ( ( (可达可达可达可达3-5g%) 3-5g%) 3-5g%) 3-5g%) 较低较低较低较低(
26、2.5g%)(2.5g%)(2.5g%)(500(500(500(500个个个个/ul) /ul) /ul) /ul) 少少少少 (100(100(100(1.018) (1.018) (1.018) (1.018) 小小小小 (1.015) (1.015) (1.015) ( 入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球滤过率肾小球滤过率 / /肾血浆流量肾血浆流量 滤过分数增加滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多v远端小管和集合
27、管重吸收钠水增加远端小管和集合管重吸收钠水增加 ADS分泌增多分泌增多 ADH分泌增加分泌增加 v 心性水肿心性水肿( (cardiac edema) ) 左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿呼吸困难呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸 全身性水肿分布的特点全身性水肿分布的特点下垂性水肿下垂性水肿静脉压升高静脉压升高肝肿大肝肿大腹水腹水双下肢明显水肿双下肢明显水肿右心衰右心衰心性水肿心性水肿v 肾性水肿肾性水肿(renal edema) 肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿 肾病性水肿：三高一低肾病性水肿：三高一低v 肝性水肿肝性水肿 特点特点:腹水腹水 v炎性水肿稀释毒素炎性水肿稀释毒素v细胞营养障碍细胞营养障碍v水肿对器官组织功能活动的影响水肿对器官组织功能活动的影响4 4、水肿对机体的影响、水肿对机体的影响（三）高钾血症的防治原则（三）高钾血症的防治原则1. 1. 防治原发病防治原发病 2. 2. 降低血清降低血清K K+ + ： 向细胞内转移：向细胞内转移：G.S+G.S+胰岛素胰岛素 向体外排出：阳离子交换树脂向体外排出：阳离子交换树脂 透析：腹膜透析、人工肾透析：腹膜透析、人工肾( (血液血液透析透析) ) 3. 3. 拮抗拮抗K K+ +对心肌的毒性对心肌的毒性
