胺碘酮应用指南解读郑州新

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1、08胺碘酮指南修订解读胺碘酮指南修订解读1第一部分第一部分 药理学作用药理学作用2一一. 药代动力学药代动力学(1) 0.2g AM含含74.7mg碘碘, 脂溶性脂溶性(2) 表观分布容积大表观分布容积大(60/kg), 脂肪含量脂肪含量1030倍于血浆倍于血浆, 二库代谢二库代谢, 个体差别甚大个体差别甚大(3) 半衰期半衰期: 静注从血液消失快静注从血液消失快, 分布到组织分布到组织 (不是真正不是真正T 1/2); 口服半衰期口服半衰期60d以上以上(4) 负荷量越大负荷量越大, 起效越快起效越快, 0.61.2g/d口服口服 负荷负荷12周周 3(5) 生物利用度口服生物利用度口服30

2、50%、静脉、静脉70% 因此静脉负荷比口服负荷有效因此静脉负荷比口服负荷有效(6) 0.6g/d, 10d后摄取量与排量相等后摄取量与排量相等; 达达 有效有效, 一般一般2周内需服周内需服10g(7) 血浓度测定不能预示疗效血浓度测定不能预示疗效,需经验用药需经验用药, 以最小量维持以最小量维持: 0.2/d, 个别个别0.1g/d (8) 几乎不经肾排出几乎不经肾排出, 由肝脏由肝脏P450系统代谢系统代谢, 肝功不全慎用肝功不全慎用4抗心律失常多种机制抗心律失常多种机制类类: 钾通道阻滞钾通道阻滞, 延长动作电位时程延长动作电位时程类类: 轻度频率依赖性钠通道阻滞轻度频率依赖性钠通道阻

3、滞,减慢传减慢传导导类类: 轻度钙通道阻滞轻度钙通道阻滞类类: 非竞争性抑制非竞争性抑制 、 受体受体二二. 基本药理学特性基本药理学特性51. 急性急性(静脉静脉)电生理作用电生理作用 (1) 抑制抑制INa 作用于失活态作用于失活态, 降低降低Vmax, 呈频呈频 率、电压依赖性率、电压依赖性, 减慢传导减慢传导(2) 基本不影响基本不影响QT间期间期 (3) 抑制慢反应细胞抑制慢反应细胞(抑制抑制ICa-L), 早期后除极早期后除极(4) 抑制抑制K电流电流Iks、Ikr 、 IkI、IK-Na 、IKACh， 不阻断不阻断Ito (不同于索他洛尔、奎尼丁、双不同于索他洛尔、奎尼丁、双异

4、丙吡胺异丙吡胺: 同时阻断同时阻断Ik和和Ito)6 静脉胺碘酮静脉胺碘酮(可达龙可达龙)n静注第静注第1h内无内无类类作用作用(出现晚出现晚)n静注后即刻静注后即刻, 仅有口服制剂其他作用仅有口服制剂其他作用 如如:类钠通道阻滞类钠通道阻滞,类肾上腺能阻滞类肾上腺能阻滞, 类钙阻滞类钙阻滞n静注有负性肌力作用静注有负性肌力作用( 阻滞及阻滞及类类 )n静注有血管舒张作用静注有血管舒张作用, 可降低血压可降低血压7 2. 慢性慢性(口服口服)电生理作用电生理作用 慢性口服慢性口服: ICa-L 电压依赖电压依赖L型钙通道型钙通道1362 Ikr 快快K通道通道 61 Iks 慢慢K通道通道 4

5、5 IkI 内向整流钾电流内向整流钾电流 44 Ito 短暂外向电流短暂外向电流 影响极小影响极小 主要阻断主要阻断K+通道通道,作用于作用于2,3相相, 突出表现突出表现 APD延长延长, QT延长是其作用而不是毒性延长是其作用而不是毒性 8口服口服胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)1.普遍延长普遍延长APD, 延长有效不应期延长有效不应期(ERP) 提高提高ERP/APD比值比值2. 唯一延长唯一延长APD,与心率无关与心率无关: 不同其他不同其他 Ikr阻滞剂阻滞剂(心率快时作用弱心率快时作用弱, 心率慢时心率慢时 作用强作用强, 呈逆频率依赖性呈逆频率依赖性) 3. 对对Vmax抑制很小抑制

6、很小, 不影响室内传导不影响室内传导: 室室 内阻滞仍可口服内阻滞仍可口服9 4. 抑制抑制L型钙通道型钙通道, 减慢窦率和房减慢窦率和房-室传导室传导, 但无负性肌力作用但无负性肌力作用5. 阻滞阻滞:减少受体数量减少受体数量;抑制抑制 受体与腺苷酸受体与腺苷酸 环化酶结合环化酶结合,阻滞信息传阻滞信息传,非直接作用于受体非直接作用于受体 阻滞阻滞: 冠脉扩张冠脉扩张, 心脏后负荷降低心脏后负荷降低6. 抗心肌缺血抗心肌缺血: 减轻心肌复极不均一减轻心肌复极不均一10胺碘酮不诱发胺碘酮不诱发TdP原因原因(1) 拮抗交感活性，阻滞拮抗交感活性，阻滞、 受体受体(2) 阻滞多种钾通道，虽阻滞多

7、种钾通道，虽QT延长，延长， 但跨壁复极离散缩小但跨壁复极离散缩小(3) 阻滞阻滞INa、ICa-L, 抑制抑制EAD/DAD, 不产生触发活性不产生触发活性11胺碘酮诱发胺碘酮诱发TdP的附加因素的附加因素(1) 低血钾，阻滞低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大的敏感性加大(2) 与其他与其他类药类药(Ikr阻滞剂阻滞剂)或其他或其他 延长延长QT药联用药联用(3) 用前已有用前已有QT延长延长(4) 严重心动过缓严重心动过缓(AF转复后转复后)12第二部分第二部分 临床应用临床应用13一、口服使用胺碘酮一、口服使用胺碘酮(可达龙可达龙) 各种室性各种室性/室上性快速心律失常室上性快速心律失常(广

8、谱广谱) 尤其适用于尤其适用于: 1. 各种器质性心脏病合并心律失常各种器质性心脏病合并心律失常 2. 心功能不全合并心律失常心功能不全合并心律失常 3. 室内传导阻滞合并心律失常室内传导阻滞合并心律失常 4. 围手术期心律失常围手术期心律失常 室上性成功率室上性成功率6080%, 室性室性4060%, 疗效强于或等于其他疗效强于或等于其他AAD14各种心律失常：室性、室上性各种心律失常：室性、室上性(广谱广谱)各种病理状态：缺血、心衰、心肌病、各种病理状态：缺血、心衰、心肌病、 束支阻滞束支阻滞 合理使用合理使用, 扭转室速非常少见扭转室速非常少见 增强增强(房颤、室颤等房颤、室颤等)电复律

9、效果电复律效果15口服剂量和用法口服剂量和用法 负荷量负荷量8-10g/10-14d，维持量维持量0.2-0.4g/d 0.8g/d 7d(5.6g); 0.6g/d 7d(4.2g); 维持量维持量0.2-0.4g/d 抗室性心律失常维持量抗室性心律失常维持量抗抗AF维持量维持量 ESC 2008也推荐也推荐: 起始负荷起始负荷: 0.2g tid 7d; 0.2g bid 14d; 0.2g/d 维持维持,与我国推荐相似与我国推荐相似16 二、静脉使用胺碘酮二、静脉使用胺碘酮(可达龙可达龙)危及生命危及生命VF和血流动力学不稳定和血流动力学不稳定VT无脉搏无脉搏VT或室颤或室颤, 而电击无

10、效而电击无效血流动力学稳定的血流动力学稳定的VT血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速心动过速心肺复苏中替代利多卡因心肺复苏中替代利多卡因急性急性AF 48h内复律内复律 急性急性AF, 心室率不能控制心室率不能控制 足量静注足量静注,可在可在30min内见效内见效17胺碘酮指南推荐胺碘酮指南推荐的急诊室应用的急诊室应用 除颤后的室颤除颤后的室颤/室速室速 (b) 血流动力学稳定的室速、多形性室速、血流动力学稳定的室速、多形性室速、 未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速 (b) 控制快速房颤、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率 (b) 特别适于心功能不全病

11、人特别适于心功能不全病人18 静脉用法静脉用法静注静注: 5mg/kg,加入加入5%糖糖20ml静注静注, 3min静滴静滴: 负荷量负荷量: 5mg/kg加加5%糖糖250ml于于20min-2h 滴注滴注, 24h可重复可重复2-3次次 维持量维持量: 10-20mg/kg(600-800mg/24h)加加 入入250ml糖液维持数日糖液维持数日 静脉静脉: 每日最高剂量每日最高剂量12002000mg19静脉应用注意事项静脉应用注意事项1. 剂量和用法根据心律失常类型及患者情况剂量和用法根据心律失常类型及患者情况2. 必须静注负荷量必须静注负荷量, 必要时静滴维持。单纯小必要时静滴维持。

12、单纯小 剂量静滴剂量静滴, 很难短时间见效很难短时间见效3. 负荷量负荷量2g/d, 低血压多见低血压多见2. 静脉用药静脉用药最好不超最好不超34d, 3. 药液浓度药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖葡萄糖)用大静脉用大静脉, 最好中心静脉最好中心静脉, 以防静脉炎以防静脉炎(利多卡因利多卡因AMI用利多卡因用利多卡因: VF,死亡率死亡率, 似增加停搏似增加停搏34项荟萃项荟萃:14000例室律失常例室律失常: 利多卡因死亡利多卡因死亡 率无降低率无降低 OR 1.06 (0.89-1.26) p=0.5利多卡因中止利多卡因中止VT/VF有效率不及胺碘酮有效率不及胺碘酮利多卡因中止利多卡因中

13、止VT/VF后复发率高后复发率高232. 房颤的复律和维持房颤的复律和维持 (1) 转复转复48h内内AF 静脉静脉150300mg静注静注, 20mg/kg 24h静滴静滴 0.61.2/d一周一周, 0.40.6/d一周一周, 0.2/d维持维持 有效转复率有效转复率2589% (2) 超过超过48h AF转复转复 华发林抗凝华发林抗凝(前前3后后4), INR 2.03.0 0.60.8/d 7d, 0.40.6g/d 7d, 0.2/d 维持维持 不能转复者电复律不能转复者电复律/血流动力学不稳定电复律血流动力学不稳定电复律24 超过超过48h AF转复转复ACC/AHA/ESC推荐胺

14、碘酮用于推荐胺碘酮用于AF MI后后(不宜用不宜用sotalol、dofetilide、心律平心律平) CHF和和LVD(不宜用不宜用dofetilide、心律平心律平) LVH/结构性心脏病结构性心脏病(不宜用心律平不宜用心律平) 耐耐AAD的的AF25(3) 窦性心律的维持窦性心律的维持 612个月内能维持窦律有效率个月内能维持窦律有效率5073%,优于其它优于其它AAD, 包括奎尼丁包括奎尼丁(不足不足50%) 副作用与维持量大小有关。主张较小剂量维副作用与维持量大小有关。主张较小剂量维持持: 0.2隔日隔日1次或次或0.2/d, 每周每周5天。如天。如AF再发再发, 适当加量适当加量,

15、 用新的维持量。偶有用新的维持量。偶有AF发生发生, 时时间短、心室率不快间短、心室率不快, 不视为失败不视为失败26 (4) 慢性慢性房颤房颤控制心室率控制心室率 慢性慢性AF 活动少活动少 活动量大活动量大 洋地黄洋地黄 无心脏病无心脏病 高血压高血压/ HF/甲亢甲亢 COPD -Bs -Bs 异搏定异搏定 异搏定异搏定 洋地黄洋地黄 洋地黄洋地黄 (ESC 2008年会议年会议)27 慢性慢性房颤控制心室率：胺碘酮房颤控制心室率：胺碘酮 慢性慢性AF, 基本不用胺碘酮基本不用胺碘酮 b C HF并快速并快速AF,静注胺碘酮静注胺碘酮B (与地高辛等效与地高辛等效) AMI并快速并快速A

16、F,静注胺碘酮静注胺碘酮C (地高辛地高辛aC) 心脏术后快速心脏术后快速AF，静注胺碘酮，静注胺碘酮B 胺碘酮静注胺碘酮静注150-300mg/10min减慢心率减慢心率, 以后以后 阻滞剂或地高辛控制心率阻滞剂或地高辛控制心率28(6) 预激综合征伴房颤处理预激综合征伴房颤处理: 胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮对预激伴房颤有效，但也有心室率静脉胺碘酮对预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉时加快导致室颤的报道，尤其是静脉时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期，会影响介入治疗胺碘酮的长半衰期，会影响介入治疗长期治疗，胺碘酮适

17、用于合并器质性心脏病不长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时宜行射频消融或其它措施无效时 29预激综合征伴房颤处理预激综合征伴房颤处理 急诊复律急诊复律: 电复律首选电复律首选B 远期治疗远期治疗: 推荐消融推荐消融 A 心室率控制心室率控制: 胺碘酮为无奈的选择胺碘酮为无奈的选择 其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮a C AF经经AP传导传导,血流动力学稳定血流动力学稳定,静注胺碘酮静注胺碘酮 b B303. 胺碘酮在胺碘酮在AMI应用应用(1) VF/无脉搏无脉搏VT, 电击无效电击无效, 静注静注300mg或或 5mg/kg, 10

18、min, 再电击再电击 IIa B(2) 持续单形持续单形VT, 不伴心绞痛、肺水肿、低血压不伴心绞痛、肺水肿、低血压: 5mg/kg(10min), 隔隔1015min重复重复150mg/10min, 随后随后1mg/min 6h, 再再0.5mg/min 18h, 总量总量2.2g/24h I B(3) 持续持续AF/AFL伴血流动力学障碍或进行性缺血伴血流动力学障碍或进行性缺血, 电复律不转复或复律后易复发电复律不转复或复律后易复发, 静注静注/口服口服 I B31AMI患者患者,在在 -B基础上低剂量胺碘酮口基础上低剂量胺碘酮口服服,可降低总死亡率可降低总死亡率反复发作致命性心室失常反

19、复发作致命性心室失常, 与与ICD合用合用不伴心律失常高危的不伴心律失常高危的AMI, 不作预防用不作预防用324. 胺碘酮在心力衰竭应用胺碘酮在心力衰竭应用1. 心衰伴室速心衰伴室速/室上速室上速 选胺碘酮选胺碘酮 I A2. 心衰房颤心衰房颤/维持窦律维持窦律 选胺碘酮选胺碘酮 I C3. 心衰伴室性心律失常心衰伴室性心律失常 推荐胺碘酮推荐胺碘酮 IIa B4. 心衰伴危及生命的心衰伴危及生命的VT/VF, 植入植入ICD I A 不能植入不能植入ICD, 用胺碘酮用胺碘酮(不影响死亡率不影响死亡率)335. 胺碘酮在室性心律失常应用胺碘酮在室性心律失常应用(1) 室速易复发室速易复发,

20、 或或VF未植入未植入ICD者者(2) 非持续性室速或频发室早非持续性室速或频发室早, 限用于限用于: 左心功能不全左心功能不全(EF0.35) 心肌梗死、多形性室早心肌梗死、多形性室早 单用单用 -B不能控制者不能控制者(3) 高危者胺碘酮与高危者胺碘酮与 -B合用合用34 电风暴电风暴: 反复反复VT, 需电复律需电复律 a C 由由AMI引起引起/或多形性或多形性VT风暴风暴: 静注静注 -Bs 不控制加胺碘酮不控制加胺碘酮 不间断不间断VT风暴风暴,静注胺碘酮静注胺碘酮,不控制加不控制加 -Bs 胺碘酮胺碘酮+-Bs是治疗电风暴最有效的方法是治疗电风暴最有效的方法 缺血相关的缺血相关的

21、反复反复VT: 血管重建术极其重要血管重建术极其重要6. 电风暴电风暴: 胺碘酮应用胺碘酮应用35 7、SCD远期防治远期防治 SCD一级预防一级预防(最佳药物基础上最佳药物基础上) MI+LVD LVEF30-40% NYHA- 级级, 不能或不接受不能或不接受ICD, 胺碘酮胺碘酮bC DCM(扩张型扩张型) LVEF30-35% NYHA -级级, 不能不能/不接受不接受ICD, 胺碘酮胺碘酮bC HCM伴伴1个个/多个猝死高危因素多个猝死高危因素(室壁厚室壁厚 30mm/猝死家族史等猝死家族史等), 胺碘酮胺碘酮bC CHF猝死高危猝死高危(缺血缺血/非缺血非缺血: LVEF90% 2

22、 视神经病变视神经病变/神经炎神经炎 1-2% 3 皮肤兰皮肤兰-灰着色灰着色 4-9% 4 日光过敏日光过敏 25-75 5 甲减甲减 6 6 甲亢甲亢 0.9-2 7 肺间质纤维化肺间质纤维化 1-17 8 外周神经病变外周神经病变 0.3 9 肝酶升高肝酶升高 15-3010肝炎肝炎/肝硬化肝硬化 2倍上限倍上限): 11.5%, 显著异常显著异常(10倍上限倍上限): 1.1%相关危险因素相关危险因素: 男性更易肝损害男性更易肝损害静脉胺碘酮后的静脉胺碘酮后的3.62.4 d 减量或停药减量或停药, 保肝后数天可恢复保肝后数天可恢复42二、不良反应二、不良反应(静脉静脉)1 静脉炎静脉

23、炎2 心动过缓心动过缓3 低血压低血压43三、药物相互作用三、药物相互作用地高辛地高辛 增加地高辛血浓度增加地高辛血浓度华发林华发林 增加华发林作用增加华发林作用 辛伐他汀辛伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀20mg/d, 增加肌病增加肌病万艾可万艾可 增加万艾可血浓度增加万艾可血浓度环胞素环胞素 增加环胞素血浓度增加环胞素血浓度AAD 叠加叠加: 增加奎尼丁增加奎尼丁/丙吡胺丙吡胺/心律平心律平/ 多非利特血浓度多非利特血浓度抗抑郁药抗抑郁药 增加促心律失常危险增加促心律失常危险44胺碘酮总结胺碘酮总结1. 延长复极延长复极, 但不同于其他但不同于其他III类药类药, 即使即使QT 显著延长显著延长,

24、 几乎不发生几乎不发生TdP, 不需监测不需监测QT2. 快速心率时表现钠通道阻滞快速心率时表现钠通道阻滞,但无但无 I 类药的类药的 促心律失常作用促心律失常作用3. 有有 -B作用作用, 但无但无 -B不良反应不良反应, 阻滞相对弱阻滞相对弱4. 有钙阻滞作用有钙阻滞作用, 但无负性肌力但无负性肌力, 能用于心衰能用于心衰 5. 经验给药经验给药, 无需电生理试验或无需电生理试验或Holter指导指导45胺碘酮总结胺碘酮总结1 有效的广谱抗有效的广谱抗: 房性房性/室性心律失常室性心律失常, 尚无替代药尚无替代药 2 定位于心脏结构异常、心脏扩大、心衰患者定位于心脏结构异常、心脏扩大、心衰患者2 注意心外副作用注意心外副作用, 定期随访定期随访, 注意药物相互作用注意药物相互作用3 是治疗器质性室上性是治疗器质性室上性/室性心律失常的药物基石室性心律失常的药物基石4647