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1、重度重度颅脑损伤颅脑损伤病人的护理病人的护理 重症医学科重症医学科 靖莉靖莉 2012.8.71基础医学重度颅脑损伤病人的护理概述概述颅脑损伤占全身创伤发生率第二颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约中国，每年大约 60 60万人发生颅万人发生颅脑损伤，其中死亡脑损伤，其中死亡1010万人左右，万人左右，造成的直接和间接经济损失高达造成的直接和间接经济损失高达100100亿元以上。亿元以上。2基础医学重度颅脑损伤病人的护理三种三种头皮损头皮损伤伤（scalpinjury)scalpinjury)颅骨损伤颅骨损伤(skullinjury
2、)(skullinjury)脑损伤脑损伤(brain injury)(brain injury)颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为3基础医学重度颅脑损伤病人的护理一、一、头皮损伤头皮损伤头皮解剖：分五层头皮解剖：分五层特特点点：血血运运丰丰富富，抗抗感感染染和和愈愈合合能能力力强强；但但因因组组织织致致密密，血血管管固固定定，不不易易回回缩缩，损损伤伤后后出血多出血多。包括包括: :头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜4基础医学重度颅脑损伤病人的护理（一）（一）头皮血肿头皮血肿 共同表
3、现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿5基础医学重度颅脑损伤病人的护理处理处理 小的让其自行吸收（早期冷敷以减小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，少出血和疼痛，24244848小时后改用热小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。用抗生素。 6基础医学重度颅脑损伤病人的护理（二二）头皮裂伤头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血压迫止血、清清创缝合创缝合清创缝合时限可
4、至清创缝合时限可至2424小时小时抗感染，注射抗感染，注射TATTAT处理处理特点：特点：锐器或钝器伤锐器或钝器伤，出血多、易休克出血多、易休克7基础医学重度颅脑损伤病人的护理8基础医学重度颅脑损伤病人的护理9基础医学重度颅脑损伤病人的护理（三三）头皮撕脱伤头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。10基础医学重度颅脑损伤病人的护理头皮撕脱伤头皮撕脱伤压迫止血压迫止血、防止休克，迅速送往医院、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏处理处理特点：剧
5、烈疼痛，特点：剧烈疼痛，出血多、易休克出血多、易休克11基础医学重度颅脑损伤病人的护理护理措施护理措施急救过程中注意保护撕脱的头皮；急救过程中注意保护撕脱的头皮；出现休克的病人注意体位；出现休克的病人注意体位；植皮后保护植皮片不受压、不滑动，植皮后保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活；以利皮瓣成活；镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。12基础医学重度颅脑损伤病人的护理二、二、颅骨骨折颅骨骨折定义定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑引起血
6、管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏脊液漏。13基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅骨骨折颅骨骨折颅骨近似球体，分颅骨近似球体，分颅盖和颅底颅盖和颅底两大部分。两大部分。颅盖骨折可引起颅盖骨折可引起骨膜下血肿骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管脑神经、血管由由之出入颅腔。之出入颅腔。颅底由前至后分为颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅前窝、颅中窝和颅后窝。14基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅骨颅骨结构结构15基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅骨颅骨结构结构16基础医学重度颅脑损伤病人的护理 颅颅底结构底结构17基础医学重度颅脑损伤病人的护理分类分类
7、部位部位形态形态与外界关系与外界关系颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折线形骨折线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折开放性骨折开放性骨折闭合性骨折闭合性骨折18基础医学重度颅脑损伤病人的护理线性骨折线性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折19基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅底骨折颅底骨折多多因因强强大大的的间间接接暴暴力力引引起起，常常为为线线性性骨骨折折，易易引引起起脑脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脑脊脊液液漏漏而而确确诊诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位脑脊液漏脑脊液漏瘀斑部位瘀斑部位可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝鼻漏鼻漏眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（
8、“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝无无乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁少见少见20基础医学重度颅脑损伤病人的护理21基础医学重度颅脑损伤病人的护理22基础医学重度颅脑损伤病人的护理23基础医学重度颅脑损伤病人的护理24基础医学重度颅脑损伤病人的护理处理原则处理原则（一）一） 颅盖骨折：颅盖骨折： 1.1.线线性性骨骨折折：无无需需特特殊殊处处理理，仅仅需需休休息、对症治疗。息、对症治疗。 2.2.凹凹陷陷性性骨骨折折：出出现现下下列列情情况况手手术术治治疗疗 1 1 合并脑
9、损伤和大面积骨折片陷入颅腔合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2 2 骨折片压迫脑重要部位骨折片压迫脑重要部位3 3 凹陷深度超过凹陷深度超过1cm1cm或直径超过或直径超过5cm5cm4 4 开放性骨折开放性骨折25基础医学重度颅脑损伤病人的护理处理原则处理原则 （二）（二）颅底骨折：颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后大部分脑脊液漏伤后1-21-2周自愈，否则行周自愈，否则行硬脑膜修补术。硬脑膜修补术。26基础医学重度颅脑损伤病人的护理护理措施护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合（一）
10、防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏3-53-5天天保持局部清洁保持局部清洁避免颅内压骤升避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和应用抗菌药物和TATTAT27基础医学重度颅脑损伤病人的护理（二）病情观察：（二）病情观察：明确有无脑脊液漏明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征注意颅内低压综合征28基础医学重度颅脑损伤病人的护理脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸白
11、色滤纸（或纱布等）（或纱布等）：将鼻：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。脑脊液。 29基础医学重度颅脑损伤病人的护理脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理一抗：使用一抗：使用TATTAT和抗生素，预防感染和抗生素，预防感染二要：二要：1.1.要取头高位，坐位、床头抬高要取头高位，坐位、床头抬高15-3015-30 2. 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：三避免：1.1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2. 2.避免从鼻腔插
12、管避免从鼻腔插管 3. 3.避免摒气排便避免摒气排便 四禁止：四禁止：1.1.禁严堵禁严堵深深塞塞 2. 2.禁冲洗禁冲洗 3. 3.禁滴药禁滴药 4. 4.禁腰椎穿刺禁腰椎穿刺30基础医学重度颅脑损伤病人的护理 健健 康康 教教 育育 告告诉诉病病人人如如何何摆摆放放体体位位，劝劝告告病病人人勿勿挖挖鼻鼻、抠抠耳耳，勿勿用用力力屏屏气气排排便便、咳咳嗽嗽、擤擤鼻鼻涕涕或或打打喷嚏等。喷嚏等。 颅颅骨骨骨骨折折达达到到骨骨性性愈愈合合需需要要一一定定时时间间：线线性性骨骨折折，一一般般成成人人需需2 25 5年年，小小儿儿需需1 1年年。若若有有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损
13、，可在伤后半年左右作颅骨成形术。 颅骨缺损者避免碰撞。颅骨缺损者避免碰撞。31基础医学重度颅脑损伤病人的护理三、三、 脑脑 损损 伤伤 是是 指指 脑脑 膜膜 、脑脑组组织织、脑脑血血管管和和脑脑神神经经在在受受到到外外力力作作用用后后发发生生的损伤。的损伤。32基础医学重度颅脑损伤病人的护理分类分类（一一）根根据据受受伤伤后后脑脑组组织织是是否否与与外外界界相相通通分为开放性和闭合性脑损伤。分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性原发性: :脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤 继发性继发
14、性: :脑水肿、颅内血肿脑水肿、颅内血肿33基础医学重度颅脑损伤病人的护理34基础医学重度颅脑损伤病人的护理（一）（一）脑脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】【临床表现】 1. 1. 神志不清或昏迷神志不清或昏迷 30 30分钟分钟 2. 2. 逆行性遗忘逆行性遗忘 3. 3. 神经系检查无异常神经系检查无异常 4. CT 4. CT正常正常【处处理理原原则则】无无需需特特殊殊处处理理，卧卧床床休休息息1-21-2周周，适适当当镇静、镇痛处理。镇静、镇痛处理。35基础医学重度颅脑损伤病人的护理二、二、脑挫裂伤脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤包括脑挫伤和脑裂伤
15、 脑挫伤：脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜软脑膜完整。完整。 脑脑裂裂伤伤：软软脑脑膜膜血血管管和和脑脑组组织织同同时时有有破破裂裂，伴有蛛网膜下伴有蛛网膜下腔腔出血。出血。 挫伤裂伤常并存，难于区别。挫伤裂伤常并存，难于区别。36基础医学重度颅脑损伤病人的护理临床表现和诊断临床表现和诊断 1 1、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数半小半小 时时，重者长期持续昏迷，重者长期持续昏迷 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征: :失语、偏瘫失语、偏瘫失语、偏瘫失语、偏瘫 3 3、头痛、呕吐、头痛、呕吐: :ICPICPICPICP、蛛网
16、膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 4 4、颅内压增高和脑疝、颅内压增高和脑疝: :脑水肿：脑水肿：脑水肿：脑水肿：3-73-73-73-7日，日，日，日，3-43-43-43-4日高峰日高峰日高峰日高峰 5 5、诊断依、诊断依“CT”“CT”和和“MRI”“MRI”检查检查 6 6、特殊类型：脑干损伤、特殊类型：脑干损伤37基础医学重度颅脑损伤病人的护理【处理原则处理原则】 （一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。一般一般处处理理 防治脑水肿防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复应用营养神经药。应用营养神经药。 （二）
17、手术治疗：（二）手术治疗： 如如经经非非手手术术治治疗疗无无效效，颅颅内内压压增增高高明明显显甚甚至至出出现现脑脑疝疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。38基础医学重度颅脑损伤病人的护理脑挫裂伤手术指征脑挫裂伤手术指征1 1、意识障碍进行性加重或已有一、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。侧瞳孔散大的脑疝表现。2 2、CTCT中线明显移位、脑室明显受中线明显移位、脑室明显受压。压。3 3、在脱水等治疗过程中，病情恶、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。化者。39基础医学重度颅脑损伤病人的护理原发性脑干损伤原发性脑干损伤1 1、伤后意识障碍深，时
18、间长、伤后意识障碍深，时间长2 2、严重的生命体征紊乱、严重的生命体征紊乱3 3、眼部体征、眼部体征4 4、四肢肌张力增高、去皮质强直、四肢肌张力增高、去皮质强直5 5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆40基础医学重度颅脑损伤病人的护理一般处理一般处理静卧、休息，床头抬高静卧、休息，床头抬高15-3015-30保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸管辅助呼吸营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡应用抗菌药物预防感染应用抗菌药物预防感染对症处理，镇静、止痛、抗癫痫对症处理，镇静、止痛、抗癫痫严
19、密观察病情变化严密观察病情变化41基础医学重度颅脑损伤病人的护理护理措施护理措施 (一一)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅体位体位清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物开放气道开放气道加强气管插管、气管切开病人的护理加强气管插管、气管切开病人的护理预防感染预防感染42基础医学重度颅脑损伤病人的护理( (二二) )预防并发症预防并发症压疮；不可忽视敷料覆盖处压疮；不可忽视敷料覆盖处泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；废用综合征废用综合征: :关节挛缩、肌萎缩关节挛缩、肌萎缩43基础医学重度颅脑损伤病人的护理护理措施护理措施（三）病情观察（三）病情观察 1. 1. 意
20、识意识 2. 2. 生命体征生命体征 3. 3.神经系统病征神经系统病征 4. 4.其他其他44基础医学重度颅脑损伤病人的护理 1.1.意识意识: : 传统传统: :清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷 GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法: :最高最高1515分，最低分，最低3 3分分2.生命体征命体征: : 先测呼吸先测呼吸脉搏脉搏血压，脑干血压，脑干中枢高中枢高热；热； “两慢一高两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停；枕骨大孔疝突发呼吸停止。止。 45基础医学重度颅脑损伤病人的护理睁眼反应 言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误
21、4定位动作 5刺激睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应 1肢体过伸 2T分：插管或气切无法正常发声 无反应 1格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S)8/28/202446基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的伤情分型颅脑损伤病人的伤情分型 轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。 中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。 重型：38分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。 其中35分为特重型， 得分值越高，提示意识状态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或
22、预后极差。4747基础医学基础医学 重度颅脑损伤病人的护理重度颅脑损伤病人的护理3.3.神经系统病征神经系统病征:有定位意义有定位意义A.瞳孔瞳孔变变化化B.锥体束征锥体束征4.其他其他观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和和MRI扫描结果及颅内压监测情况。扫描结果及颅内压监测情况。48基础医学重度颅脑损伤病人的护理瞳孔的变化瞳孔的变化药物、物、剧痛、惊痛、惊骇，吗啡、啡、氯丙丙嗪缩瞳；阿托品、麻黄瞳；阿托品、麻黄碱碱散瞳；散瞳；患患侧瞳孔瞳孔
23、进行性散大，行性散大，对侧肢体肢体瘫痪、意、意识障碍障碍脑疝；疝；双双侧瞳孔散大、光反瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直直脑干干损伤或或临终表表现；双双侧瞳孔大小多瞳孔大小多变、光反、光反应消失伴眼球分离或异位消失伴眼球分离或异位中中脑损伤；眼球不能外展且复眼球不能外展且复视外展神外展神经受受损；双眼同向凝双眼同向凝视额中回后份中回后份损伤；眼球震眼球震颤小小脑或或脑干干损伤。有无有无间接接对光反射光反射鉴别视神神经、动眼神眼神经损伤；间接接对光反射光反射是指光是指光线照射一眼照射一眼时，另一眼瞳孔立即，另一眼瞳孔立即缩小，小，移开光移开光线瞳孔瞳孔
24、扩大。大。49基础医学重度颅脑损伤病人的护理锥体束征对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以下情况：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。50基础医学重度颅脑损伤病人的护理护理措施护理措施 (四四)加强营养加强营养肠内外营养肠内外营养定期评估病人的营养状况定期评估病人的营养状况(五五)其他并发症的观察与处理其他并发症的观察与
25、处理蛛网膜下蛛网膜下腔腔出血出血外伤性癫痫外伤性癫痫消化道出血消化道出血尿崩尿崩51基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅内血肿颅内血肿 颅颅 内内 血血 肿肿 (intracranial (intracranial hematoma)hematoma)是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现现及及时时处处理理，可引起脑疝危及生命可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性最多见，最危险，可逆性，继发性52基础医学重度颅脑损伤病人的护理急性型急性型3周周颅内血肿颅内血肿分类分类按血肿来源和部位按血肿来源和部位按时间
26、按时间硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿（EDH）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿（SDH）脑内血肿脑内血肿（ICH）53基础医学重度颅脑损伤病人的护理54基础医学重度颅脑损伤病人的护理硬脑膜外血肿临床表现硬脑膜外血肿临床表现 1 1、意识障碍、意识障碍 中间清醒期中间清醒期 1 1）头伤后昏迷）头伤后昏迷清醒清醒昏迷昏迷 2 2）头伤后昏迷）头伤后昏迷昏迷进行性加重昏迷进行性加重 3 3）头伤后清醒）头伤后清醒昏迷昏迷2 2、颅内压增高、颅内压增高3 3、局部神经受损症状、局部神经受损症状55基础医学重度颅脑损伤病人的护理硬膜外血硬膜外血肿的的CTCT表表现56基础医学重度颅脑损伤病人的护理硬脑膜下血肿硬脑膜
27、下血肿最常见的颅内血肿最常见的颅内血肿出血来源：挫裂的脑实质血管出血来源：挫裂的脑实质血管临床表现：临床表现：1、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。2、较早出现颅内高压和脑疝症状、较早出现颅内高压和脑疝症状3、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻慢性颅内压增高慢性颅内压增高慢性脑受压症状慢性脑受压症状57基础医学重度颅脑损伤病人的护理58基础医学重度颅脑损伤病人的护理脑内血肿脑内血肿浅部血肿：浅部血肿：深部血肿：深部血肿：出血来自脑挫裂伤灶出血来自脑挫裂伤灶血肿位于伤灶附近和裂口中血肿位于伤灶附近和裂口中多与脑挫裂伤的好发部位一致多
28、与脑挫裂伤的好发部位一致多见于老年人多见于老年人血肿位于白质深部血肿位于白质深部脑表面可无明显挫伤脑表面可无明显挫伤进行性意识障碍加重进行性意识障碍加重59基础医学重度颅脑损伤病人的护理脑内血内血肿的的CT表表现60基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅内血肿手术指征颅内血肿手术指征a、意识障碍程度逐渐加重、意识障碍程度逐渐加重b、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kPa以上以上c、有局灶性脑损害体征、有局灶性脑损害体征d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿显示幕上血肿40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml，或，或血肿不大，但中线移位明
29、显，脑室或脑池明显血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压受压e、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者61基础医学重度颅脑损伤病人的护理手术方式手术方式a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术b、去骨瓣减压术、去骨瓣减压术c、钻孔引流术、钻孔引流术d、脑室引流术、脑室引流术e、钻孔探查术、钻孔探查术62基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅内血肿的护理措施颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现密切观察病情变化，及时发现颅内压增高颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理作好伤口及引流管的护理63基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅内压增高颅内压增高颅内压（简称颅压）：是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力
30、。通常是指在水平卧位、身体松弛的状态下，经腰椎穿刺接上一定内径的管子所测得压力，因而又确切地称之为脑脊液压力。64基础医学重度颅脑损伤病人的护理一一颅内压的生理颅内压的生理（一） 颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml(二） 正常颅压：（ 由三种内容物：脑、血液、 脑脊液和颅腔构成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）颅内压的调节：（主要为三种内容物之间的体积 增减调节） （1）脑组织 萎缩 （2）脑脊液 分泌减少吸收加快 （3）血流量： PaO2 PaCO2 时
31、 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用65基础医学重度颅脑损伤病人的护理一一颅内压的生理颅内压的生理 （4）全身血管加压反射（即柯兴氏反应Cushing )当PaCO2 50mmhg(正常3545）时，血管麻痹，此调节失效。机体通过植物神经系统反射，使 全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢。 66基础医学重度颅脑损伤病人的护理颅内压调节特点颅内压调节特点n n颅内三种内容物的总体积不会大幅度增减。颅内三种内容物的总体积不会大幅度增减
32、。n n正常颅内压只在较小范围内波动。正常颅内压只在较小范围内波动。n n其中一种体积增大，则其他二者相应体积减少其中一种体积增大，则其他二者相应体积减少来平衡。来平衡。n n颅内压调节主要为颅内压调节主要为 CSF CSF调节。调节。n nICP 5mmHgICP 5mmHg时，时，CSPCSP吸收量与压力成正比。吸收量与压力成正比。n nICP 5mmHgICP 5mmHg时，时，CSPCSP吸收停止。吸收停止。67基础医学重度颅脑损伤病人的护理二二颅内压增高的病因颅内压增高的病因（一）颅腔狭小： （1）狭颅症。（2）颅底陷入。 （3）扁平颅底。（二）脑体积增加： （水肿） （1）炎症。（
33、2）损伤。 （3）中毒。（4）缺氧。（三）脑血流量增加或静脉压升高： （1）动静脉继形。 （2）恶性高血压。（3）静脉窦栓塞。（四）脑脊液循环障碍： （脑积水）（1）交通性脑积水。 （2）梗阻性脑积水。（五）颅内占位性病变： （1）颅内血肿。（2）颅内肿瘤。 （3）脑脓肿。（4）脑寄生虫（猪囊虫、 包虫、肺吸虫）。（5）肉芽肿。68基础医学重度颅脑损伤病人的护理三三颅内压增高的后果颅内压增高的后果（一）对血流量的影响： 正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内，是 通过 血管自动调节完成的 。 脑灌注压（CPP) 脑血流量（CBF)= 脑血管阻力(CVR) 正常脑灌注压：9.3-12KPa(7
34、0-90mmHg)此时血管调节良好。脑灌注压（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自动调节失效，血管麻痹。69基础医学重度颅脑损伤病人的护理三 颅内压增高的后果 （二）脑水肿：由于颅内高压影响脑代谢和血流量产生脑水肿。（三）胃肠功能紊乱： 颅内压增高 ，下丘脑植物神经中枢紊乱，出现呕吐、胃及十二指肠溃疡出血穿孔。（四）脑疝（五）柯兴氏反应：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢有力。70基础医学重度颅脑损伤病人的护理六 颅内压增高的临床表现（一）头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕 以早晨和晚上为重。（二）呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现 于头痛剧烈时，呈喷射性。（三）视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘 高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜 渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视 野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。（四）小儿前囟张力增高，颅缝增宽，叩击颅骨有破罐音。（五）头皮静脉怒张，有枕骨大孔慢性疝时，颈有抵抗。（六）柯兴氏反应：血压增高，脉搏变慢、有力，呼吸深慢。71基础医学重度颅脑损伤病人的护理王王者者归归来来 谢谢谢谢72基础医学重度颅脑损伤病人的护理
