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1、n血压管理与脑卒中防治血压管理与脑卒中防治福建医科大学附属第一医院心内科福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志编辑部中华高血压杂志编辑部 福建省高血压研究所福建省高血压研究所 林金秀林金秀20002000年脑血管疾病的死亡率年脑血管疾病的死亡率中国人群死亡及其危险因素流行水平趋势和分布 , 中国协和医科大学出版社, _年_月0246810121416风湿性心脏病高血压冠心病脑血管疾病其它（100，000）新发200万/年存活700万 脑卒中防治脑卒中防治n一级预防一级预防n急性期血压控制急性期血压控制n二级预防二级预防脑脑卒中可防可治卒中可防可治- -卒中的危险因素卒中的危险因素不可纠
2、正的危险因素-20%年龄较大男性非白人种族家族史既往卒中史可纠正的危险因素-80%血压升高占50%高脂血症吸烟糖尿病心房颤动颈动脉疾病肥胖饮酒过多Alberts.Curr Opin Med Res2003;19:438441.EuropeanStrokeInitiativeExecutiveCommittee.Cerebrovasc Dis2003;16:311337.InternationalSocietyofHypertensionWritingGroup.J Hypertens2003;21:651653.降压降压改善其它危险因子改善其它危险因子+ 预防卒中最主要是降压预防卒中最主要是降
3、压n选用那一种降压药较好？选用那一种降压药较好？ 长效、强效、平稳降压：长效、强效、平稳降压：CCBCCB、ARBARB、D D 减少新发糖尿病：减少新发糖尿病： ARBARB、ACEIACEI 减少房颤发生：减少房颤发生： ARBARB、ACEIACEI 对血脂无不良影响：对血脂无不良影响： ARBARB、ACEIACEI、CCBCCB 抗颈动脉粥样硬化：抗颈动脉粥样硬化： CCBCCB 脑卒中脑卒中 不同降压治疗间的比较不同降压治疗间的比较 RR (95% CI)RR (95% CI)有利于有利于有利于有利于第第第第1 1个药物个药物个药物个药物有利于有利于有利于有利于第第第第2 2个药物
4、个药物个药物个药物0.50.51.01.02.02.0相对风险相对风险相对风险相对风险BP BP 差异差异差异差异(mm Hg)(mm Hg) 1.09 (1.00,1.18)1.09 (1.00,1.18) ACEI vs. D/BBACEI vs. D/BB 0.93 (0.86,1.01)0.93 (0.86,1.01) CCB vs. D/BBCCB vs. D/BB 1.12 (1.01,1.25)1.12 (1.01,1.25) ACEI vs. CCBACEI vs. CCB2/02/01/01/01/11/1Turnbull, F. (2003) Lancet 362, 152
5、7-35CCBDACEI、ARB防治卒中的临床研究ONTARGETJIKE-HEARTMOSESSCOPEACCESSLIFE200820062005200420032002From Staessen and Wang J Hypertens. June 2003CCB,ARB,DACEI,BBCCB,ARB,DACEI,BBONTARGETONTARGETAvoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1
6、, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Du
7、ke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 ACCOMPLISH: 研究设计研究设计JamersonKAetal.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).14 Days14 DaysDay 1
8、Day 1Month 1Month 1Month 2Month 2Year 5Year 5ScreeningScreeningAmlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg +benazepril 20 mgbenazepril 20 mgRandomizationRandomizationBenazepril 40 mg + Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg + Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mgHCTZ 25 mgFree add-on Free add-on a
9、ntihypertensive antihypertensive agents*agents*Month 3Month 3Free add-on Free add-on antihypertensive antihypertensive agents*agents*Amlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mgbenazepril 40 mgAmlodipine 10 +Amlodipine 10 +benazepril 40 mgbenazepril 40 mgBenazepril 20 mg + Benazepril 20 mg + H
10、CTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency 收缩压变化收缩压变化mm HgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg1
11、30mmHg差值差值 0.7 mmHg p160/90 mmHgBP160/90 mmHgBP160/90 mmHgBP160/90 mmHg ，研究人员可根据判断加，研究人员可根据判断加，研究人员可根据判断加，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）FEVER: 研究设计和治疗流程图0 02 24 46 68 810100 06 6121218182424303036364242484854546060安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂非洛地平非洛地平
12、非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平 26.8%26.8%主主主主要要要要终终终终点点点点舒张压舒张压舒张压舒张压2mmHg2mmHg收缩压收缩压收缩压收缩压4mmHg4mmHg与对照组比较的血压下降与对照组比较的血压下降与对照组比较的血压下降与对照组比较的血压下降次次次次要要要要终终终终点点点点-27.4%-27.4%-27.4%-27.4%-34.6%-34.6%-34.6%-34.6%-32.5%-32.5%-32.5%-32.5%-30.4%-30.4%-30.4%-30.4%-33.2%-33.2%-33.2%-33.2%-36.4%-36.4%-36.4%-36.4%-40%-40%-
13、40%-40%-35%-35%-35%-35%-30%-30%-30%-30%-25%-25%-25%-25%-20%-20%-20%-20%-15%-15%-15%-15%-10%-10%-10%-10%-5%-5%-5%-5%0%0%0%0%心血管心血管心血管心血管事件事件事件事件所有所有所有所有心脏事件心脏事件心脏事件心脏事件冠脉冠脉冠脉冠脉事件事件事件事件全因全因全因全因死亡率死亡率死亡率死亡率心血管心血管心血管心血管死亡率死亡率死亡率死亡率癌症癌症癌症癌症发生率发生率发生率发生率FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低小结小结n降压是卒中预防的硬道理降压是卒中预防的硬道理n应
14、对卒中的危险因素包括糖代谢、左室应对卒中的危险因素包括糖代谢、左室肥大和房颤等进行综合干预肥大和房颤等进行综合干预n、 、 CCB+D, CCB+ARB/ACEI是主流联合是主流联合 脑卒中防治脑卒中防治n一级预防n急性期血压控制n二级预防降压降压保持一定保持一定脑灌注压脑灌注压+ + 脑卒中急性期（脑卒中急性期（07天）天） BP ？ 脑卒中急性期n血压降低：脑灌注不足、脑梗死面积扩大n血压升高：脑出血、脑水肿Control of Hypertension and Hypotension Immediately Post Stroke(CHHIPS)n研究脑卒中后立即控制高血压与低血压的研究
15、。收治有高血压病史的病人179名，36 h内患出血性或缺血性脑卒中，以血压160 mmHg为高血压，病人口服或舌下含服赖诺普利或安慰剂，以2周死亡率为首要终点，_月死亡率为次要终点。n头24 h，治疗组血压明显下降（-21 mmHg vs 安慰组-11 mmHg），2周时收缩压（SBP）下降（31 mmHg vs 24 mmHg）。2周死亡率两组相似（61% vs 59%）。到_月后，治疗组死亡率明显下降，安慰剂组与治疗组比较，死亡率增加2倍 n404名病人，CT证实为出血性脑卒中，血压150220mmHgn随机分为静注降压药到SBP 140 mmHg或更低。另一组降到180 mmHg。n1
16、h治疗后，加强组SBP较指南规定组低13 mmHg，加强组脑内血肿减少22%，相当于25 mL，血肿增加量减少36%，加强组未见不良反应。 出血性脑卒中早期加强治疗高血压出血性脑卒中早期加强治疗高血压的研究的研究 (INTERACT) 反向思维：升压治疗急性缺血性脑卒中 n90年代末，麻省总医院的Rordorf总结了30例用升压治疗急性缺血性脑卒中的经验，SBP范围为130180 mm Hg。发现16/30名病人，血压下降时神经系统症状恶化，10/30病人血压上升后，神经系统症状改善。升压后数分钟，神经系统症状就有改善。胆大而小心的尝试前瞻性的苯肾上腺素升压治疗急性脑卒中的观察研究（Neuro
17、logy,2001,56:12101213）n病人都是在发病后24 h，苯肾上腺素滴注使SBP至少达160 mm Hg，或比入院时血压高20%，SBP到什么程度最合适，以病人的症状为标准。n用药后20 min，SBP达160 mm Hg或比入院时高20%，神经系统情况好转者定为升压有效，升压疗法16 d，逐步撤药。n出院时，升压有效的病人的NIH脑中风评分（NIHSS）为，对照组为10（评分越低，神经系统损伤越轻）。病人没有因升压有任何不良反应。升压前升压后（Neurologist,2007,13:171-181） CPP（脑灌注压脑灌注压）MAPICP（颅内压颅内压） ICP： 615mmH
18、g CPP：7090mmHg MAP：76105mmHg180/110mmHg: MAP=133mmHg160/100mmHg: MAP=120mmHg140/90mmHg: MAP=103mmHgn死亡率最高：180 mm Hg及120 mm Hgn死亡率最低：150 mm Hg（140179 mm Hg）n若SBP150 mm Hg： 早期死亡率 3.8%/ 10 mm Hg 14天再发卒中 4.2%/ 10 mm Hg 脑卒中防治脑卒中防治n一级预防n急性期血压控制n二级预防中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与
19、加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）结果 脑卒中二级预防（7天后）nPROGRESS ACEID Vs Placebo: 脑卒中28%nMOSES Eposartan Vs Nirenpine: 脑卒中25%nACCESS Candesartan Vs Placebo： 脑卒中33% 卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压
20、发病一周内发病一周内发病一周以上发病一周以上明确动脉粥明确动脉粥样硬化证据样硬化证据其他其他严重脑供血严重脑供血动脉狭窄动脉狭窄轻中度脑供轻中度脑供血动脉狭窄血动脉狭窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降压药不用降压药试验性降压试验性降压CCBARB / ACEICCBARB / ACEIARBACEI /CCB有临床证据表明，ARB可以降低新发房颤 TIA合并高血压的治疗决策TIA患者发现有高血压患者发现有高血压心源性心源性TIA动脉源性动脉源性TIA降压治疗降压治疗ARB低灌注低灌注TIA栓塞性栓塞性TIA停用降压药停用降压药扩容剂扩容剂/升压药升压药积极控制血压积极控制血压
21、CCB 正确的降压管理强调高质量降压：强效、持久、平稳、达标 BP 180 mm Hg，原则上不降压，血压维持在140179 mm Hg（平均150 mm Hg）为好或下降1015%n脑卒中一、二级预防中，降压达标是关键（140 mm Hg，ARB vs Placebo,n=2500)nCOSSALS(_年，急性期原来降压药是否中止或续用，n=2900)nPRoFESS(替米沙坦+常规降压药治疗，n=20333，_年揭晓) _年全国高血压与糖尿病学术研讨会年全国高血压与糖尿病学术研讨会 _.5.21-24 大连大连n主办：中华预防医学会中华高血压杂志编辑委员会n协办 ：中国高血压联盟大连医科大
22、学附属第一医院大连医科大学附属第二医院大连市中心医院承办：中华高血压杂志编辑部福建医科大学附属第一医院福建省高血压研究所1997-ProfessorofEpidemiology&PopulationHealthAlbertEinsteinCollegeofMedicine-1996-1998President,AmericanSocietyofHypertension-_-2006President,InternationalSocietyofHypertension-_-SteeringCommittee,ACCORDTrial-NIHStudy Former President of Am
23、erican Heart AssociationProfessor of Department of Pediatric of University of MinnesotaProfessor of Public Health Sciences, Wake Forest University School of Medicine. He co-authored the first text on clinical trials methodology entitled Fundamentals of Clinical Trials. The third edition was release
24、in 1996. He is also co-author of a new text - “Data Monitoring in Clinical Trials. A Case Studies Approach” and has published more than 350 articles. Dr.Curt D. FurbergPast president , American Society of Hypertension.Director of clinical Chemistry,Professor and Vice ChairDepartment of laboratory MedicineUniversity of California, Sam FranciscoDr Chen Qing-HuiDr Feng QiupingDr Feng Qiuping大大连连WELCOME谢谢
