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1、鼻出血（Epistaxis ) 阜阳市人民医院耳鼻咽喉-头颈外科 尹兴红 鼻出血是鼻科学中最常见的临床症状临床症状之一。特点：多数由鼻腔、鼻窦疾病引起，少数由全身疾病引起；多数为单侧鼻腔出血，少数为双侧鼻腔的出血；多数为间歇性少量出血，少数为持续性大量出血；多数为Little area出血，少数为后鼻孔出血。概概 述述鼻中隔前下方的易出血区鼻中隔前下方的易出血区 利特尔区利特尔区; ;克氏静脉区克氏静脉区 好发年龄：儿童和青少年。鼻腔后部的鼻鼻咽静脉丛 ？ (Woodruff plexus)好发年龄：中老年。1局部病因（1）鼻部外伤：机械性外伤：挖鼻、擤鼻、直接外伤致鼻黏膜的损伤。严重的头颅部
2、外伤致前颅底或中颅底骨折，可损伤筛前动脉或颈内动脉，临床可出现致命性大出血。 另：医源性损伤、气压性损伤（2）鼻腔及鼻窦炎症:引起局部黏膜病变，增加鼻出血倾向。（3）鼻中隔病变： 偏曲处黏膜薄、张力大是常见的出血原因。（4）肿瘤 ： 鼻腔及鼻窦、鼻咽部的良、恶性肿瘤。病病 因因鼻腔局部因素急性发热性传染病心血管疾病高血压和动脉硬化静脉压增高血液病凝血机制的异常血小板量或质异常血小板减少性紫癜白血病再障全全身身因因素素&营养障碍或维生素缺乏维生素C、维生素B2、维生素P、维生素K&肝、肾等慢性疾病和风湿热&化学药品及药物中毒&遗传性末梢血管扩张症(Osler病）&内分泌失调倒经（自发性鼻出血）绝
3、经期或妊娠的最后三个月全身因素全身因素检查与诊断确定出血部位（确立止血方法）确定出血部位（确立止血方法）估计出血量（确立治疗方案）判断出血原因（确立病因治疗）检查与诊断确定出血部位（确立确定出血部位（确立止血方法）止血方法）估计出血量（确立治疗方案）判断出血原因（确立病因治疗）大数据时代-文献数据精准医疗时代鼻出血地图后内镜时代-优化诊疗模式创新转化时代-申请专利产品鼻出血诊断要点1询问病史，明确何侧鼻腔出血，出血时情况，出血速度与出血量，过去出血史，有无自觉病因以及目前有无其他不适感觉2 局部检查明确出血部位。 3 全身检查包括血压测量、血常规、凝血时间等，以及与有关科室共同会诊，协助查找病
4、因4 对鼻出血剧烈者，应分秒必争，判断有无失血性休克，同时立即采取止血措施。鼻出血鉴别诊断消化道出血呕血肺部出血咯血.1一般处理 消除紧张情绪，镇静。 可取坐位，病情严重者可取半卧位，疑有休克者，取平卧位。 勿将血液咽下，以免刺激胃肠道引起呕吐。治治 疗疗2常用止血方法 首先要估计、明确出血部位，首先要估计、明确出血部位，采用不同的止血方法。采用不同的止血方法。（1 1）简易止血法（指压法）简易止血法（指压法） ： 鼻腔前部、利特尔区。压迫双侧鼻翼，若出血停止，则持续压迫1015分钟。有条件的情况下局部可放置1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉片。（2 2）烧灼法）烧灼法：有明确出血部位（点状、片状
5、），可使用烧灼法处理出血部位。方法有：硝酸银、三氯醋酸、电凝、微波、射频、激光等进行局部烧灼，结合鼻内镜在临床的应用，疗效更为满意。治治 疗疗止血前的准备 清理鼻腔，寻找出血点吸引器、鼻镜或内镜0.1肾上腺素 或12麻黄素棉片鼻出血的止血法鼻出血的止血法1. .指压法指压法：2.烧灼法w药物烧灼w电凝w微波w激光不同烧灼方法不同烧灼方法电凝和微波电凝和微波（3）填塞法 1）前鼻孔填塞法：出血剧烈、范围广、部位不明确的。多使用凡士林油纱条填塞鼻腔。另外，还可使用抗生素油纱条、止血纱布、明胶海绵作为填塞物，对于少量弥漫性渗血情况，可首选可吸收性填塞物，避免对黏膜的损伤。2）后鼻孔填塞法 ：对于出血
6、部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞无效者，可使用后鼻孔填塞法。3）膨胀海绵、气囊或水囊填塞。治治 疗疗3.填塞法凡士林纱条凡士林纱条抗菌素纱条抗菌素纱条高膨胀止血海绵高膨胀止血海绵填塞纱球填塞纱球止血水囊或气囊止血水囊或气囊填塞材料填塞材料短期填塞物短期填塞物长期填塞物长期填塞物碘仿纱条碘仿纱条可吸收材料可吸收材料明胶海绵明胶海绵胶原蛋白胶原蛋白 填充材料填充材料前鼻孔填塞前鼻孔填塞前鼻孔填塞24-4824-48小时小时 撤纱条撤纱条前后鼻孔填塞法前后鼻孔填塞法后鼻孔填塞后鼻孔填塞后鼻孔填塞48-7248-72小时后小时后撤出填塞物撤出填塞物鼻腔填塞并发症及预防填塞前1、选择合适的填塞物及方法2、查明
7、出血部位.3、充分麻醉,阻止三叉神经的传出,阻断鼻心肺反射.4、阿托品的应用,阻断迷走神经的传出,对鼻心肺反射加以阻断.防止心血管系统并发症填塞中1、动作轻柔,避免盲目填塞.2、压力适当.3、避免药物中毒注意局麻药和血管收缩性 药物的毒性.尤其是老年、幼儿、体弱者鼻腔填塞并发症及预防填塞后1、控制感染,常规应用抗生素.2、氧气治疗,有慢性阻塞性肺病患者应给予血氧监测.血氧饱和度低于90%则须给氧.有心肺疾病者行鼻腔填塞后均应给予40%的氧气吸入.鼻腔填塞可使OSA者症状加重应给予面罩吸氧.3、及时取出填塞物.经鼻内镜止血法： 随着耳鼻喉器械的进步，近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止血的方法取
8、得了显著的效果，并得到广泛的应用，其有效率可达90%以上，优点在于对鼻腔各部，尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血，准确可靠，相对于凡士林油纱条填塞，极大地减少了对鼻黏膜的损伤，患者痛苦小。鼻内镜下鼻出血常见部位蝶腭动脉结扎（4）血管结扎法：）血管结扎法： 中鼻甲下缘水平面以下出血者，可考虑结扎或栓塞同侧上颌动脉或颈外动脉。 中鼻甲下缘平面以上出血者，则可考虑结扎筛前动脉。 鼻中隔前部出血可结扎上唇动脉。 对于肿瘤引起或者不明原因大出血，可采用血管介入方法止血。治 疗5 5. 介入栓塞术6.6.硬化疗法： 5%鱼肝油酸钠0.2ml数字减影血管造影DSA和超选择栓塞SSE其他：局部止血药剂其他：局部止血药剂w止血膏止血膏w止血薄膜止血薄膜w白芨和紫珠草白芨和紫珠草w止血粉止血粉w马勃粉马勃粉 马勃撕去皮膜，取内部绵绒样物压迫出血部位或塞入鼻孔，有良好的止血功效。 白芨收敛止血，消肿生肌。用于咳血吐血，外伤出血，肺结核咳血，溃疡病出血。 紫珠草止血，吐血，咯血，衄血，便血，外伤出血，跌扑肿痛。3全身治疗 1）止血药物 2）抗生素治疗。 3）a、严重出血者应注意观察血压变化，有无休克倾向； b、间断反复出血者，注意是否处于贫血状态； c、老年患者注意纠正高血压及心、脑等重要脏器的功能状况； d、其他病因治疗。治 疗
