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1、阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气阻塞性肺气肿 是是指肺部指肺部终未未细支气管支气管远端远端气道气道(呼吸呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡) 弹性减性减退、退、气腔出现异常持久的扩张，气腔出现异常持久的扩张，并伴有并伴有肺泡肺泡壁壁和和细支气管支气管的的破坏破坏而无明显的肺纤维化而无明显的肺纤维化。 我国我国COPD的成人患病率的成人患病率为3.17肺气肺气肿分四种类型：分四种类型： 1、老年性、老年性肺气肺气肿 2、低偿性、低偿性肺气肺气肿 3、间质性、间质性肺气肺气肿 4、阻塞、阻塞性性肺气肺气肿 【病因病因】一一吸烟吸烟;二二职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和
2、化学物质;三三空气污染空气污染;四四感染感染;五五蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡【发病机制】发病机制尚未完全明了发病机制】发病机制尚未完全明了1、由于、由于支气管支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，的慢性炎症，使管腔狭窄，气气管管不不完全阻塞，残留肺泡的气体增多，肺泡过度充完全阻塞，残留肺泡的气体增多，肺泡过度充气。气。2、慢性炎症破坏小慢性炎症破坏小支气管支气管软骨，使其失去软骨，使其失去支支气管气管壁的支架作用，吸气时壁的支架作用，吸气时支气管支气管扩张，吸气时气扩张，吸气时气体易进入体易进入肺泡，肺泡，呼气时呼气时支气管支气管过度缩小、陷闭，阻过度缩小、陷闭，阻碍碍气体气体排出，肺泡的
3、气体增多，肺泡过度充气。排出，肺泡的气体增多，肺泡过度充气。3、肺部、肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和白分解酶增加，损害肺组织和肺泡肺泡壁壁。4、肺泡、肺泡壁的毛细血管受压，血供减少，肺组织壁的毛细血管受压，血供减少，肺组织营养障碍，使营养障碍，使肺泡肺泡壁弹性下降，促使肺气肿形成。壁弹性下降，促使肺气肿形成。 还有还有弹性蛋白性蛋白酶及其抑制因子失衡学及其抑制因子失衡学说。 【病理病理】 肺肺过度膨度膨胀，失去，失去弹性，表面可有多个性，表面可有多个大小不一的大泡。大小不一的大泡。 镜检肺泡壁很薄、肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大
4、泡，大、破裂形成大泡，血液供血液供应减少。减少。细支气管有炎症支气管有炎症细胞浸胞浸润，管壁粘液腺及杯状管壁粘液腺及杯状细胞增生、肥大，胞增生、肥大，纤毛上毛上皮破皮破损，纤毛减少，管腔狭窄或扭曲毛减少，管腔狭窄或扭曲扩张，细支气管、血管内膜增厚支气管、血管内膜增厚闭塞。塞。【病理生理病理生理】1、通气不足、通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加。气量增加。 2、通气、通气/血流比例失血流比例失调 3、弥散障碍、弥散障碍 通气不足通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通致缺氧和二氧化碳潴留，通气气 /血流比例失血流比例失调，弥散障碍出，弥散障碍出现
5、缺氧。缺氧。【临床表现临床表现】一一症状症状起病缓慢起病缓慢,病程较长病程较长.主要症状主要症状:1.慢性咳嗽慢性咳嗽随病程发展可终身不愈随病程发展可终身不愈.2.咳痰咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶带血偶带血丝丝,清晨排痰较多清晨排痰较多.3.气短或呼吸困难气短或呼吸困难早期在劳力时出现早期在劳力时出现,后逐渐加重后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短以致在日常活动甚至休息时也感到气短.4.喘息和胸闷喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息重时出现喘息.5.其他其他晚期患者有体重下降晚期患者有体重下降,食欲
6、减退等食欲减退等二、体征二、体征 视诊视诊:桶状胸、呼吸运桶状胸、呼吸运动减弱，减弱，触诊触诊:触触觉语颤减弱或消失，减弱或消失， 叩叩诊:呈呈过清音，清音， 听听诊:呼吸音减弱，呼气延呼吸音减弱，呼气延长，并，并发感染感染时有有湿湿罗音，音，剑突下搏突下搏动提示早期肺心病。提示早期肺心病。 临床分型床分型 一、肺气一、肺气肿型型(红喘型，喘型，pink puffer，PP型，型，A型型)二、支气管炎型二、支气管炎型(紫紫肿型，型，blue bloater，BB型，型，B型型) 三、混合型三、混合型 二者兼并存在二者兼并存在较少较少 【并发症【并发症】一一.慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭二二.自发性
7、气胸自发性气胸三三.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病【实验室和其他室和其他检查】 一、一、x线检查 肋肋间隙增隙增宽、肋骨平行、膈降低且、肋骨平行、膈降低且变平平，两肺透亮度增加，心影狭，两肺透亮度增加，心影狭长。二、呼吸功能二、呼吸功能检查 是判断气流受是判断气流受限的主要客观指标，对限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。要意义。三、血气分析三、血气分析 四、血液和痰液四、血液和痰液检查 【诊断断】依据病史及肺气依据病史及肺气肿体征体征 、胸片、肺功能、胸片、肺功能检查【临床分型床分型】一、肺气
8、一、肺气肿型型(红喘型喘型)二、支气管炎型二、支气管炎型(紫紫肿型型) 三、混合型三、混合型 二者兼并存在二者兼并存在较少较少 【鉴别诊断鉴别诊断】一一.支气管哮喘支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚
9、期常并发慢性支气管炎。哮嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰性支气管炎。哮嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少 二二.支气管扩张支气管扩张多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张三三
10、.肺结核肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意应特别注意 四四.肺癌肺癌多发生在多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，岁以上男性，长期吸烟者，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部X线检查线检查肺部有块影或阻
11、塞性肺炎。痰脱落细胞或纤肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。维支气管镜检查可明确诊断。五五.其他原因所致呼吸气腔扩大其他原因所致呼吸气腔扩大【治疗治疗】一一.稳定期治疗稳定期治疗1.教育和劝导患者戒烟教育和劝导患者戒烟应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。吸烟是应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。同害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。同时，针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括
12、体时，针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理生，处理“三废三废”，消除大气污染，以降低发病率。可采用，消除大气污染，以降低发病率。可采用气管炎菌苗，一般在发作季节前开始应用，常用的有核酪注气管炎菌苗，一般在发作季节前开始应用，常用的有核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗素注射液、必思添射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗素注射液、必思添（Biostim）（）（克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白）等，可在一克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白）等，可在一定程度上可预防慢性反复呼吸道感染定
13、程度上可预防慢性反复呼吸道感染2.支气管扩张药支气管扩张药(1)2肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂(2)抗胆碱药抗胆碱药(3)茶碱类茶碱类3.祛痰药祛痰药可给沐舒痰（盐酸溴环已胺醇）可给沐舒痰（盐酸溴环已胺醇）30mg，或化痰或化痰片（羧甲基半胱氨酸）片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日每日3次口服。溴己次口服。溴己新（必嗽平）、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作新（必嗽平）、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。当痰粘稠不易咳出时，可用枇杷叶蒸气吸入，用。当痰粘稠不易咳出时，可用枇杷叶蒸气吸入，或用超声雾化吸入，以稀释气道内分泌物。慢性支或用超声雾化吸入，以稀释气道内分泌物。慢性支气管炎除刺激性干咳
14、外，不宜单纯采用镇咳药物，气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，反而使病情加重。因痰液不能排出，反而使病情加重。4.长期家庭氧疗长期家庭氧疗 二、急性加重期治疗二、急性加重期治疗1.确定急性加重期的原因及病情严重程度：确定急性加重期的原因及病情严重程度：最多见的是细菌和病毒感染最多见的是细菌和病毒感染2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3.支气管扩张药支气管扩张药4.控制性吸氧控制性吸氧5.抗生素抗生素一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（SMZ）每次每次2片，每
15、日片，每日2次；阿莫西次；阿莫西林林24g/d，分分34次口服；氨苄西林次口服；氨苄西林24g/d，分分4次口服；头孢氨苄次口服；头孢氨苄24g/d，或头孢拉定或头孢拉定12g/d，分分4次口服；头孢呋辛次口服；头孢呋辛1g/d或头孢克洛或头孢克洛500mg1g/d分分23次口服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗次口服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素红霉素0.3g/d，分分2次口服。抗菌治疗疗程一般次口服。抗菌治疗疗程一般710天，反复感染病例可适当延长。经治疗三天后，病情天，反复感染病例可适当延长。经治疗三天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙选择抗生素。严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星、氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星（乙基西梭霉素）或头孢菌素类联合静脉滴注给药。星（乙基西梭霉素）或头孢菌素类联合静脉滴注给药。6.糖皮质激素糖皮质激素
