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1、小小 肠肠 疾疾 病病中山一院胃肠外科小肠疾病克罗恩病肠梗阻小肠肿瘤解剖及生理十二指肠、空肠、回肠， 35.5m；空肠(2/5)：左上腹和右上腹；回肠(3/5)：左下腹、右下腹和盆腔；小肠系膜：左上至右下；血供：起源于肠系膜上动脉、1216支， 空肠：初级弓，回肠：二、三弓。解剖及生理静脉回流：门静脉淋巴引流：中央乳糜管 肠系膜根部淋巴结 腹腔淋巴结 乳糜池；神经支配： 交感神经兴奋：小肠蠕动减弱、血管收缩, 副交感神经兴奋: 肠蠕动和肠腺分泌增加。解剖及生理小肠功能：消化和吸收；800010000ml液体吸收；内分泌功能：肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、血管活性肠肽、脑啡肽等；最大的免疫器
2、官。肠炎性疾病肠结核 Tuberculosisofintestine伤寒肠穿孔 Intestinalperforationduetotyphoidfever克罗恩病 Crohnsdisease急性出血性肠炎 Acutehemorrhagicenteritis肠结核(Tuberculosisofintestine)结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染好发部位：回肠末端和回盲部外科处理：肠狭窄、炎性肿块 和肠穿孔肠结核病理溃疡型：回肠末端。干酪样坏死、黏膜脱 落、溃疡、瘢痕狭窄或穿孔，肠 粘连、腹腔脓肿、肠瘘 增生型：回盲部。大量结核肉芽肿和纤维 组织增生,肠粘连、肠狭窄和梗阻溃疡型和增生型并存临
3、床表现多见于中青年多见于中青年全身这症状：体弱消瘦、午后潮热、盗汗、食欲不振全身这症状：体弱消瘦、午后潮热、盗汗、食欲不振腹部表现：腹部表现：腹痛、腹泻、大便性状及习惯改变；腹部压痛、腹痛、腹泻、大便性状及习惯改变；腹部压痛、肠鸣音活跃；肠鸣音活跃；肠狭窄和梗阻，炎性肿块，肠穿孔和腹腔脓肠狭窄和梗阻，炎性肿块，肠穿孔和腹腔脓肿，肠外瘘，肠出血。肿，肠外瘘，肠出血。诊断要点临床表现：症状、体征结核病史？辅助检查：血象、血沉、胸部X片、 消化道钡餐和钡灌肠、 纤维肠镜、小肠镜， 痰及粪便找结核杆菌。肠结核治疗内科抗结核治疗和支持治疗外科治疗：针对并发症 肠梗阻、 肠穿孔、腹腔脓肿、肠外瘘、 肠道大
4、出血外科治疗小肠部分切除端端吻合术 梗阻、肿块、出血。尽量保留肠管右半结肠切除、回结肠端端吻合术 梗阻、肿块、出血。剖腹探查、病变切除、腹腔引流术 肠穿孔、腹腔脓肿肠瘘切除术伤寒肠穿孔(Intestinalperforationduetotyphoidfever)严重并发症、死亡率高；多发生在病程第23周；病理：淋巴集结坏死、黏膜脱落、 溃疡穿孔或出血；80%穿孔距回盲瓣50cm以内， 1020%为多发穿孔。诊断要点已经确诊为伤寒病的患者；出现急性腹膜炎的临床表现。注意两种特殊情况： 一是病情严重，神志不清的病人, 注意腹膜刺激征的变化； 二是症状轻微、不典型的病人， 注意与急性阑尾炎鉴别。外
5、科治疗急诊手术剖腹探查、穿孔修补、腹腔引流术 探查切口或右下腹切口，手术宜小肠部分切除术 多发穿孔、肠道大出血克罗恩病(Crohnsdisease)病因不明，欧美多见；好发年青人，女性 男性；可见于胃肠道任何部位，回肠末端多见；肠壁全层炎症：浆膜充血水肿、纤维素渗出；黏膜增厚、裂隙状溃疡、铺路石改变；肉芽肿形成、肠壁增厚、腔狭窄；肠系膜水肿增厚，淋巴结炎性肿大；内瘘外瘘形成。诊断要点临床表现：腹痛、腹泻、低热、体重下降； 局部轻压痛；肠梗阻、肠道出血， 炎性包块、肠内外瘘。辅助检查：全消化道钡餐、纤维肠镜、 胶囊内镜、小肠镜。鉴别诊断：肠结核、溃疡性结肠炎、阑尾炎。 治 疗内科治疗为主外科治疗
6、：针对并发症：肠梗阻、 肠穿孔、腹腔脓肿、肠 内外瘘、肠道出血；小肠部分切除端端吻合术 尽可能保留肠管出血性肠炎(Acutehemorrhagicenteritis)好发于小肠的局限性出血坏死性炎症；病因未明，可能与产生毒素的C型魏氏杆菌有关；病理：肠管呈节段性充血、水肿、炎性细胞浸润、出血、坏死、溃疡及穿孔；肠腔内充满血性液体和坏死物质；腹腔有血性渗液。 诊断要点夏秋季多见，青少年居多，不洁饮食史；症状：急性腹痛、发热、恶心、呕吐、腹 泻和腥臭血便；体征：腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛、 肠鸣音减弱；全身中毒症状重、休克；鉴别诊断：肠套叠、克罗恩病、中毒性菌 痢、急性肠梗阻治 疗一般采用非手术
7、治疗禁食、胃肠减压；营养及全身支持治疗；纠正水、电解质紊乱，抗休克；应用广谱抗生素。手术指征有腹膜炎表现：肠坏死、肠穿孔；不能控制的肠道大出血；肠梗阻非手术治疗无效，反而加重；经积极非手术治疗无效，全身中毒症状和局部体征加重。手术方式肠部分切除吻合术肠部分切除肠造口术肠梗阻(Intestinalobstruction)概念：肠内容物不能正常运行和顺利通过按病因分类1.机械性肠梗阻 最常见，肠腔堵塞、 受压、肠壁病变。2. 动力性肠梗阻 神经放射或毒素引起，无肠腔器质病变。3. 血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成，老年化。按肠壁有否血运障碍分1、 单纯性肠梗阻: 通过受阻， 无血运障碍2、
8、绞窄性肠梗阻: 梗阻同时 并血运障碍其他分类按发展过程的快慢分 急性 慢性 按梗阻的部位 高位 低位 按梗阻的程度 完全 不完全 病理生理改变局部病理改变：急性梗阻上端的肠管改变，包括扩张、肿胀、渗出、瘀血，直至坏死穿孔；慢性过程则主要表现为肠管扩张、肠壁增厚。全身病理生理改变：1、 体液丧失：水、电解质和酸碱平衡紊乱2、感染和中毒： 腹膜炎3、休克 4、呼吸和循环功能障碍 腹胀，腹式呼吸减弱临床表现所共有的四大症状:胀、痛、吐、闭1、腹痛：多为阵发性绞痛，警惕绞窄性肠梗阻的持续疼痛；2、呕吐：注意呕吐物的颜色；3、腹胀：注意闭袢性肠梗阻的腹部表现；4、停止排气排便:高位梗阻仍有排便可能。腹痛
9、特点a.阵发性绞痛，由轻而重b.发作时可见肠型及蠕动波，自觉“气块”窜动c.肠鸣高亢，气过水声、金属音和枪击音，病人自己听到d.剧烈持续性疼痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能呕吐特点高位 早、频繁、胃肠液、胆汁低位 迟、间隔1-2天、粪臭样物结肠梗阻 呕吐较晚绞窄性 棕褐色或血性液腹胀特点高位：不明显低位：显著麻痹性：全腹胀，均匀对称结肠梗阻、肠扭转：不对称、闭襻性停止排气排便完全梗阻 停止排气排便高位梗阻 仍可排少量绞窄性 排血性黏液样有关检查体 检：失水征、中毒和休克征象、 腹部体征、肛门指检实验室：血象、生化、呕吐物 和粪便的潜血X线检查：观察对比立卧位片诊断要点是否有肠梗阻？是机械性还是动力
10、性？是单纯性还是绞窄性梗阻？是高位还是低位梗阻？是完全性还是不完全性？是什么原因引起的梗阻？较窄性肠梗阻诊断要点腹痛发作急剧、持续性，呕吐早而频繁；病情发展迅速，休克早，治疗效果差；腹膜刺激征明显，体温、脉搏、WBC增高；腹胀不对称，有压痛肿块；呕吐物、胃肠液、大便、腹穿液为血性；非手术治疗效果差；X线检查见孤立、突出胀大的肠袢。诊断要点完整的诊断应包括“五性”“急性机械性完全性单纯性低位肠梗阻”治 疗治疗原则：治疗原则：纠正全身性生理紊纠正全身性生理紊 乱、解除乱、解除 梗阻梗阻基础治疗：基础治疗：1.1.禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；2.2.制酸、减少胃肠道分泌；制酸、减少胃肠道分泌；3
11、.3.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；4.4.防治感染和中毒。防治感染和中毒。解除梗阻手术治疗和非手术治疗手术指征： 各类较窄性肠梗阻 肿瘤 先天性肠道畸形 非手术治疗无效者手术方式1.解决梗阻原因：粘连松解、取除异物、 肠套叠和肠扭转复位；2.肠部分切除吻合术：肿瘤、狭窄；3.短路手术：晚期肿瘤固定、粘连成团；4.肠造口、肠外置术：不能耐受复杂手术 低位肠梗阻非手术治疗指征：单纯性不完全性肠梗阻 麻痹性或痉挛性肠梗阻 蛔虫或粪块阻塞性肠梗阻 肠结核不完全性肠梗阻 肠套叠早期方法：中医中药、灌植物油、针刺、 低压灌肠、按摩和理疗粘连性肠梗阻最常见，40%左右病因和病理先
12、天性： 发育异常、胎粪性腹膜炎后天性： 手术、创伤、炎症、出血、异物诊 断手术、创伤、感染病史症状体征X线检查与术后肠麻痹鉴别手术治疗l非手术治疗无效，怀疑较窄性肠梗阻l反复发作的粘连性肠梗阻切断粘连带 结扎切断压迫肠管的束带修复肠管的粗糙面 粘连小肠的松解 梗阻远近端肠管侧侧吻合 梗阻远近端肠管端侧吻合 缝合折叠肠管之系膜 缝合折叠肠管的对系膜缘 肠管外固定排列术引出导管与腹壁固定将导管气囊送入回盲部 沿肠管向下送气囊肠管内固定排列术肠粘连的预防无菌原则、防治腹腔感染；彻底止血；洗净手套；减少肠管暴露时间；合理放置引流；防粘连剂的应用；术后早期活动。肠堵塞是一种单纯性机械性肠梗阻原因：蛔虫团
13、、胆石、粪石治疗：非手术效果好 必要时手术治疗轻轻推移胆石至肠壁切开处 挤压近端肠管，使空气进入肠石处 肠石内注入双氧水和石蜡油肠堵塞的外科治疗肠扭转(Volvulus)既是闭袢性，也是较窄性病情发展急剧，死亡率高40%部分小肠、全小肠和乙状结肠扭转应及时外科治疗：肠部分切除术 肠扭转复位术 乙状结肠扭转根据肠系膜根部判断肠扭转的方向 小肠旋转复位术 向相反方向旋转复位 肠套叠(Intussusception)好发于2岁以下儿童行X线空气或钡灌肠复位90%成功复位压力6080mmHg成人多是慢性肠套叠，宜手术回肠末端套入结肠 挤压使套叠肠管复位 肠套叠手术套叠肠管已部分复位 手指插入套叠鞘，扩
14、张紧缩环 肠套叠手术肠系膜血管缺血性疾病肠系膜上动脉栓塞Mesentericarterialembolism肠系膜上动脉血栓形成Mesentericarterialthrombosis肠系膜上静脉血栓形成Mesentericvenousthrombosis诊断要点起病急骤，休克早，死亡率高剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹泻呕血、便血、腹穿液血性腹膜刺激征WBC 20109/L以上DSA可确诊治 疗早诊断、早治疗、支持治疗手术治疗：取栓术动脉“搭桥”术肠切除术肠系膜上动脉栓子取出术暴露肠系膜上动脉 横行切开肠系膜上动脉，Fogarty管拖栓 间断缝合切口 暴露腹主动脉、肠系膜上动脉 选择合适的人工血管分
15、别与腹主动脉、肠系膜上动脉行端端吻合腹主动脉-肠系膜上动脉“搭桥”手术 间断缝合切口 暴露肠系膜上静脉 向门静脉方向拖栓向肠系膜上静脉方向拖栓 肠系膜上静脉切开取栓术短肠综合征(Shortbowelsyndrome)概念：小肠吸收面积不足导致消化、吸收 功能不良、营养障碍的临床综合征。残余小肠100cm，回盲瓣功能重要；病因：肠扭转、肠系膜血管病变、 克罗恩病术后代偿期12年，半数病人可获得完全代偿；诊断不难。临床表现严重水电解质、酸碱平衡紊乱严重营养不良多器官功能衰竭治 疗早期：生命支持稳定后：营养支持（PN）肠康复治疗：PN+EN 谷氨酰胺、短链脂肪酸、纤维素、 生长激素、胰岛素样生长因子
16、手术治疗手术治疗小肠倒置术再循环肠袢形成术结肠间置术小肠变细增长术小肠移植截取末段回肠约10 倒转180后行小肠吻合术 小肠倒置术 再循环肠袢形成术 顺蠕动方向小肠端端吻合 纵行横断肠管 小肠变细增长术 小肠肿瘤流行病学：流行病学：发病率低，占胃肠道肿瘤 的2%，其中恶性占3/4。病理及分类：病理及分类： 良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、 纤维瘤、血管瘤。 恶性：恶性淋巴瘤、腺癌、 平滑肌肉瘤、类癌。临床表现：1.腹痛：最常见，隐痛、胀痛、绞痛；2.肠道出血：间断性柏油样便或血便， 长期出血引起贫血；3.肠梗阻：肠套叠、肠腔狭窄、压迫肠管；4.腹部包块：活动度大，位置不固定；5.肠穿孔：急性腹膜
17、炎，慢性肠瘘；6.类癌综合征：5-羟色胺、缓激肽； 皮肤潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病诊断症状体征不典型，容易误诊。1. X线钡餐2.小肠插管注钡气钡对比造影3.纤维十二指肠镜、纤维小肠镜4.选择性肠系膜上动脉造影5.剖腹探查治疗1.局部切除：小的、带蒂良性肿瘤；2.部分肠切除：较大、局部多发；3.根治性切除：恶性肿瘤；4.短路手术：无法切除有梗阻。先天性肠疾病先天性肠闭锁和肠狭窄Intestinalatresia,Intestinalstenosis先天性肠旋转不良 Malrotationofintestine先天性肠闭锁和肠狭窄 三种类型：1.肠腔内存在隔膜，肠腔完全阻塞；2. 肠管中断，两端条索状纤维相连；3.肠管两端呈盲袋状，系膜也呈V型缺损。临床表现和诊断新生儿肠梗阻表现：呕吐、腹胀、不排便腹部X片示肠扩张和液平手术治疗小肠侧侧吻合术小肠部分切除吻合术先天性肠旋转不良肠梗阻肠扭转腹膜系带压迫十二指肠降部 十二指肠降部前面的盲肠压迫十二指肠 先天性肠旋转不良中肠扭转 扭转肠管进行逆时针方向复位 先天性肠旋转不良手术治疗 将结肠和盲肠置于左侧腹部 剪断压迫十二指肠的膜状索带 先天性肠旋转不良手术治疗谢 谢！
