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1、心力衰竭病例分析 现病史：现病史： 79岁岁男男性性，患患者者以以“反反复复胸胸闷闷、气气短短6年年伴伴反反复复胸胸痛痛1周周”为为主主诉诉入入院院, ,自自诉诉6年年前前始始反反复复出出现现活活动动、劳劳累累时时胸胸闷闷、气气短短不不适适症症状状，休休息息后后可可以以缓缓解解，无无伴伴明明显显胸胸痛痛，外外院院诊诊断断为为“冠冠心心病病心心功功能能不不全全”，因因可可以以耐耐受受，患患者者未未规规律律服服药药。患患者者近近1周周以以来来无无明明显显诱诱因因出出现现胸胸痛痛症症状状，多多于于夜夜间间发发作作，发发作作较较频频繁繁，疼痛较剧烈，休息及含服硝酸甘油可缓解。疼痛较剧烈，休息及含服硝酸
2、甘油可缓解。 既往史：既往史：n冠心病，心功能不全，心衰冠心病，心功能不全，心衰3度，心功能度，心功能3级级 n有有高高血血压压病病史史3年年余余，最最高高达达165/110mmHg 。n两两年年前前开开始始规规律律服服用用阿阿司司匹匹林林、消消心心痛痛、双双氢克尿塞、螺内酯、阿乐片、缬沙坦等药物氢克尿塞、螺内酯、阿乐片、缬沙坦等药物。体格检查：体格检查：nBP110/70mmHg，听听诊诊心心率率72次次/分分，律律不不齐，可闻及齐，可闻及早搏早搏 。n双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，两两肺肺底底可可闻闻及及少少量量湿湿性性啰啰音音 。n胸片：考虑左心室增大胸片：考虑左心室增大 。n心心脏脏彩彩超
3、超结结果果回回报报：左左心心房房、左左心心室室增增大大左左心功能降低心功能降低(EF29%) n双下肢轻度水肿双下肢轻度水肿。实验室检查：实验室检查：09月月12日日 09月月13日日 入院诊断入院诊断n心衰心衰n冠心病冠心病n缺血性心肌病缺血性心肌病n心功能不全心功能不全 什么是心衰n传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。出现的临床综合症。n表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。表现为静脉系统淤血和
4、动脉系统供血不足。药物治疗原则药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则n强心强心n利尿利尿n扩血管扩血管n改善心衰症状，但不能改善预后改善心衰症状，但不能改善预后目前用于治疗心衰的药物n抑制抑制RAS系统的药物：系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n抑制交感系统药物：抑制交感系统药物：受体阻滞剂受体阻滞剂n强心药：洋地黄、强心药：洋地黄、受体激动剂、磷酸受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂二酯酶抑制剂n利尿药利尿药n扩血管药：硝普钠或硝酸甘油扩血管药：硝普钠或硝酸甘油ACEIACEIACEIACEI使用原则使用原则使用原则使用原则1 1 1 1
5、、左左左左室室室室功功功功能能能能不不不不全全全全病病病病人人人人无无无无论论论论有有有有无无无无症症症症状状状状，ACEIACEIACEIACEI治治治治疗疗疗疗均均均均有有有有益益益益。部部部部分分分分病病病病人人人人症症症症状状状状改改改改善善善善不不不不明明明明显显显显，但但但但仍仍仍仍可延缓病情发展而延长寿命。可延缓病情发展而延长寿命。可延缓病情发展而延长寿命。可延缓病情发展而延长寿命。2 2 2 2、用用用用药药药药早早早早期期期期可可可可能能能能有有有有副副副副作作作作用用用用，但但但但随随随随后后后后长长长长期期期期使使使使用用用用仍仍仍仍可可可可能能能能耐耐耐耐受受受受。 A
6、CEIACEIACEIACEI不不不不是是是是救救救救命命命命药药药药，但但但但它它它它的的的的适适适适应应应应症是慢性心衰的长期治疗。症是慢性心衰的长期治疗。症是慢性心衰的长期治疗。症是慢性心衰的长期治疗。3 3 3 3、应应应应从从从从小小小小剂剂剂剂量量量量开开开开始始始始，逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增至至至至靶靶靶靶剂剂剂剂量量量量，如如如如卡卡卡卡托普利托普利托普利托普利50mg50mg每日每日每日每日3 3次，依那普利次，依那普利次，依那普利次，依那普利20mg/20mg/日。日。日。日。4 4 4 4、禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症或或或或相相相相对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症：双双双双
7、侧侧侧侧肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄，低低低低血血血血压压压压（收收收收缩缩缩缩压压压压80mmHg80mmHg80mmHg3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl， 血血血血 钾钾钾钾5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L。5 5、用用用用药药药药1212周周周周后后后后复复复复查查查查血血血血钾钾钾钾、肾肾肾肾功功功功能能能能。血血血血钠钠钠钠130mmol/L130mmol/L，提提提提示示示示RAASRAAS明明明明显显显显活活活活跃跃跃跃，易易易易在在在在用药后产生低血压反应，应予注意。用药后产生低血压反应，应予注意。用药后产生低
8、血压反应，应予注意。用药后产生低血压反应，应予注意。 阻滞剂治疗慢性心衰的建议阻滞剂治疗慢性心衰的建议1 1、所所有有病病情情稳稳定定的的心心功功能能级级者者，若若无无禁禁忌忌症症均均应应用用 阻阻滞滞剂剂，并并推推荐荐与与利利尿尿剂、剂、ACEIACEI和洋地黄合用。和洋地黄合用。2 2、应应使使病病人人了了解解开开始始用用药药可可能能有有较较大大副副作作用用，但但大大多多数数病病人人可可耐耐受受长长期期用用药药；治治疗疗要要经经过过2 23 3个个月月才才出出现现临临床床好好转转，即即使使症症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。状改善不明显，但仍可延缓病情发展。3 3、切切勿勿在在病病情情不
9、不稳稳定定时时给给药药，急急性性左左心心衰衰时一般禁忌使用。时一般禁忌使用。 4 4、应应从从极极小小剂剂量量开开始始，缓缓慢慢加加量量，并并严严密密观观察察病病情情变变化化，往往往往2 23 3个个月月才才显显示示疗效。疗效。 5 5、注注意意三三种种副副作作用用：低低血血压压、体体液液潴潴留留、心心衰衰恶恶化化和和心心动动过过缓缓或或传传导导阻阻滞滞。无无症症状状性性低低血血压压一一般般不不需需停停药药，有有时时将将ACEIACEI和和 阻阻滞滞剂剂不不同同时时间间内内服服用用，可可减减轻轻低低血血压压反反应应。适适当当增增加加利利尿尿剂剂用用量量可可减减轻轻水水钠钠潴潴留留。心心率率50
10、70707070岁）或肾岁）或肾岁）或肾岁）或肾功能不全者减量。功能不全者减量。功能不全者减量。功能不全者减量。 环环磷磷腺腺苷苷葡葡胺胺是是近近年年来来新新合合成成的的环环磷磷腺腺苷苷（cAMPcAMP）的的衍衍生生物物能能增增强强cAMPcAMP的的脂脂溶溶性性，使使细细胞胞内内cAMPcAMP的的纯纯度度增增加加，通通过过兴兴奋奋收收缩缩偶偶联联起起到加强心肌收缩力的作用。到加强心肌收缩力的作用。 另另外外，cAMPcAMP作作为为第第二二信信使使具具有有扩扩张张血血管管平平滑滑肌肌，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，降降低低心心肌肌的的耗耗氧氧量量，改改善善心心肌肌及及窦窦房房结结P
11、P细细胞胞功功能能和和抑抑制制血血小小板板活活化化，起到保护心血管的作用。起到保护心血管的作用。非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静静静静滴滴滴滴硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠能能能能降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏的的的的前前前前后后后后负负负负荷荷荷荷，尤尤尤尤其其其其在在在在心心心心衰衰衰衰发发发发展展展展迅迅迅迅速速速速（如如如如急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰，并并并并在在在在血血血血压压压压升升升升高高高高者者者者效效效效果果果果更更更更佳佳佳佳) ) ) )，连连连连续续续续用用用用一一一
12、一周周周周药药药药查查查查血血血血清清清清浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油以以以以降降降降低低低低前前前前负负负负荷荷荷荷为为为为主主主主，伴伴伴伴有有有有扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉，缓缓缓缓解解解解心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛作作作作用用用用，心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血心心心心绞绞绞绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗心功能分级治疗建议治
13、疗建议NYHA 控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）脂紊乱、糖尿病）ACEINYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、（地高受体阻滞剂、（地高辛）辛）NYHAACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、地高辛受体阻滞剂、地高辛NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、（受体阻滞剂）、地受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂高辛、醛固酮拮抗剂该患者药物治疗原则该患者药物治疗原则nACEI（没有禁忌症，应该使用）（没有禁忌症，应该使用）n受体阻滞剂受体阻滞剂n速尿速尿+安体舒通安体舒通n正性肌力药物正性肌力药物n补钾补钾n单硝酸异山梨酯扩冠，如心衰恶化，可考单硝酸异山梨酯扩冠，如心衰恶化，可考虑使用硝普纳虑使用硝普纳n胺碘酮纠正早搏胺碘酮纠正早搏住院医嘱住院医嘱出院带药谢 谢！
