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1、上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院轻中度心衰患者的植入器械治疗轻中度心衰患者的植入器械治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群吴立群上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院心衰分期与心衰分期与NYHA分级的关系分级的关系:( ACCF/AHA Heart Failure Guidelines JACC 2009;53:e1-90)A期期: 有危险因素有危险因素, 无症状和器质性心脏病无症状和器质性心脏病B期期: 有器质性心脏病有器质性心脏病, 无症状或体征无症状或体征C期期: 有器质性心脏病伴既往或现在的有器质性心脏病
2、伴既往或现在的HF症状症状D期期: 需特殊治疗的终末期心衰患者需特殊治疗的终末期心衰患者分期分期BCDNYHA分级分级IIIIIIIV症状症状体力活动体力活动不受限不受限体力活动体力活动轻度受限轻度受限体力活动体力活动明显受限明显受限不能进行任不能进行任何体力活动何体力活动上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院慢性心衰按慢性心衰按NYHA分级治疗的目的分级治疗的目的:NYHA 分级分级IIIIIIIV预后预后降低死亡率降低死亡率 病残率病残率 减轻症状和体征减轻症状和体征 改善生活质量改善生活质量 减轻水肿和体液潴留减轻水肿和体液潴留 增加运动耐量增加运动耐量 减轻疲劳和
3、气急减轻疲劳和气急 降低住院率降低住院率 临终关怀临终关怀 预防预防 心肌损伤的进展心肌损伤的进展 心肌重构心肌重构 症状或体液潴留重现症状或体液潴留重现 住院住院 Adapted from ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院对对4500余例以上余例以上NYHA III/IV的的CHF、EF130ms的患者的临床试验的患者的临床试验表明表明:CRT可以增强功能状况可以增强功能状况:CRT可以限制疾
4、病进展可以限制疾病进展:CRT可以减少心衰住院可以减少心衰住院:CRT可以降低死亡率可以降低死亡率(泵衰竭所致泵衰竭所致)生活质量生活质量(QOL)(QOL)NYHANYHA分级分级运动耐量运动耐量逆转重构逆转重构改善心脏功能改善心脏功能上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院ACC/AHA/HRS 2008指南指南lLVEF35%LVEF35%lQRSQRS波间期波间期0.12s0.12sl窦律窦律lNYHANYHA分级分级IIIIII或动态或动态IVIVl经优化的药物治疗经优化的药物治疗CRTCRT或或CRT-DCRT-D的适应证的适应证: I: I类类A A级级上海交
5、通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院Heart Failure: NYHA ClassificationNYHA NYHA 分级分级I-III-II者约为者约为2/32/3Gras D: HRS 2008上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院轻中度心衰患者轻中度心衰患者CRT的的RCTs:迄今为止迄今为止, 约有包含约有包含5000例症状轻微患者的例症状轻微患者的RCTsCRT限制了这类患者心限制了这类患者心衰的进展衰的进展随访随访( (月月) )Contak CD*MIRACLEICD IIREVERSEMADIT CRTRAFT03040506070
6、80910ActualForecastedCARE-HF*Contak CDMIRACLE ICD IICARE-HFREVERSEREVERSE(Europe)MADIT CRTRAFT: Tang AS, et al. Curr Opin Cardiol 2009;24(1):1-8上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院目的目的: 检验检验CRTICD在在12月是否能月是否能:对象对象:减缓疾病的进展减缓疾病的进展逆转左室重构逆转左室重构NYHANYHA分级分级I,II(ACC/AHA CI,II(ACC/AHA C期期) )EF40%EF40%QRS120msQRS
7、120msRandomized Trial of Cardiac Resynchronization in Mildly Symptomizatic Heart Failure Patients and in Asymptomatic Patients With Left Ventricular Dysfunction and Previous Heart Failure symptoms (Linde C et al. JACC 2008;52:1834-43)上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院Randomised 1:2(US; Europe; Canada)RE
8、VERSE: Study DesignEurope: all patients CRT ON12 Months = Main analysis All Geographies: Follow-up 5 yearsCRT OFF (OMT ICD)CRT ON (OMT ICD)All patients receive CRT or CRTD24 Months = European Health Economics analysisU.S., Canada: all patients CRT ONNYHA Class II or I (previously symptomatic)In sinu
9、s rhythmQRS 120 msLVEF 40%,LVEDD 55 mmWithout bradycardia With or without ICD indicationOn optimal medical therapy Linde et al. Am Heart J 2006;151:288-94.延延长长期期610例例191例例419例例262例例上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院一级终点一级终点:心衰临床复合反应心衰临床复合反应: 比较比较CRT OFF 对对CRT ON 患者心衰恶化的比率患者心衰恶化的比率=治疗的临床益处治疗的临床益处二级终点二级终点
10、:左室收缩末期容量指数左室收缩末期容量指数=重构逆转重构逆转Randomized Trial of Cardiac Resynchronization in Mildly Symptomizatic Heart Failure Patients and in Asymptomatic Patients With Left Ventricular Dysfunction and Previous Heart Failure symptoms (Linde C et al. JACC 2008;52:1834-43)上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院40%54%39%30
11、%16%21%0% CRT OFFCRT ON Pre-Specified Analysis Proportion Worsened WorsenedUnchangedImprovedP=0.10 REVERSE主试验主试验: 12: 12月月 40% 60% 100%80%20%C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843 2) D D 2) D 707580859095100105110115Baseline12 MonthsLVESVi (ml/m2)CRT OFF D = -1.3CRT ON D = -18.412 Month Change in L
12、VESViP0.0001P=0.004上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院Randomized Trial of Cardiac Resynchronization in Mildly Symptomizatic Heart Failure Patients and in Asymptomatic Patients With Left Ventricular Dysfunction and Previous Heart Failure symptoms (Linde C et al. JACC 2008;52:1834-43)心衰住院心衰住院53%上海交通大学医学院附属
13、瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院REVERSE: 安全性安全性植入成功率植入成功率: 97%左室导线相关的并发症左室导线相关的并发症: 9.5%左室导线移位、膈神经刺激、锁骨下静左室导线移位、膈神经刺激、锁骨下静脉血栓等脉血栓等C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院REVERSE: 结论结论REVERSE是第一个显示是第一个显示CRT可使无或症状轻微可使无或症状轻微心衰患者获益的大型、随机和双盲的临床试验心衰患者获益的大型、随机和双盲的临床试验(在优化药物治疗的情况下在优化药物治疗的情况下
14、):逆转左室重构逆转左室重构延迟因心衰住院的时间延迟因心衰住院的时间改善临床结果改善临床结果(通过临床复合反应评估通过临床复合反应评估)CRT在这类患者中安全可行在这类患者中安全可行C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院REVERSEREVERSE延长期的一级终点延长期的一级终点: : 临床复合反应临床复合反应66% 34% 81%54%/27% 66%29%/37%19%CRT ON Entire distribution analysis of worsened, unchanged and
15、 improved: P=0.0006CRT OFFDaubert C et al. JACC 2009;54:1837-46上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院Powered Secondary End Point: LVESViP-value compares 24-month changes.Daubert C et al. JACC 2009;54:1837-46上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院Other Remodeling ParametersP-values compare 24-month changes.LVEDVi (ml
16、/m2)LVEF (%)Daubert C et al. JACC 2009;54:1837-46上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院Other Secondary EndpointsP-values compares 24-month changes.P-value compares 24-month NYHA.Daubert C et al. JACC 2009;54:1837-46上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院Number at Risk CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77
17、Daubert C et al. JACC 2009;54:1837-46REVERSE 24-months analysis:Reductions in risk of first HF hospitalisation or death0%5%10%15%20%25%30%06121824Months Since RandomisationPercentage Hospitalised for HFor DiedCRT ONCRT OFF24.0%11.7%Hazard Ratio: 0.38 95%CI: 0.20-0.73P=0.00362% reduction with CRT 上海交
18、通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院REVERSE研究的结论研究的结论:REVERSE研究研究24月月(欧洲群组欧洲群组)的结果显示的结果显示在优化药物治疗的基础上在优化药物治疗的基础上, CRT可使无或可使无或症状轻微的心衰患者症状轻微的心衰患者:临床结果改善临床结果改善心室结构和功能改善心室结构和功能改善疾病的进展受到限制疾病的进展受到限制Daubert C et al. JACC 2009;54:1837-46上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院Moss AJ et al. N Eng J Med 2009; 361:1329-38上海交通大学医
19、学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院MADIT CRT1820例伴例伴ICD一级预防指征的患者一级预防指征的患者3:2随机随机CRT-D（1089例）：例）：ICD（731例）例）平均随访平均随访: 29月月缺血性心肌病缺血性心肌病: NYHA I级和级和II级级非缺血性心肌病非缺血性心肌病: NYHA II级级LVEF30%QRS130msMoss AJ et al. N Eng J Med 2009; 361:1329-38上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院MADIT CRT: 一级终点一级终点复合终点复合终点:全因死亡率或心衰事件的联合发生率全因死亡率
20、或心衰事件的联合发生率门诊患者因心衰加重应用静脉支持药物或门诊患者因心衰加重应用静脉支持药物或心衰静脉支持药物升级或住院期间心衰口服药物升级加量心衰静脉支持药物升级或住院期间心衰口服药物升级加量Moss AJ et al. N Eng J Med 2009; 361:1329-38上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院MADIT CRT: 一级终点一级终点Hazard Ratio (CRT-D:ICD) = 0.6634% reduction in risk of death or HF41% reduction in risk of HF eventsN = 1820P
21、0.001N=1820P0.001Hazard Ratio (CRT-D:ICD)=0.6634% reduction in risk of death or HF41% reduction in risk of HF events上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院Mean Changes in Echo LV Volumes and EF from Baseline to 1-year by Treatment Group = -37ml = -39ml = +0.08CRT-D CRT-D 与心腔缩小和心功能改善显著相关与心腔缩小和心功能改善显著相关上海交通大学医
22、学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院基线基线QRS是一项重要的参数是一项重要的参数Moss AJ et al. N Eng J Med 2009; 361:1329-38上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院MADIT-CRT研究的结论研究的结论:MADIT-CRT提供了极其强有力的循证医提供了极其强有力的循证医学证据表明学证据表明: CRT-D可降低无或症状轻微可降低无或症状轻微心脏病患者发生心衰的危险性心脏病患者发生心衰的危险性Moss AJ et al. 2009 ESC meeting上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院在进行中的
23、相关临床研究在进行中的相关临床研究RAFT: CRT-D对对ICD; 全因死亡率或心衰全因死亡率或心衰; EF30%; QRS120; NYHA II; n=1800上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院CRT 10年年: 治疗目标的进展治疗目标的进展2001-20052001-2005年年: : 对严重心衰的辅助治疗对严重心衰的辅助治疗NYHANYHA分级分级: III-IV; MUSTICCARE-HF: III-IV; MUSTICCARE-HF2008-20102008-2010年年: : 防止疾病进展防止疾病进展NYHANYHA分级分级: I-II; REVERSEMADIT-CRT: I-II; REVERSEMADIT-CRT20102010年年不同步的一级预防不同步的一级预防: BIOPACE, BLOCK-HF: BIOPACE, BLOCK-HF有或无有或无HF/LVSDHF/LVSD的患者起搏诱发的患者起搏诱发HFHF上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院
