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1、北京大学第三医院 眼科王薇白内障手术感染-警钟长鸣中国60岁以上老年人口占总人口的比例已达11%（1.44亿），按照国际通行标准，中国已然跨入了老龄化社会的门槛。 中国老龄人口以每年3%（60万人）速度飞快增长。发达国家进入老龄社会时人均国内生产总值一般都在500010000美元以上，属于先富后老或富老同步而中国目前人均国内生产总值才刚刚超过1000美元，呈现出“未富先老”的局面。 中国面临的挑战包括，养老保障负担日益沉重、老年人医疗费用老年人医疗费用压力日益加大、压力日益加大、为老社会服务的需求迅速膨胀、农村养老问题的压力更大等。并发症的概念：医疗纠纷中争论的焦点之一并发症的概念：医疗纠纷中
2、争论的焦点之一 一种疾病在一种疾病在发展展过程中引程中引起另外一种疾病症状起另外一种疾病症状新的疾病或症状存在原存在原发病病在原发病过程中发生-惠斯特曼医学辞典惠斯特曼医学辞典韦氏辞典：在某种疾病发展过程在某种疾病发展过程中或其他独立原因所中或其他独立原因所导致的另一种疾病情导致的另一种疾病情况况2012年，Lancet Oncol创刊200年综述： de Martel等 2008年全球统计增加的1270万新增肿瘤病例中，由于感染因素所致的占16.1。消化道肿瘤、肝癌中：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）或丙型肝炎病毒 胃癌中：幽门螺旋菌 宫颈癌：人类乳头状病毒 HBV
3、病毒感染一项来自美国的长达29年的研究显示，HBV病毒携带者患非何杰金氏淋巴瘤（HNL:Non-Hodhkin Lymphoma）的风险比HBV表面抗原阴性者高出许多倍。韩国相似的研究证实以上结果，并提出尤其是提高了患者患大B淋巴瘤的风险。 Crook PD,Jones ME, Hall AJ. Mortality of hepatitis B surface antigen-positive blood donors in England and Wale. Int J Epidemiol 2003; 32:118-24Rui L, Goodnow CC. Lymphoma and the
4、control of B cell groth and differentiation. Curr.Mol Med 2006; 6:291-308手术感染匈牙利的产科医生匈牙利的产科医生Semmelweis在维也纳在维也纳Allgemeines Krankenhaus 作产科讲师作产科讲师 发现：发现： 教育医学生的第一病房产妇产后死亡率是教育医学生的第一病房产妇产后死亡率是10% 训练助产士的第二病房产妇产后死亡率是训练助产士的第二病房产妇产后死亡率是3% 这个时候这个时候, ,他的好友法医病理学者他的好友法医病理学者Jacob Kolletschka教授病逝，死亡时教授病逝，死亡时的症状酷
5、似因产褥热死亡女性的症状，原因？在剖检实习中被学生用手术刀的症状酷似因产褥热死亡女性的症状，原因？在剖检实习中被学生用手术刀刺伤手指以后很快发生急性感染导致死亡。刺伤手指以后很快发生急性感染导致死亡。Semmelweis的结论： 医学生实习时解剖时污染的手指医学生实习时解剖时污染的手指 导致产褥热多发。导致产褥热多发。措施：下令从措施：下令从1847年年5月月15日开始所有学生用滑石粉洗手直到手指的尸体日开始所有学生用滑石粉洗手直到手指的尸体臭味消除为止。臭味消除为止。这样做的结果是这样做的结果是: : 1848年第一病房的产褥热死亡率减少至年第一病房的产褥热死亡率减少至1.3%产褥热几种并发
6、症讨论：手术后请您分辨：眼内炎与请您分辨：眼内炎与TASSB62024/8/28右phaco+IOL,手术顺利，术后第一天患者诉术眼胀痛，查：视力：vos FC/30cm APhaco+IOL 术后第一天术后第一天术后第一天,患者诉右眼胀痛。患者诉右眼胀痛。视力视力HM/10cm，IOP：22.7mmHg，结膜充血，角膜雾状水肿，后弹力层皱褶，前房积脓，瞳结膜充血，角膜雾状水肿，后弹力层皱褶，前房积脓，瞳孔区纤维渗出物，孔区纤维渗出物，曲安奈德曲安奈德20mg，妥布霉素，妥布霉素20mg球旁注射，静脉左氧氟沙球旁注射，静脉左氧氟沙星星, 散瞳散瞳 72024/8/28TASS-Toxic An
7、terior Segment Syndrome1.开始时，人们将这种现象称为无菌形术后眼内炎开始时，人们将这种现象称为无菌形术后眼内炎2.1992年由年由Monsen等命名为等命名为TASS，并提出，并提出TECDS的概的概念（念（Toxic Endothelial Destruction Syndrome）3.较快速的发生于前节术后，毒性眼组织细胞损伤较快速的发生于前节术后，毒性眼组织细胞损伤定义：由非感染物质进入前房引起的无菌性的术后前节定义：由非感染物质进入前房引起的无菌性的术后前节炎症反应。炎症反应。82024/8/28TASS-Toxic Anterior Segment Syndr
8、ome 灌注液或粘弹剂：灌注液或粘弹剂：1.内容有误；内容有误；2.PH值有误（值有误（6.51/8.50）；）；3.渗透压有误（渗透压有误（200Osm/400Osm）特点：前节损伤细胞凋亡、细胞坏死、细胞外基质破坏特点：前节损伤细胞凋亡、细胞坏死、细胞外基质破坏引起的严重的免疫炎性反应引起的严重的免疫炎性反应92024/8/28TASS-Endophalmatis(Toxic Anterior Segment Syndrome)鉴别诊断：TASS眼内炎眼内炎发病发病术后术后24小时小时术后术后4-7天天表现表现弥漫角膜水肿，前节炎症弥漫角膜水肿，前节炎症眼睑红肿、结膜充血水肿，前、眼睑红肿
9、、结膜充血水肿，前、后节炎症后节炎症细菌学检查细菌学检查涂片培养阴性涂片培养阴性阳性阳性激素治疗激素治疗效果好效果好不好不好报道：报道：Jehan et all 10例例TASS病例，术后病例，术后21天发病，经检查是由于晶体表面天发病，经检查是由于晶体表面抛光剂混合物引发；亦有油膏因起抛光剂混合物引发；亦有油膏因起TASS的病例。的病例。102024/8/28眼内炎眼内炎1.感染性眼内炎是内眼手术严重的并发症。2.典型的手术造成的眼内炎，是由于围手术期患者正常结膜和皮肤表面的条件致病微生物污染眼内环境引起。 一旦微生物进入玻璃体腔，就无可避免的会出现眼内炎。3.快速的确诊、积极的治疗直接影响
10、最终的结果。 EVS(The Endophthalmitis Vitrectomy Study) 研究显示：研究显示：散发性眼内炎多数由结膜介入，消毒后的器械，多次使用的耗材、各种液体、手术野或植入物如IOL等被污染都有可能是眼内炎的诱因，并有报道可能引起群发事件。 其它增加眼内炎危险的因素还包括：手术中晶体后囊破裂、晶体物质残留、手术时间过长等。1.手术野消毒不充分Inadequate sterilization of the operative field 2.手术经验少，手术时间长Increased operative time, low volume (experienced) sur
11、geon15 3.后囊破裂，玻璃体脱出Posterior capsule rupture/vitreous loss11,12 4.晶状体部分残留Retained lens fragments 5.手术器械污染Contamination of surgical instruments 6.伤口处理欠缺如：角膜伤口漏、无缝线巩膜伤口等Inadequate wounds (eg, leaky), as in some cases of sutureless clear corneal cataract incisions and sutureless sclerotomies5,6,16,17 手
12、术示范危险因素包括：危险因素包括：Risk factors for development of postoperative endophthalmitis may include the following: 主诉为术后眼疼伴视力下降（典型的病例发生于术后6周内）临床特点：1.前、后房炎症表现：大多数病例伴有前房积脓（又称：化脓性眼内炎）其它包括：结膜充血、水肿，角膜水肿，伤口异常，相应的眼睑和眶部炎症。Other important findings include conjunctival hyperemia and chemosis, corneal edema, wound abno
13、rmalities, and associated eyelid or orbital inflammation. 2. 少数病例，患者出现慢性感染性眼内炎，炎症于手术后数月发生。炎症可能是症状不明显，开始对皮质激素治疗反应好，但逐渐发展为难治性。表现：结膜充血、角膜水肿、前/后房炎症；前房积脓和迅速的视力下降少见In rare circumstances, patients may develop chronic, infectious endophthalmitis months to years after intraocular surgery. These patients exhi
14、bit indolent inflammation, which is initially responsive to corticosteroids, but over time, become refractory to therapy. Although conjunctival hyperemia, corneal edema, and anterior and posterior chamber inflammation are often present, rapid deterioration of vision and hypopyon are not seen frequen
15、tly.13,14 实验室研究：实验室研究：Laboratory Studies对玻璃体和房水标本做病原菌分析Most clinicians obtain vitreous and aqueous samples for microbiologic identification of the offending organism.11 影像学研究：影像学研究：Imaging StudiesB-超声波：累及玻璃体的炎症。有否视网膜/脉络膜脱离，对治疗和判断预后很重要。B-scan (ultrasound): Determine whether there is vitreous involvem
16、ent of the inflammation. It is also important to note the presence of retinal and choroidal detachment, which is important in the management and prognosis.10,11,20 中国白内障手术分布状况眼内炎发生频率：眼内炎发生频率： The rate of postoperative acute endophthalmitis among developed nations is similar to that of the United Sta
17、tes.8,9 美国美国Palmer Eye Institute (BPEI) ，晶体II期植入0.2%玻璃体切除术后0.03%发达国家达国家统计结果相似果相似穿透性角膜移植术后0.08% 小梁切除术后0.2% 引起术后眼内炎最常病原体引起术后眼内炎最常病原体 ：（EVS, 前瞻性随机临床试验对急性白内障术后眼内炎分析）前瞻性随机临床试验对急性白内障术后眼内炎分析）眼内炎凝固酶阴性葡萄球菌70%金黄色葡萄球菌(9.9%), 链球菌 9.0%其它革兰氏染色阴性菌 6% 凝固酶阴性葡萄球菌：1.腐物寄生性葡萄球菌2.表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌被认为是人类无害的共栖菌,在皮肤上的阳性率为85100%
18、De-Kaspar,-H-M; Chang,-R-T; Shriver,-E-M; Singh,-K;Egbert,-P-R et al. 等医生的试验等医生的试验 Ophthalmology. 2004 Jul; 111(7): 1352-5病人分病人分2组，各组，各39眼，所有病人术前一小时眼，所有病人术前一小时0.3% topical ofloxacin ，5碘伏眶周涂抹消碘伏眶周涂抹消毒结膜囊内毒结膜囊内2滴。滴。试验组术前试验组术前3天天0.3% topical ofloxacin 滴眼，滴眼，每日每日4次。次。对照组术前无其它用药对照组术前无其它用药检查：检查：显微穿刺刀穿刺后即刻
19、置于血显微穿刺刀穿刺后即刻置于血/肉汤培肉汤培 养基中，观察培养菌落数和类型养基中，观察培养菌落数和类型结果：对照组对照组10/39刀培养阳性刀培养阳性（26）试验组试验组2/39刀培养阳性刀培养阳性（5）老年人眼病治疗程序的变化趋势 社会风气与生活习性高龄受术者增多高龄受术者增多老龄人群活动范围增大老龄人群活动范围增大老年人独居性渐强老年人独居性渐强具备一定的科普知识具备一定的科普知识对现代医疗期望值高对现代医疗期望值高对医生不够相信对医生不够相信我们编纂了老年患者白内障手术教育视频，内容包括白内障科普教育、手术注意事项、手术流程等。护理的宣教与我们的手术平行开展，保障了老年患者手术的安全。
20、设立特殊目标门诊，充分合理利用医疗资源老年患者容易记住房间，我们告诉他们：您到老年患者容易记住房间，我们告诉他们：您到121就能找到帮助就能找到帮助宣教因地制宜，无处不能且形式多样，设立单独诊室，利于老年人查找医生如何保障老年受术者手术的安全医生如何保障老年受术者手术的安全1.手术流程管理2.安全手术模式3.全程健康教育 转运转运待术待术备术备术 手术手术对策：北京大学第三医院老年眼病组对策：北京大学第三医院老年眼病组手术当日：手术当日：1.常规散瞳2.冲洗泪道3.冲洗结膜囊进入手术等待室：局部麻醉（球后2%利多卡因或表面麻醉-美多丽滴眼液）1.碘伏眼表手术野消毒（护士）2.75%酒精局部脱碘
21、3.手术贴膜4.BSS冲洗结膜囊随时总结，加强医护沟通，保障程序有效流动对策：北京大学第三医院老年眼病组对策：北京大学第三医院老年眼病组全身准备：1.无手术禁忌2.皮肤无感染灶3.控制血糖：空腹血糖4.至少停用抗凝剂1周眼部准备：1.除外眼部感染性疾病，如急性结膜炎、慢性泪囊炎2.处理严重的睑内、外翻3.手术前3天，术眼用抗菌素/抗生素滴眼液3-4次/天 美国同学发来的美国医德美国同学发来的美国医德/ /医训：医训：如有可能，尽全力治愈，尽管这只适用于少数病人；如有可能，尽全力治愈，尽管这只适用于少数病人；尽医者所能缓解病情或肿瘤负荷；尽医者所能缓解病情或肿瘤负荷；再次为尽医者所能缓解症状；再
22、次为尽医者所能缓解症状；无论任何时候，医者必须牢记无论任何时候，医者必须牢记 Do no harm!Do no harm!谢谢大家！谢谢大家！Endophthalmitis following other types of intraocular surgery has a similar microbiological profile with the following exceptions:其它内眼手术引发眼内炎的致病微生物类同，但以下情况例外：滤过性手术：最常见致病菌为链球菌，嗜血流感菌、凝固酶阴性葡萄球菌In filtering bleb-associated cases, the
23、most common offending species is Streptococcus, followed by Haemophilus influenzae and coagulase-negative staphylococci.11,19 迟发性眼内炎：革兰氏阳性杆菌或其它In chronic postoperative endophthalmitis, an important causative organism is Propionibacterium acnes, a slow-growing, gram-positive bacillus that is associat
24、ed with a characteristic white, intracapsular plaque that develops weeks to months and years after cataract surgery.13,14 Coagulase-negative staphylococci, fungal species, and unusual gram-negative organisms also have been reported to cause chronic postoperative endophthalmitis.11 Mortality/Morbidit
25、yFortunately, postsurgical endophthalmitis, unlike endogenous endophthalmitis, rarely causes any extraocular complications. Rarely, untreated cases can lead to late panophthalmitis and orbital cellulitis, prompting need for enucleation.Morbidity associated with postoperative endophthalmitis can be s
26、ubstantial and is related not only to the acute process but also to late sequelae. In general, the risk of severe visual loss in patients with acute endophthalmitis is higher in patients who develop infections from more virulent organisms and do not seek treatment promptly.1,10,11 Fortunately, 70-80
27、% of patients with postoperative endophthalmitis have infections caused by coagulase-negative staphylococci, and the visual prognosis in these cases is usually good with rapid treatment. RaceNo racial predilection exists.SexNo sexual predilection exists.AgeNo age predilection exists.1.眼睑内翻、外翻、眼睑皮肤松弛
28、2.眼表感染性疾患及泪道疾患3.老视4.老年性白内障老年性白内障5.老年性黄斑病变老年人常见的老年人常见的5种眼病种眼病312024/8/28那个是手术并发症那个是手术并发症眼部眼部真菌感染真菌感染TASS-Toxic Anterior Segment Syndrom（2006年年10月月11日，在日，在25眼科床位的医院发生眼科床位的医院发生8/10病例白内障术后病例白内障术后TASS。报告：。报告：Main Dept Health and Humen Svcs. CDC）发生后采取的措施发生后采取的措施1.医生有执业资质，仅在本院手术。医生有执业资质，仅在本院手术。20年临床经验；手术年临床经验；手术1天天/周周2.掉换所有白内障手术中使用的器械掉换所有白内障手术中使用的器械3.手术器械清洗液由每日更换一次升为每日更换两次手术器械清洗液由每日更换一次升为每日更换两次4.更换用药更换用药5.更换助手更换助手6.检查高压消毒设备检查高压消毒设备7.结膜囊消毒液成小包装结膜囊消毒液成小包装8.每个病人更换超声乳化每个病人更换超声乳化Tip(而后，该医生于而后，该医生于10月月18日施行日施行4例白内障手术，患者全部出现例白内障手术，患者全部出现TASS)332024/8/28
