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1、前言 脑出血后继发癫痫进一步加重了脑出血后继发癫痫进一步加重了脑出血或脑缺血缺氧，以及脑水肿，最终脑出血或脑缺血缺氧，以及脑水肿，最终导致脑疝死亡，死亡率明显高于未合并患导致脑疝死亡，死亡率明显高于未合并患者，因此，良好的护理为脑出血患者的康者，因此，良好的护理为脑出血患者的康复、降低死亡率起重要作用。复、降低死亡率起重要作用。目录疾病概述案例导入护理方案原因分析案例导入患者男，患者男，26岁，系岁，系“左侧肢体活动不利三年半，左侧肢体活动不利三年半，加重伴头晕头昏加重伴头晕头昏1周余周余”入院。入院。体格检查：体格检查：T:36.1,P:86T:36.1,P:86次次/ /分，分，R:20R
2、:20次次/ /分，分，Bp150/110mmHgBp150/110mmHg专科检查：患者神清，双瞳孔等大等圆，专科检查：患者神清，双瞳孔等大等圆，直径约直径约2.0mm,2.0mm,对光反射迟钝，左侧鼻唇沟对光反射迟钝，左侧鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌左偏，左上肢近端肌浅，口角右歪，伸舌左偏，左上肢近端肌力三级，远端肌力一级，左下肢肌力四级，力三级，远端肌力一级，左下肢肌力四级，左侧上肢肌张力增高，左侧上肢肌张力增高，AshworthAshworth分级为二分级为二级，左下肢肌张力正常。左侧挠骨膜，肱级，左下肢肌张力正常。左侧挠骨膜，肱二三头肌，膝踝反射等腱反射均亢进。左二三头肌，膝踝反射等腱反
3、射均亢进。左侧侧HoffmannnHoffmannn征（征（+ +），踝阵挛、髌阵挛），踝阵挛、髌阵挛（+ +）。）。案例导入 2010.12.31 2010.12.31头颅头颅CTCT：右侧基底节区脑出血：右侧基底节区脑出血 2014.4.14 2014.4.14头颅头颅CT:CT:颅骨术后改变；颅骨术后改变； 右侧基底节区软化灶。右侧基底节区软化灶。 2014.6.12 2014.6.12肝肾功能、电解质、血脂及粪便肝肾功能、电解质、血脂及粪便 常、规均在正常范围。常、规均在正常范围。辅助检查：辅助检查：2011.07.17 2014.4.14 既往史既往史1，三年前在活动时突发左侧肢体无
4、力，站，三年前在活动时突发左侧肢体无力，站立不能，诊断为脑出血，并急诊行开颅血立不能，诊断为脑出血，并急诊行开颅血肿清除术肿清除术+去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。2，高血压病史，高血压病史4余年余年3，继发性癫痫，继发性癫痫2年年诊断诊断A.A.脑出血后遗症期脑出血后遗症期B.B.高血压二级高血压二级C.C.继发性癫痫继发性癫痫诊疗诊疗2014.06.11 18:17 予一级护理、低盐低脂饮食，嘱绝对卧予一级护理、低盐低脂饮食，嘱绝对卧床休息，避免用力；床休息，避免用力；予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、推拿、低频及灸法等综予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、推拿、低频及灸法等综合康复训练；合康复训练；药
5、物上主要予营养中枢神经、扩管改善循环、降压及预防药物上主要予营养中枢神经、扩管改善循环、降压及预防癫痫等对症处理。癫痫等对症处理。9目录疾病概述案例导入护理方案原因分析基底节区出血一、脑出血病因一、脑出血病因高血压伴颅内小动脉硬化高血压伴颅内小动脉硬化（最常见最常见）；）；先天性动脉瘤；先天性动脉瘤；颅内动颅内动-静脉畸形；静脉畸形；脑动脉炎及血液病。脑动脉炎及血液病。高血压高血压 脑内脑内A硬化硬化 微血管瘤微血管瘤 破裂破裂 出血出血高血压高血压 血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧二、脑出血发病机制二、脑出血发病机制7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区
6、的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压三、病理变化三、病理变化基底节基底节又称基底神经节，是指从胚胎端脑神经节小丘发又称基底神经节，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核团，包育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。括杏仁核、纹状体和屏状核。壳核壳核是高血压脑出血是高血压脑出血 好发部位。好发部位。基底节基底节（Basal ganglia）影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内囊。影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内囊。为一不太明确的区域。为一不太明
7、确的区域。基底节区基底节区临床表现临床表现5050岁以岁以岁以岁以上，高上，高上，高上，高血压病血压病血压病血压病史史史史体力活体力活体力活体力活动或情动或情动或情动或情绪激动绪激动绪激动绪激动急性起病急性起病局灶定局灶定局灶定局灶定位和全位和全位和全位和全脑症状脑症状脑症状脑症状壳核出血量壳核出血量 30ml或丘脑数毫升或丘脑数毫升对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视轻型轻型失语失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致壳核出血达壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血
8、丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型重型血常规血常规WBC增高。增高。尿常规尿常规蛋白尿及尿糖阳性。蛋白尿及尿糖阳性。血生化血生化血尿素氮、血糖、血血尿素氮、血糖、血脂增高等。脂增高等。五五、辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。外观呈血性（血液破入
9、脑室）、压力增高。脑血管造影（脑血管造影（DSA）动脉瘤、血管畸形征像。动脉瘤、血管畸形征像。六六、治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。维持机体功能；防止并发症。控制血压控制血压随颅内压下降血压亦降低。随颅内压下降血压亦降低。血压高于血压高于220/120mmHg时行降压处理。时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等。常用硫酸镁、速尿等。应将血压控制于较平时略高水平应将血压控制于较平时略高水平急性期急性期血压血压骤然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重控制脑水肿控制脑水肿20甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、10复
10、方甘油、地塞复方甘油、地塞米松、米松、10白蛋白。白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。应激性溃疡作用。应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。所致必须应用。6氨基己酸、安络血等。氨基己酸、安络血等。H2RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗手术治疗开颅血肿清除术；开颅血肿清除术；脑室引流术脑室引流术 等等。 脑出血患者病情稳定后宜尽早进行脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗康复治疗，对，对神经功能恢复，提高生活质量有益。神经功
11、能恢复，提高生活质量有益。医嘱予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、推拿、低频及灸法等综合康复医嘱予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、推拿、低频及灸法等综合康复训练。训练。1，预防肌肉萎缩，肢体关节僵硬变形；预防肌肉萎缩，肢体关节僵硬变形；2，发音训练；，发音训练；3，进食训练，进食训练六、康复治疗六、康复治疗脑出血引发癫痫是继发性癫痫的常见原因脑出血引发癫痫是继发性癫痫的常见原因 脑出血后为什么会脑出血后为什么会 引发癫痫引发癫痫?？癫痫癫痫(epilepsy)是一组由大脑神经元异常是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病慢
12、性脑部疾病癫痫发作可表现癫痫发作可表现运动运动感觉感觉意识意识精神精神行为行为&自主自主神经等功能异常神经等功能异常继发性癫痫一、癫痫的定义一、癫痫的定义又称癫痫状态，是指癫痫连续发作又称癫痫状态，是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续或癫痫发作持续3030分钟分钟以上不自行停止。通常以上不自行停止。通常指指GTCSGTCS持续状态。持续状态。癫痫持续状态癫痫持续状态(status epilepticus)(status epilepticus)二、癫痫的分类二、癫痫的分类n特发性癫痫特发性癫痫n症状性癫痫症状性癫痫 ：指由其他疾病导致的
13、癫痫指由其他疾病导致的癫痫n隐源性癫痫隐源性癫痫发病机制发病机制脑部损害兴奋兴奋性性递质递质抑制抑制性性递质递质神经元神经元异常放电异常放电病因及病因及发病机制病机制三、癫痫发作的临床表现三、癫痫发作的临床表现部分部分(局部性局部性)发作发作单纯性单纯性无意识障碍、可分为运动、感觉无意识障碍、可分为运动、感觉( (体感或特殊感体感或特殊感觉觉) )、自主神经、精神症状性发作、自主神经、精神症状性发作复杂性复杂性有意识障碍、可为起始的症状，也可由单纯部有意识障碍、可为起始的症状，也可由单纯部分性发作发展而来，并可伴有自动症等分性发作发展而来，并可伴有自动症等部分性发作继发泛化部分性发作继发泛化由
14、部分性发作起始发展为全面性发作由部分性发作起始发展为全面性发作全面全面(泛化性泛化性)发作发作强直强直- -阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作（抽搐性）阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作（抽搐性）；失神（典型失神与非典型失神）、失张力；失神（典型失神与非典型失神）、失张力 发发作（非抽搐性）作（非抽搐性）不能分类的发作不能分类的发作四、癫痫的检查四、癫痫的检查脑电图脑电图动态脑电监护动态脑电监护DSA脑电图对比脑电图对比五、癫痫的治疗五、癫痫的治疗大发作选用大发作选用苯巴比妥苯巴比妥90-300mg/d90-300mg/d。丙戊酸钠丙戊酸钠 0.6-0.6-1.2/d,1.2/d,卡马西平卡马西平 600
15、-1200mg/d600-1200mg/d等。等。 复杂部分性发作：苯妥英钠复杂部分性发作：苯妥英钠 0.2-0.6/d,0.2-0.6/d,卡马西平卡马西平0.2-1.2/d0.2-1.2/d。 失神发作失神发作: :氯硝安定氯硝安定5-25mg/d,5-25mg/d,安定安定7.5-40 mg/d7.5-40 mg/d。 癫痫持续状态癫痫持续状态: :首选安定首选安定10-20mg/10-20mg/次静注。次静注。 目录疾病概述案例导入护理方案原因分析脑出血后继发癫痫的原因分析目前尚不清楚，可能与以下几点有关：目前尚不清楚，可能与以下几点有关：1）早期癫痫发作主要是由于脑出血引起脑）早期癫
16、痫发作主要是由于脑出血引起脑血管局限性或弥漫性痉挛或出血后脑水肿血管局限性或弥漫性痉挛或出血后脑水肿等，使脑细胞缺血缺氧，代谢紊乱致神经等，使脑细胞缺血缺氧，代谢紊乱致神经元兴奋性增高，产生异常放电引起的。元兴奋性增高，产生异常放电引起的。2）治疗过程中过度脱水，电解质紊乱及感）治疗过程中过度脱水，电解质紊乱及感染等因素均使抽搐阈过低而出现癫痫发作。染等因素均使抽搐阈过低而出现癫痫发作。3）晚期发作主要是为卒中囊胶质增生，瘢）晚期发作主要是为卒中囊胶质增生，瘢痕形成，萎缩粘连、神经元变性等形成的痕形成，萎缩粘连、神经元变性等形成的慢性病灶而致癫痫性放电。慢性病灶而致癫痫性放电。 由于癫痫发作随
17、脑出血好转而自然终止，故抗由于癫痫发作随脑出血好转而自然终止，故抗癫痫控制发作后，脑出血稳定好转应停药观察，癫痫控制发作后，脑出血稳定好转应停药观察，对少数复发者，再用抗癫痫药物维持治疗，而对对少数复发者，再用抗癫痫药物维持治疗，而对于脑叶出血后期仍合并顽固性癫痫的病人，可行于脑叶出血后期仍合并顽固性癫痫的病人，可行病灶切除术。病灶切除术。治疗及预后脑出血后癫痫发生率14%，脑出血未继发癫痫死亡率18.3%-18.5%，脑出血继发癫痫死亡率33%-34.6%，故癫痫发作能明显增加脑出血的死亡率，因此，及时控制癫痫发作是降低脑出血病人死亡率的主要措施之一。治疗及预后预见性护理1 1、着重观察脑出
18、血后癫痫的危险因素和先兆症状、着重观察脑出血后癫痫的危险因素和先兆症状 脑叶出血患者有高度发生癫痫的危险性，脑出血后继发癫痫主要是卒后2周内，而恢复期较少。如患者出现头痛头昏、幻觉、局部肢体 感觉障碍等症状应及时处理，加强脱水， 必要时给抗癫痫药，先兆症状距发作时 间可几秒至数小时。预见性护理2 、密切观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动、密切观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化的变化 颅内压升高的早期给予快速有效的脱水剂和利尿剂，避免增高腹压的动作，以防脑疝和诱发癫痫。由于患者进食少或呕吐及脱水剂使用频繁，需及时正确地采集血标本，纠正体内水、电解质及酸碱平衡紊乱，保证营养供给。准确记录24
19、h出入量。适当增加给氧浓度改善脑缺氧。掌握卧床休息的时间、体位及特殊护理要点。做好药物治疗护理。预见性护理3、指导患者正确用药、指导患者正确用药 根据个体化给药方案，向患者解释服药的意义，做好心理疏导。长期规则服用抗癫痫药，不能擅自停药、减药、换药等，如停药、减药及更换药物均需经医生诊治后方可进行。预见性护理4 、加强基础护理，预防院内感染、加强基础护理，预防院内感染 1）保持呼吸道通畅，注意观察肺部体征。）保持呼吸道通畅，注意观察肺部体征。2）皮肤护理：及时翻身，使用气垫床，保持床褥干燥、）皮肤护理：及时翻身，使用气垫床，保持床褥干燥、平整，预防褥疮。平整，预防褥疮。3）加强留置导尿管的护理
20、，防止泌尿系感染。）加强留置导尿管的护理，防止泌尿系感染。目录疾病概述案例导入护理方案原因分析有窒息的危险护理诊断脑组织灌注异常自理能力缺陷有受伤的危险疼痛潜在并发症主要护理诊断焦虑血压升高P1 P1 脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关I1：避免情绪波动。I2：安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视。I3：抬高床头15-30，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。I4：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。I5：监测血压，保持血压平稳。O O：住院期间未发生再出血：住院期间未发生再出血P2P2：血压升高：血压升高- -患者入区时监测血压值患者入区时监测血压
21、值150/110mmhg150/110mmhgI1：异常患者血压值，及时通知医生，必要时用药。I2：严密观察血压变化I3：指导患者低盐饮食I4：注意卧床休息O O：患者血压值基本维持在正常水平。：患者血压值基本维持在正常水平。2014.6.11 17:232014.6.11 17:23P3P3：有受伤的危险：有受伤的危险 与患者左侧肢体活动不利及发作时不与患者左侧肢体活动不利及发作时不自主抽搐有关自主抽搐有关I1：拉起床边护栏，必要时使用约束带约束四肢I2：癫痫发作时，给予包裹纱布的压舌板，防止咬伤 口舌I3：发作时及时通知医生予以对症处理I4：加强陪护，常用物品置于易取处。O O：未在住院期
22、间发生受伤：未在住院期间发生受伤2014.6.11 17:232014.6.11 17:23P4P4：自理能力缺陷：自理能力缺陷I1：加强对病人的生活护理，加强陪护I2：病情许可情况下，进行适当的功能锻炼I3：鼓励病人树立康复信心O O：可下床行走，可部分自理：可下床行走，可部分自理2014.6.11 172014.6.11 17：2222P5P5：疼痛：疼痛- -疼痛评分疼痛评分2 2分，患者主诉左手手指关节处分，患者主诉左手手指关节处夜间刺痛。夜间刺痛。I1：知道患者正确的疼痛评估方法I2：使用非药物疼痛缓解方法I3：解除诱发或加重疼痛的因素I4：保证充足的睡眠以缓解疼痛O O：患者疼痛未
23、见明显好转：患者疼痛未见明显好转2014.6.11 17:202014.6.11 17:20P6P6有窒息的危险有窒息的危险 与发作时呼吸道分泌物增多有关与发作时呼吸道分泌物增多有关I1：平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅I2：床边备吸痰器，吸痰prnI3：及时清除口腔异物及分泌物O O：住院期间未发生窒息：住院期间未发生窒息I1:严密控制血压，避免血压过高；I2:密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。I3:减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。O：患者住院期间目前未发生再出血。53P7P7：潜在并发症：潜在并发症: :再
24、出血再出血; ;I1:观察生命体征，注意防止病人颅内压突然增高， 血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高 的早期症状。I2:观察有无头痛：头痛呈进行性加重，伴恶心、呕吐。I3:观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。54P8P8：潜在并发症：潜在并发症: :脑疝脑疝I4:观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。I5:发作时保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐。O O：患者住院期间目前未发生脑疝。：患者住院期间目前未发生脑疝。55P8P8：潜在并发症：潜在并发症: :脑疝；脑疝；I1:注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、 呕血、便血、尿量减少等症状、I2:必要时可遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑等。O O：患者住院期间目前未发生上消化道出血。：患者住院期间目前未发生上消化道出血。56P9P9：潜在并发症：潜在并发症: :上消化道出血；上消化道出血；
