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1、经导管支气管动脉栓塞术经导管支气管动脉栓塞术治疗大咯血治疗大咯血 1 1咯血的病因咯血的病因常见咯血的原因有支气管扩张、肺结核、常见咯血的原因有支气管扩张、肺结核、肺肿瘤、慢性化脓性炎症、继发于某些心肺肿瘤、慢性化脓性炎症、继发于某些心血管疾病（如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、血管疾病（如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、Fallots 四四联、肺动脉闭锁）及肺纤维化症联、肺动脉闭锁）及肺纤维化症等等一般将咯血量一般将咯血量300ml/24h定义为大咯血，定义为大咯血，有人将出血量在有人将出血量在1001000ml/2448h称为称为大咯血，北美地区将出血量大咯血，北美地区将出血量400 ml/24h作作为诊
2、断大咯血的指标为诊断大咯血的指标 2 2大咯血常严重危及患者生命，死亡率高达大咯血常严重危及患者生命，死亡率高达50%死因主要是窒息，其次是休克。单纯以咯死因主要是窒息，其次是休克。单纯以咯血量来界定咯血的危险性存在局限性，有血量来界定咯血的危险性存在局限性，有时一次少量出血（时一次少量出血（50150ml）全部进入气）全部进入气道，可造成立即窒息死亡道，可造成立即窒息死亡 3 3咯血来源于肺内体循环者占咯血来源于肺内体循环者占95%99%，其中来自支气管动脉者占其中来自支气管动脉者占90%92%，因，因此，支气管动脉栓塞术对绝大多数咯血患此，支气管动脉栓塞术对绝大多数咯血患者有治疗效果者有治
3、疗效果支气管动脉属胸主动脉的脏支，一般分支气管动脉属胸主动脉的脏支，一般分24支，极少数病例分支可超过支，极少数病例分支可超过5支支4 4多数在第多数在第49胸椎水平，约胸椎水平，约85%在气管隆在气管隆突分歧（突分歧（T5-T6）水平，少数可发自于主动）水平，少数可发自于主动脉弓下壁或膈肌水平。左侧支气管动脉通脉弓下壁或膈肌水平。左侧支气管动脉通常起源于胸主动脉前壁或左前侧壁，位置常起源于胸主动脉前壁或左前侧壁，位置比右侧略低、与主动脉呈锐角，斜向下行，比右侧略低、与主动脉呈锐角，斜向下行，插管难度较右侧高。右侧支气管动脉插管难度较右侧高。右侧支气管动脉-肋间肋间动脉干一般从主动脉右侧壁或侧
4、后壁发出，动脉干一般从主动脉右侧壁或侧后壁发出，单独型起源者多发自胸主动脉的右前壁，单独型起源者多发自胸主动脉的右前壁，多斜向上行，主干与胸主动脉呈直角者居多斜向上行，主干与胸主动脉呈直角者居多多5 5保守治疗不能控制的大咯血（出血量保守治疗不能控制的大咯血（出血量300ml/24h）病变虽然适宜外科治疗，但患者正值咯血病变虽然适宜外科治疗，但患者正值咯血期、手术风险较大，可先行栓塞术控制出期、手术风险较大，可先行栓塞术控制出血，然后择期手术血，然后择期手术适应证适应证6 6无外科治疗指征的反复咯血，虽然咯血量无外科治疗指征的反复咯血，虽然咯血量不大、但严重影响患者的正常生活不大、但严重影响患
5、者的正常生活支气管动脉侧枝循环丰富的先天性心脏病支气管动脉侧枝循环丰富的先天性心脏病大咯血，可采用栓塞止血，但在实施支气大咯血，可采用栓塞止血，但在实施支气管动脉栓塞前必须确认肺内尚有其它供血管动脉栓塞前必须确认肺内尚有其它供血来源；换而言之，如果代偿扩张的支气管来源；换而言之，如果代偿扩张的支气管动脉是肺的唯一供血来源，则不宜做栓塞动脉是肺的唯一供血来源，则不宜做栓塞治疗治疗7 7禁忌证禁忌证存在支气管动脉造影的禁忌症，如严重出存在支气管动脉造影的禁忌症，如严重出血倾向、未能控制的全身感染及重要脏器血倾向、未能控制的全身感染及重要脏器衰竭等衰竭等导管不能插入靶血管，或者导管头端位置导管不能插
6、入靶血管，或者导管头端位置不固定时不能释放栓塞剂；伴有脊髓动脉不固定时不能释放栓塞剂；伴有脊髓动脉显影时，栓塞应慎重。近年选择性支气管显影时，栓塞应慎重。近年选择性支气管动脉栓塞的成功率达动脉栓塞的成功率达98%-100%8 8术前准备术前准备尽可能明确咯血的原因、部位，除急诊病尽可能明确咯血的原因、部位，除急诊病例外，患者应有胸部平片、例外，患者应有胸部平片、CT及纤维支气及纤维支气管镜检查等资料管镜检查等资料常规血管造影检查准备，包括血、尿常规常规血管造影检查准备，包括血、尿常规检查，肝、肾功能及凝血功能测定，心电检查，肝、肾功能及凝血功能测定，心电图检查，碘过敏试验等图检查，碘过敏试验等
7、完善各项必要的医疗文书，包括患者及其完善各项必要的医疗文书，包括患者及其亲属签署的同意接受治疗协议书亲属签署的同意接受治疗协议书9 9术前准备术前准备急救器械包括供氧设备、吸痰器、气管插急救器械包括供氧设备、吸痰器、气管插管器械、人工呼吸器等管器械、人工呼吸器等术前禁食术前禁食4h，术前肌肉注射安定，术前肌肉注射安定5mg、阿、阿托品托品0.3mg急诊患者应强调：生命体征基本稳定（收急诊患者应强调：生命体征基本稳定（收缩压缩压85mmHg，舒张压，舒张压50mmHg，心率，心率90%，对可能，对可能发生窒息的患者、应做气管插管，开放大发生窒息的患者、应做气管插管，开放大静脉通道静脉通道1010
8、并发症及预防并发症及预防栓塞后轻度反应：发热、胸闷、背痛、胸骨后烧栓塞后轻度反应：发热、胸闷、背痛、胸骨后烧灼感、肋间痛、吞咽不适等症状，发生率灼感、肋间痛、吞咽不适等症状，发生率24%91%，主要因纵隔和肋间组织缺血引起，可采取，主要因纵隔和肋间组织缺血引起，可采取对症治疗，多于一周内缓解对症治疗，多于一周内缓解栓塞剂返流误栓非靶器官：严重者有肠系膜动脉栓塞剂返流误栓非靶器官：严重者有肠系膜动脉栓塞、肾栓塞、肢端动脉栓塞栓塞、肾栓塞、肢端动脉栓塞异位栓塞：当存在支气管动脉异位栓塞：当存在支气管动脉-肺静脉瘘时，注入肺静脉瘘时，注入栓塞剂后可产生体循环动脉异位栓塞，其中以冠栓塞剂后可产生体循环
9、动脉异位栓塞，其中以冠状动脉和颈动脉栓塞的后果最为严重状动脉和颈动脉栓塞的后果最为严重1111并发症及预防并发症及预防脊髓损伤：发生率约脊髓损伤：发生率约1.4%6.5%穿刺部位股动脉血栓形成穿刺部位股动脉血栓形成由于患者于介入治疗前由于患者于介入治疗前多使用过止血或多使用过止血或/和抗凝剂，故较容易形成血栓。和抗凝剂，故较容易形成血栓。为避免此并发症，在插入导管后、做血管造影前为避免此并发症，在插入导管后、做血管造影前从静脉途径给予从静脉途径给予3050mg肝素；或者于术中用肝素；或者于术中用肝素肝素-生理盐水间断注入动脉鞘内生理盐水间断注入动脉鞘内其它并发症：文献报道，支气管动脉栓塞术后可其它并发症：文献报道，支气管动脉栓塞术后可发生肋间皮肤坏死、支气管坏死、食管溃疡、食发生肋间皮肤坏死、支气管坏死、食管溃疡、食管管-气管瘘等气管瘘等1212左右侧支气管动脉造影左右侧支气管动脉造影131314141515161617171818
