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1、直肠肛管疾病直肠肛管疾病第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要直肠、肛管、齿状线、白线直肠、肛管、齿状线、白线直肠肛管肌：肛管内括约肌直肠肛管肌：肛管内括约肌 肛管外括约肌肛管外括约肌肛提肌肛提肌直肠在第三骶椎前面接乙状结肠，向下直肠在第三骶椎前面接乙状结肠，向下沿第四、第五骶椎和尾椎的前面下行穿沿第四、第五骶椎和尾椎的前面下行穿盆膈，移行于肛管而止于肛门盆膈，移行于肛管而止于肛门 直肠全长约直肠全长约12cm15cm 直肠有三个弯曲，上、下两个均不明显，直肠有三个弯曲，上、下两个均不明显，略凸向右侧，中间一个较明显，凸向左略凸向右侧，中间一个较明显，凸向左侧侧 直肠的肌层与结肠相同，有外层纵
2、肌和直肠的肌层与结肠相同，有外层纵肌和内层环肌。直肠壶腹部粘膜有上、中、内层环肌。直肠壶腹部粘膜有上、中、下下 3个皱襞，内含环肌纤维，称个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣直肠瓣。直肠瓣的数目可有变异，最多可达直肠瓣的数目可有变异，最多可达5个。个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出的作用粪便排出的作用 肛管肛管是消化道的末段，上自齿状线，下是消化道的末段，上自齿状线，下至肛缘，长约至肛缘，长约3cm4cm。肛管内层上部。肛管内层上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所包绕，皮。肛管为肛管内、外括
3、约肌所包绕，平时呈环状收缩封闭肛门平时呈环状收缩封闭肛门 齿状线齿状线为直肠和肛管的交界线，呈锯齿为直肠和肛管的交界线，呈锯齿状，亦称梳状线，为重要的解剖标志。状，亦称梳状线，为重要的解剖标志。在胚胎时齿状线是内、外胚层的交界处，在胚胎时齿状线是内、外胚层的交界处，因而齿状线上、下的血管、神经及淋巴因而齿状线上、下的血管、神经及淋巴引流都不同引流都不同 齿状线重要意义：齿状线重要意义：齿状线以上主要由直肠上、下动脉供齿状线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿状线以下为肛管动脉供应。齿状应，齿状线以下为肛管动脉供应。齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉
4、，如扩张则形成内痔；齿回流至门静脉，如扩张则形成内痔；齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛门静脉状线以下为直肠下静脉丛通过肛门静脉回流至腔静脉，此丛扩张则形成外痔。回流至腔静脉，此丛扩张则形成外痔。齿状线重要意义：齿状线重要意义：齿状线以上为粘膜，受植物神经支配，齿状线以上为粘膜，受植物神经支配，无疼痛感；齿状线以下受阴部内神经支无疼痛感；齿状线以下受阴部内神经支配，痛感敏锐。故内痔的注射或手术治配，痛感敏锐。故内痔的注射或手术治疗，均应在齿状线以上进行，切忌累及疗，均应在齿状线以上进行，切忌累及齿状线以下部位，以防疼痛和水肿。齿状线以下部位，以防疼痛和水肿。齿状线重要意义：齿状线重要意义：齿状线以
5、上的淋巴引流主要入腹主动脉齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结旁或髂内淋巴结 ;齿状线以下主要入经髂齿状线以下主要入经髂外淋巴结到髂总淋巴结或髂内淋巴结外淋巴结到髂总淋巴结或髂内淋巴结.直肠肛管的血液、淋巴和神经直肠肛管的血液、淋巴和神经 齿状线以上齿状线以上 齿线线以下齿线线以下动脉：动脉： 直肠上动脉直肠上动脉 肛管动脉肛管动脉 直肠下动脉直肠下动脉 骶正中动脉骶正中动脉静脉：静脉： 直肠上静脉丛直肠上静脉丛 直肠下静脉丛直肠下静脉丛淋巴：上组淋巴：上组-三个方向三个方向 下组下组-两个方向两个方向神经：交感神经神经：交感神经 阴部内神经的分支阴部内神经的分支 副交感神经副交感
6、神经 齿状线以上的粘膜，由于括约肌的收缩，齿状线以上的粘膜，由于括约肌的收缩，出现出现610个纵行条状皱襞，长个纵行条状皱襞，长12cm，称，称直肠柱直肠柱（肛柱）。此柱在直肠扩张时可（肛柱）。此柱在直肠扩张时可以消失。各直肠柱下端之间借半月形粘以消失。各直肠柱下端之间借半月形粘膜皱襞相连，此皱襞称为膜皱襞相连，此皱襞称为肛瓣肛瓣。肛瓣与。肛瓣与直肠柱下端共同围成的小隐窝，称为直肠柱下端共同围成的小隐窝，称为肛肛窦窦，窦口向上，深，窦口向上，深35mm，底部有肛腺，底部有肛腺的开口。窦内易积存粪屑，易于感染发的开口。窦内易积存粪屑，易于感染发生肛窦炎。肛管与直肠柱连接的部位，生肛窦炎。肛管与直
7、肠柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头肛乳头。直肠、肛管肌肉包括不随意肌和随意肌直肠、肛管肌肉包括不随意肌和随意肌两种。随意肌位于肛管之外，即肛门外两种。随意肌位于肛管之外，即肛门外括约肌和肛提肌；不随意肌位于肛管壁括约肌和肛提肌；不随意肌位于肛管壁内，即肛门内括约肌内，即肛门内括约肌 肛肛提提肌肌是是直直肠肠周周围围形形成成盆盆底底的的一一层层肌肌肉肉，由由耻耻骨骨直直肠肠肌肌、耻耻骨骨尾尾骨骨肌肌及及髂髂骨骨尾尾骨骨肌肌三三部部分分组组成成，起起自自骨骨盆盆两两侧侧壁壁，斜斜行行向向下下止止于于直直肠肠壁壁下下部部两两侧侧，成成漏漏斗斗状状，具具有有承承
8、托托盆盆腔腔内内脏脏、帮帮助助排排粪粪、括括约约肛肛管等重要作用。管等重要作用。肛肛管管直直肠肠环环由由肛肛管管内内括括约约肌肌、直直肠肠壁壁纵纵肌肌的的下下部部、肛肛管管外外括括约约肌肌的的深深部部和和邻邻近近的的肛肛提提肌肌的的耻耻骨骨直直肠肠肌肌共共同同构构成成的的肌肌环环，围围绕绕直直肠肠和和肛肛管管交交界界处处，在在直直肠肠指指检检时时可可清清楚楚摸摸到到，此此环环对对括括约约肛肛门门十十分分重重要要，损伤后可造成肛门失禁。损伤后可造成肛门失禁。直直肠肠、肛肛管管在在齿齿状状线线以以上上的的供供应应动动脉脉主主要要来来自自肠肠系系膜膜下下动动脉脉的的终终端端直直肠肠上上动动脉脉，其其
9、次次是是来来自自髂髂内内动动脉脉的的直直肠肠下下动动脉脉和和骶骶正正中中动脉。动脉。齿状线以下的动脉供应主要来自肛管动脉。齿状线以下的动脉供应主要来自肛管动脉。直直肠肠、肛肛管管有有两两个个静静脉脉丛丛。直直肠肠上上静静脉脉丛丛位位于于齿齿状状线线上上方方的的粘粘膜膜下下层层，汇汇集集成成数数支支小小静静脉脉，穿穿过过直直肠肠肌肌层层成成为为直直肠肠上上静静脉脉，经经肠肠系系膜膜下下静静脉脉回回流流入入门门静静脉脉。该该静静脉脉内内无瓣膜，易扩张形成内痔。无瓣膜，易扩张形成内痔。直肠下静脉丛位于齿状线下方，在直肠、直肠下静脉丛位于齿状线下方，在直肠、肛管的外侧汇集成直肠下静脉和肛管静肛管的外侧
10、汇集成直肠下静脉和肛管静脉，分别通过髂内静脉和阴部内静脉回脉，分别通过髂内静脉和阴部内静脉回流至下腔静脉，由直肠下静脉丛发生的流至下腔静脉，由直肠下静脉丛发生的痔称为外痔痔称为外痔直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙肛提肌以上：骨盆直肠间隙肛提肌以上：骨盆直肠间隙 直肠后间隙直肠后间隙肛提肌以下：坐骨肛管间隙肛提肌以下：坐骨肛管间隙 肛门周围间隙肛门周围间隙直肠肛管的生理功能直肠肛管的生理功能排便、吸收、分泌排便、吸收、分泌直直肠肠具具有有排排便便、吸吸收收和和分分泌泌功功能能。可可以以吸吸收收少少量量的的水水、盐盐、葡葡萄萄糖糖和和部部分分药药物物；能分泌以助排便。能分泌以助排便。正正常常情情况
11、况下下，直直肠肠内内处处于于空空虚虚状状态态，肛肛管管紧紧闭闭。排排便便时时，结结肠肠蠕蠕动动，乙乙状状结结肠肠内内的的粪粪便便进进入入直直肠肠，使使壶壶腹腹部部扩扩张张，引引起起便便意意和和肛肛门门内内括括约约肌肌反反射射性性松松弛弛，机机体体自自主主地地松松弛弛肛肛管管外外括括约约肌肌，同同时时屏屏气气，增加腹压，粪便排出体外。增加腹压，粪便排出体外。肛管的主要功能是排便。肛管的主要功能是排便。排排便便过过程程是是一一个个非非常常复复杂杂的的神神经经反反射射。直直肠肠下下段段是是排排便便反反射射的的主主要要发发生生部部位位，是是维维持持正正常常排排便便的的重重要要环环节节，在在直直肠肠手手
12、术中应高度重视。术中应高度重视。第二节第二节 直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法检查体位检查体位左侧卧位左侧卧位膝胸位膝胸位截石位截石位蹲位蹲位弯腰前俯位弯腰前俯位检查方法检查方法肛门视诊：肛门视诊：直肠指检：直肠指检： 主要步骤及常见病变主要步骤及常见病变肛门镜检查：肛门镜检查：乙状结肠镜检查：乙状结肠镜检查：纤维结肠镜检查：纤维结肠镜检查：影像学检查：影像学检查：直肠肛管功能检查：直肠肛管功能检查：第三节第三节 直肠肛管先天性疾病直肠肛管先天性疾病一、先天性直肠肛管畸形一、先天性直肠肛管畸形congenital ano-rectal malformation分类分类：直肠肛管畸形：直肠肛管畸
13、形Wingspread分类法分类法多多采采用用1984年年世世界界小小儿儿外外科科医医师师协协会会制制定的直肠肛管畸形的新分类法。定的直肠肛管畸形的新分类法。依依据据直直肠肠盲盲端端与与肛肛提提肌肌的的关关系系来来分分类类：直肠盲端在肛提肌以上为高位畸形；直肠盲端在肛提肌以上为高位畸形；位于肛提肌中间或稍下方为中间位畸形；位于肛提肌中间或稍下方为中间位畸形；位于肛提肌以下为低位畸形。位于肛提肌以下为低位畸形。直直肠肠盲盲端端位位置置性性别别不不同同，所所形形成成瘘瘘也也不不同同：男男性性高高位位无无肛肛，多多发发生生直直肠肠膀膀胱胱瘘瘘；中中间间位位者者，多多为为尿尿道道瘘瘘；低低位位者者多多
14、见见会会阴阴瘘瘘；女女性性者者高高位位无无肛肛，多多为为较较高高位位置置的的阴阴道道瘘瘘；中中间间位位，多多为为低低位位阴阴道道瘘瘘或或前庭瘘；低为多为会阴瘘。前庭瘘；低为多为会阴瘘。临床表现临床表现：正常位置无肛门正常位置无肛门无胎粪排出无胎粪排出 腹胀、呕吐腹胀、呕吐 高位直肠闭锁高位直肠闭锁 直肠泌尿系瘘直肠泌尿系瘘诊断诊断：影像学检查影像学检查 X线倒置位摄片法线倒置位摄片法B超超及及磁磁共共振振检检查查也也可可用用于于直直肠肠末末端端的定位。的定位。瘘瘘管管造造影影可可以以明明确确瘘瘘管管的的方方向向、长长短和粗细。短和粗细。手术治疗手术治疗游离直肠盲端游离直肠盲端切除瘘管、修复切除
15、瘘管、修复 肛门直肠成形肛门直肠成形手手术术原原则则是是游游离离直直肠肠盲盲端端、切切除除瘘瘘管管并并修复及肛门直肠成形。修复及肛门直肠成形。一一般般情情况况下下，先先行行结结肠肠造造口口，612月月后后再行二期手术。再行二期手术。二、先天性巨结肠二、先天性巨结肠congenital megacolon发病率发病率：男：男:女女 = 4 : 1病理基础病理基础先先天天性性巨巨结结肠肠的的发发生生由由于于外外胚胚层层神神经经嵴嵴细细胞胞迁迁移移发发育育过过程程停停顿顿，使使远远端端肠肠壁壁（直直肠肠、乙乙状状结结肠肠）肠肠壁壁肌肌间间神神经经丛丛中中神神经经节节细细胞胞缺缺如如，导导致致肠肠管管
16、持持续续痉痉挛挛，造造成成功功能能性性肠肠梗梗阻阻，而而近近端端肠肠管管继继发发扩扩张。张。诊诊 断断腹部腹部X线检查线检查钡灌肠钡灌肠直肠测压直肠测压直肠粘膜组织化学检查直肠粘膜组织化学检查活体组织检查活体组织检查并发症：肠梗阻、小肠结肠炎、肠并发症：肠梗阻、小肠结肠炎、肠穿孔、腹膜炎穿孔、腹膜炎临床表现临床表现：出生后胎粪不排、排出延迟出生后胎粪不排、排出延迟肠梗阻症状肠梗阻症状直肠指检发现直肠指检发现 体征：腹胀体征：腹胀非手术治疗非手术治疗适适用用于于超超短短型型或或类类缘缘性性疾疾病病以以及及手手术术前前准准备备。主主要要包包括括扩扩肛肛、盐盐水水灌灌肠肠、开开塞塞露塞肛、营养支持等
17、。露塞肛、营养支持等。手术治疗手术治疗对对诊诊断断明明确确，能能耐耐受受手手术术者者均均应应行行手手术术治治疗疗。手手术术治治疗疗原原则则：切切除除缺缺乏乏神神经经节节细细胞胞的的肠肠段段和和明明显显扩扩张张肥肥厚厚、神神经经节节细细胞胞变变性性的的近近段段结结肠肠，解解除除功功能能性性肠肠梗梗阻阻，将将正正常常结结肠肠与与直直肠肠肛肛管管吻吻合合。对对必必须须手手术术而而病病情情过过重重者者，应应先先行行结结肠肠造造口口，以以后再施行根治手术。后再施行根治手术。常见术式有三种：常见术式有三种：Swenson手手术术（病病变变肠肠段段切切除除，拖拖出出型型结结肠肠、直直肠肠端端端端吻吻合合术术
18、）：近近段段结结肠肠翻翻出出肛肛门门外外作作吻吻合，保留直肠前壁合，保留直肠前壁2cm，后壁，后壁1cm斜行吻合。斜行吻合。Duhamel手手术术（直直肠肠后后结结肠肠拖拖出出，侧侧侧侧吻吻合合术术）。3、Soave手手术术（直直肠肠粘粘膜膜剥剥除除，结结肠肠经经直直肠肠肌鞘拖出与肛管吻合）。肌鞘拖出与肛管吻合）。Rehbein手手术术（病病变变肠肠段段切切除除，盆盆底底最最低低处处结结肠直肠吻合术），又称前路切除法。肠直肠吻合术），又称前路切除法。第四节第四节 肛裂肛裂anal fissure病因及病理病因及病理与多种因素有关：长期便秘、粪便与多种因素有关：长期便秘、粪便干结干结后正中线处易
19、受损伤后正中线处易受损伤急性肛裂：边缘整齐、底浅、红色、急性肛裂：边缘整齐、底浅、红色、有弹性有弹性慢性肛裂：反复发作、肛裂三联征慢性肛裂：反复发作、肛裂三联征临床表现临床表现疼痛：剧烈、周期性疼痛：剧烈、周期性便秘：加重肛裂、恶性循环便秘：加重肛裂、恶性循环出血：量少、鲜血出血：量少、鲜血诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断与其他疾病引起的肛周溃疡鉴别与其他疾病引起的肛周溃疡鉴别治治 疗疗1.非手术治疗：解除括约肌痉挛、非手术治疗：解除括约肌痉挛、止痛、帮助排便、促进愈合止痛、帮助排便、促进愈合2.手术疗法：手术疗法：（1）肛裂切除术）肛裂切除术（2）肛管内括约肌切断术）肛管内括约肌切断术第五节第五
20、节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿perianorectal abscess 急性期：脓肿急性期：脓肿肛管直肠周围炎症肛管直肠周围炎症 慢性期：肛瘘慢性期：肛瘘脓肿位置病因和病理病因和病理：肛腺感染：肛腺感染临床表现临床表现： 局部症状局部症状 全身症状全身症状1.肛门周围脓肿肛门周围脓肿 + +2.坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿3.骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿4.其他其他 + +治治 疗疗1.非手术治疗：抗生素非手术治疗：抗生素 温水坐浴温水坐浴 局部理疗局部理疗 缓泻剂缓泻剂2.手术治疗：脓肿切开引流手术治疗：脓肿切开引流脓肿切开第六节第六节 肛瘘肛瘘anal fistula内口内
21、口-瘘管瘘管-外口外口反复发作反复发作青壮年男性多见青壮年男性多见病因和病理病因和病理：直肠肛管周围脓肿：直肠肛管周围脓肿 反复发作、破溃反复发作、破溃分类分类：按瘘管位置高低：按瘘管位置高低： 低位、高位低位、高位 按瘘管与括约肌的关系：按瘘管与括约肌的关系： 肛管括约肌间型肛管括约肌间型 经肛管括约肌型经肛管括约肌型 肛管括约肌上型肛管括约肌上型临床表现临床表现主要症状主要症状：瘘外口流出少量脓性、血性、：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物粘液性分泌物其他症状其他症状：肛门部潮湿、瘙痒、湿疹、：肛门部潮湿、瘙痒、湿疹、全身感染症状全身感染症状特点特点：反复发作：反复发作体检体检：单个、
22、多个外口，红色乳头状隆：单个、多个外口，红色乳头状隆起起 Goodshall规律规律明确诊断：明确诊断： 了解外口数目及与肛门的关系了解外口数目及与肛门的关系 确定内口位置确定内口位置手术治疗：手术治疗：1.瘘管切开术瘘管切开术 2.挂线疗法挂线疗法 3.肛瘘切除术肛瘘切除术第七节第七节 痔痔hemorrhoid病因病因：1.肛垫下移学说肛垫下移学说 2.静脉曲张学说静脉曲张学说分类和病理分类和病理：1.内痔（内痔（internal hemorrhoid) 四期四期2.外痔（外痔（external hemorrhoid)3.混合痔（混合痔（mixed hemorrhoid)痔的传说痔的传说中世
23、纪的欧洲人尊崇圣中世纪的欧洲人尊崇圣菲亚克拉（菲亚克拉（ST.Fiachra）为）为“痔的守护神痔的守护神”。肛门病患者常佩戴干蟾蜍和符篆，祈求。肛门病患者常佩戴干蟾蜍和符篆，祈求这位神的庇佑。大约从这位神的庇佑。大约从Hippocrates时代起，西方医学时代起，西方医学开始用古代的体液学说来解释开始用古代的体液学说来解释“痔痔”；他们认为，痔是；他们认为，痔是来自来自“脾血脾血”和和“胆汁胆汁”的废物积聚的而成。公元二世纪的废物积聚的而成。公元二世纪的的Galen也认为痔是体内腐败体液排出体外的途径，直也认为痔是体内腐败体液排出体外的途径，直到到1729年普鲁士宫延御医年普鲁士宫延御医St
24、ahl仍坚持，痔出血是一种仍坚持，痔出血是一种“自身净化自身净化”的生命现象而不是疾病，是人体血液过多时的生命现象而不是疾病，是人体血液过多时的一种安全阀门。所以的一种安全阀门。所以“痔痔”在古德语称为在古德语称为“金质脉管金质脉管”（Golden Ader），古法语称为），古法语称为“黄金之流黄金之流”（flaxdor），古意大利语称为），古意大利语称为“profluvio disangue”，意思是，意思是“血的泛滥血的泛滥”。这种观念在西方持续了很长一。这种观念在西方持续了很长一段时间，以致一些显要人物也得不到适当的治疗，相段时间，以致一些显要人物也得不到适当的治疗，相传传1816年法国
25、皇帝拿破仑在滑铁卢战役中因痔病发作年法国皇帝拿破仑在滑铁卢战役中因痔病发作而导致全军覆没。而导致全军覆没。临床表现：临床表现：1.便血便血 无痛性间隙性便后出鲜血无痛性间隙性便后出鲜血2.痔块脱出痔块脱出3.疼痛疼痛 合并有血栓形成、嵌顿、感染合并有血栓形成、嵌顿、感染时时4.瘙痒瘙痒诊断诊断：肛门直肠检查：肛门直肠检查鉴别诊断鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂垂治治 疗疗1.一般治疗：（一般治疗：（1）多食富含纤维素）多食富含纤维素食物、少食辛辣食物、保持肛门部食物、少食辛辣食物、保持肛门部清洁、养成良好的排便习惯、热水清洁、养成良好的排便习惯、热水坐浴等是各种治
26、疗方法的基础。坐浴等是各种治疗方法的基础。 （2）缓缓解解症症状状的的治治疗疗 目目的的是是消消除除症症状状，包包括括内内服服药药物物和和保保护护粘粘膜膜的栓剂、膏剂和蒸洗剂的栓剂、膏剂和蒸洗剂等。等。治治 疗疗注射疗法：注射疗法：红外线凝固疗法：红外线凝固疗法：胶圈套扎疗法：胶圈套扎疗法：手术疗法手术疗法痔单纯切除术痔单纯切除术痔环形切除术痔环形切除术血栓外痔剥离术血栓外痔剥离术第八节第八节 直肠脱垂直肠脱垂rectal prolapse粘膜脱垂粘膜脱垂完全脱垂完全脱垂内脱垂内脱垂外脱垂外脱垂病因与病理病因与病理多种因素多种因素1.解剖因素：发育、营养不良、衰弱解剖因素：发育、营养不良、衰弱
27、2.腹压增加：便秘、腹泻、慢性咳嗽腹压增加：便秘、腹泻、慢性咳嗽3.其他：内痔、直肠息肉等其他：内痔、直肠息肉等两种学说：两种学说：1.滑动疝学说滑动疝学说2.肠套叠学说肠套叠学说临床表现临床表现主要症状主要症状：肿物自肛门脱出：肿物自肛门脱出 逐渐加重，不同程度的失禁逐渐加重，不同程度的失禁检查检查：圆形、红色、表面光滑的肿物：圆形、红色、表面光滑的肿物 粘膜皱襞：放射状、同心环粘膜皱襞：放射状、同心环乙状结肠镜检乙状结肠镜检：远端直肠充血水肿：远端直肠充血水肿排便造影排便造影：近端直肠套入远端直肠内：近端直肠套入远端直肠内治治 疗疗依据年龄、严重程度的不同：依据年龄、严重程度的不同：1.一
28、般治疗：消除诱因、积极治疗引一般治疗：消除诱因、积极治疗引起腹压增高的疾病起腹压增高的疾病2.注射治疗：硬化剂注射注射治疗：硬化剂注射3.手术治疗：直肠悬吊固定术手术治疗：直肠悬吊固定术 经会阴手术经会阴手术第九节第九节 直肠息肉直肠息肉rectal polyp肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、 混合性腺瘤混合性腺瘤非肿瘤性息肉：增生性息肉、炎性息非肿瘤性息肉：增生性息肉、炎性息 肉、幼年性息肉肉、幼年性息肉临临 床床 表表 现现直肠内出血直肠内出血多发生在排便后多发生在排便后鲜红血液鲜红血液不与粪便相混不与粪便相混间歇性间歇性直肠下端的息肉：排便时可脱出、樱
29、桃状直肠下端的息肉：排便时可脱出、樱桃状并发感染时：可有粘液脓血便、里急后重并发感染时：可有粘液脓血便、里急后重诊断诊断：直肠指检：直肠指检 直肠、乙状结肠镜检查直肠、乙状结肠镜检查治疗治疗：1.电灼切除电灼切除 位置较高、有蒂位置较高、有蒂 2.经肛门切除经肛门切除 直肠下段息肉直肠下段息肉 3.肛门镜下显微手术切除肛门镜下显微手术切除 直肠上直肠上段的腺瘤段的腺瘤 4.开腹手术开腹手术 癌变息肉、直径癌变息肉、直径2cm的广基息肉的广基息肉 5.其他其他第十节第十节 直肠癌直肠癌carcinoma of rectum流行病学特点：流行病学特点：1.直肠癌直肠癌:结肠癌结肠癌 1.5:12.
30、低位直肠癌占低位直肠癌占75%3.50%2.肿块型：髓样癌、菜花型癌肿块型：髓样癌、菜花型癌3.狭窄型：硬癌、浸润型癌狭窄型：硬癌、浸润型癌组织学分类组织学分类：1.腺癌：腺癌：75%85%2.粘液腺癌：粘液腺癌：10%20%3.未分化癌：预后最差未分化癌：预后最差4.其他：少见其他：少见临床病理分期临床病理分期Dukes分期（分期（1935年）：年）：A 未超出浆肌层，且无淋巴结转移未超出浆肌层，且无淋巴结转移B 超出浆肌层，且无淋巴结转移超出浆肌层，且无淋巴结转移C 侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移D 伴有远处器官转移，或因广泛浸润转伴有远处器官转移，或因广泛浸润转
31、移无法根治性切除移无法根治性切除扩散转移方式扩散转移方式1.直接浸润直接浸润2.淋巴转移淋巴转移3.血行转移血行转移4.种植转移种植转移临临 床床 表表 现现1.直肠刺激症状直肠刺激症状2.肠腔狭窄症状肠腔狭窄症状3.癌肿破溃感染症状癌肿破溃感染症状4.侵犯邻近器官的表现侵犯邻近器官的表现5.晚期表现晚期表现诊诊 断断病史、体检、影像学、内镜检查病史、体检、影像学、内镜检查1.大便潜血检查大便潜血检查2.直肠指检直肠指检3.直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜检查直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜检查4.影像学：钡剂灌肠检查影像学：钡剂灌肠检查 腔内腔内B超检查超检查 CT检查检查5.肿瘤标记物肿瘤标记物 CEA6.其他检查其他检查治治 疗疗 低位低位-距肛门距肛门5cm以内以内直肠癌直肠癌 中位中位-距肛门距肛门5cm10cm 高位高位-距肛门距肛门10cm以上以上1.手术治疗手术治疗（1）局部切除）局部切除（2）腹会阴联合直肠癌根治术）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）（3）经腹直肠癌切除术（）经腹直肠癌切除术（Dixon)（4）经腹直肠切除、近端造口、远端）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（封闭手术（Hartmann)2.放射治疗放射治疗3.化疗化疗4.其他治疗其他治疗造口后外观造口后外观吻合器吻合器的应用
