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1、三基三严培训常用的基本技能v一、成人基础生命支持v二、气管插管术v三、胸腔穿刺术v四、腹腔穿刺术v五、腰穿术v六、骨穿术v七、伤口换药术一、成人基础生命支持v（一）适应证v各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）。一、成人基础生命支持v（二）禁忌证v1.胸壁开放性损伤。v2.肋骨骨折。v3.胸廓畸形或心脏压塞。v4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。一、成人基础生命支持v（三）操作方法v心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下:一、成人
2、基础生命支持v操作步骤：v1、发现病人v2、评估环境v3、判断意识v4、启动BLSv5、摆放体位v6、首次胸外心脏按压v7、开放气道一、成人基础生命支持v操作步骤：v8、首次人工通气v9、电除颤v10、开始五组循环v11、复检v12、整理一、成人基础生命支持v成人基础生命支持视频二、气管插管术v（一） 适应证v1.全身麻醉。v2.心跳骤停。v3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。二、气管插管术v（二）禁忌证v1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。v2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。二、气管插管术v（三）准备工作v器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、导管管芯、牙
3、垫、润滑油、固定胶带、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气等。二、气管插管术v（四）操作方法：1.明视经口气管内插管法 患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。2.术者位于患者头端 （不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。3.置入喉镜 左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远
4、端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。二、气管插管术v气管插管视频三、胸腔穿刺术v（一）适应证v常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。三、胸腔穿刺术v（二）操作方法v1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上
5、。不能起床者可取45仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。v2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。三、胸腔穿刺术v（二）操作方法v3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。v4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。三、胸腔穿刺术v（二）操作方法v5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然
6、消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。三、胸腔穿刺术v（二）操作方法v6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。三、胸腔穿刺术v（三）注意事项v1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。v2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。v3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。三、胸腔穿刺术v（三）注意事项v4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳
7、嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。三、胸腔穿刺术v（三）注意事项v5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。v6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。四、腹膜腔穿刺术v（一）适应证v1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。v2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。四、腹
8、膜腔穿刺术v（二）操作方法v1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。v2.穿刺点选择 通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。四、腹膜腔穿刺术v（二）操作方法v3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。四、腹膜腔穿刺术v（二）操作方法v4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以4
9、5度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。四、腹膜腔穿刺术v（二）操作方法v5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。四、腹膜腔穿刺术v（三）注意事项v1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。v2.放液不宜过
10、快过多，一次放液通常不超过4000ml。v3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。四、腹膜腔穿刺术v（三）注意事项v4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。v5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。v6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。四、腹膜腔穿刺术v（四）禁忌证v1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。v2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。v3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。五、腰椎穿刺术v（一
11、）适应证v1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。v2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。v3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。五、腰椎穿刺术v（二）操作方法v1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。v2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突
12、间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。v3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。五、腰椎穿刺术v（二）操作方法v5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmH2O或4050滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。v6.撤除测压管，收集脑
13、脊液25ml，送验常规、生化及细菌培养等。五、腰椎穿刺术v（二）操作方法v7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。v8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。v9.术后去枕仰卧46h，可避免术后低颅压性头痛。五、腰椎穿刺术v（三）注意事项v1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。v2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。v3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或
14、过低性头痛。五、腰椎穿刺术v（四）禁忌证v1.颅内压升高患者。v2.休克、衰竭或濒危病人。v3.部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。六、骨髓穿刺术v（一）适应证v1.血液系统疾病如血液系统恶性肿瘤、各种贫血、出血性疾病等的诊断及病情判断； 2.寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；v3.细菌学检查：骨髓培养对伤寒及其他败血症较血培养更易获得阳性结果。 六、骨髓穿刺术v（二）禁忌证v有严重出血倾向尤其是血友病患者，晚期妊娠的孕妇应慎重。六、骨髓穿刺术v（三）常用穿刺点v1.髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后约2厘米处v2.髂后上棘穿刺点：患者侧卧位大腿向胸部弯曲，或俯卧位，相当于第5腰椎水平旁开3厘米处的
15、圆钝形突起v3.胸骨穿刺点：患者仰卧位，肩背部垫枕，头尽量后仰，以充分暴露胸骨上切迹，选胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的部位。六、骨髓穿刺术v（四）操作方法 v1.选择适宜体位；v2.术前作过敏试验，无过敏时，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用普鲁卡因（或2%利多卡因）局部麻醉。先在皮肤打一皮丘，然后针尖转垂直方向逐层麻醉至骨膜；、v3.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（胸骨穿刺1厘米，髂骨穿刺1.5厘米），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺则应与骨面成3040度角），当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在
16、骨内时，表示已进入骨髓。若穿刺针不固定，则应再钻入少许达到能固定为止；六、骨髓穿刺术v（四）操作方法 v4.拔出针芯，接上干燥注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到一阵尖锐疼痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2毫升为宜，如作骨髓培养需在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取1-2毫升；v5.将抽取的骨髓液滴于载玻片上急速作有核细胞计数及涂片数张作形态学检查；v6.抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，按压1-2分钟，再用胶布将纱块加压固定。六、骨髓穿刺术v（五）注意事项v1.术前做出凝血时间检查；有出血倾向
17、者操作时应特别注意，对血友病患者禁止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕妇慎行骨穿检查；v2.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血；v3.穿刺针头进入骨髓后避免摆动过度，以免折断；胸骨穿刺时用力不可过猛，以防穿透对侧骨板；v4.作形态学检查时抽吸液量不应过多，过多会导致骨髓稀释，影响增生判断及细胞计数及分类结果，作细菌培养可抽取1-2毫升；v5.骨髓液抽出后应迅速涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。七、换药术v【目的】v检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。七、换药术v【适应证】v1手术后无菌的伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大
18、，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后79天拆线。v2感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。v3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。七、换药术v【适应证】v4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。v5烟卷引流伤口，每日换药l2次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。v6橡皮管引流伤口，术后23天换药，引流37天更换或拔除。七、换药术v【准备工作】v1换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬。v2了解病人的病情及伤口情况，穿工作服，洗净双手。3物品准备：无菌治疗盘两个，盛无菌敷料；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉
19、球、干棉球、纱布、引流条、盐水、胶布等。v4 让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。七、换药术v【方法】v1用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。v2用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。七、换药术v【方法】v3分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗。v4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石
20、炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。v5 一般创面可用消毒凡士林纱布或盐水纱布覆盖，必要时放置引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。七、换药术v【注意事项】v1.换药是为了促进伤口和创面愈合，伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。所以，换药前后都要观察伤口的变化，如肉芽生长、炎症轻重等情况；还要注意病人的全身营养状况和评估伤口的演变趋势，及时采取相应措施。七、换药术v【注意事项】v2.应牢固树立无菌观念，严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。v(1)医护人员要保持自身清洁，如换药前的洗手或消毒液泡手等，不可因病人的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒。v(
21、2)凡接触伤口的器械、敷料必需经过灭菌处理；一次性使用的器械、敷料等不能重复使用。v(3)为多个病人换药，应先处理无菌伤口，然后处理感染伤口，恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口（如厌氧菌感染伤口）应放在最后换药；对有高度传染性疾病（破伤风和气性坏疽感染等）的伤口换药时，应有专人负责处理，必须严格遵守隔离处理的原则。医务人员应穿隔离衣；使用后的换药用具应分别给予处理（高压、煮沸灭菌）；换下的敷料应予以焚毁；医务人员换药后应用肥皂水刷手、臂35分钟，后用75酒精或碘伏擦拭。v(4)换药的时间视伤口情况而定，外科无菌伤口可于术后第2天或第3天换药1次，除敷料潮湿或脱落外，直至拆线前无需换药。术后第一次
22、换药时应有手术者参加；对分泌物多、感染较严重的伤口，应增加换药次数，每日可换12次，必要时也可随时更换，以保持敷料干燥，避免和减轻皮肤糜烂为原则。七、换药术v【注意事项】v3.伤口内存留渗液、脓液、坏死组织或异物等均不利于愈合，换药时必须用引流、负压吸引、灌洗等方法予以清除，防止渗液、脓液等在伤口内积聚。v4.应避免引流物和敷料放置不当或者久置不换，否则会使渗液、脓液等积聚增多。v5.换药时态度要和蔼，动作要轻柔、熟练、迅速，关心体贴病人，尽量减少病人在换药中的痛苦，擦拭创面时不可过分用力，以免新生的肉芽组织脱落；用探针伸人伤口时，要防止造成假道或出血。v6.避免不必要的暴露病人的身体，避免过久暴露创面，冬季应注意病人的保暖。
