肺栓塞定稿28(是修改)

《肺栓塞定稿28(是修改)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞定稿28(是修改)（147页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、襄襄 州州 区区 人人 民民 医院医院肺栓塞与深静脉血栓形成襄州区人民医院李庆安襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院男，男，5454岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术 切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉胸闷，呕吐，面色发紫，切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳相关病例相关病例-1-1手术中发生急性肺栓塞手术中发生急性肺栓塞 紧急气管插管后控制呼吸，血压仍继续下降，心跳几近停止紧急气管插管后控制呼吸，

2、血压仍继续下降，心跳几近停止 紧急行心肺复苏同时加强脑保护紧急行心肺复苏同时加强脑保护考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院相关病例相关病例-1-1襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院相关病例相关病例-1-1襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院D-D-二聚体二聚体= 2 g / ml= 2 g / ml超声心动图示：超声心动图示：右心明显扩大右心明显扩大肺动脉压力肺动脉压力50mmHg50mmHg相关病例相关病例-1-1襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院相关病

3、例相关病例-1-1襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院相关病例相关病例-2-2D-D-二聚体二聚体 = 13.9 g/ml = 13.9 g/mlUCGUCG显示：显示：右室扩大右室扩大肺动脉压肺动脉压91mmHg91mmHg襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院溶栓后的心电图溶栓后的心电图相关病例相关病例-2-2襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院相关病例相关病例-2-2襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院病例病例特点特点平日身体较好（平日身体较好（ASA I-IIASA I-II级）级）中年、偏胖

4、中年、偏胖椎管内麻醉椎管内麻醉 典型的心电图、心动超声、典型的心电图、心动超声、胸片、胸片、D-D-二聚体的改变二聚体的改变起病突然起病突然溶栓治疗立竿见影溶栓治疗立竿见影两病例的共同特点两病例的共同特点襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院 骨折后卧床，骨折后卧床，本身可能存在血本身可能存在血栓，上驱血带之栓，上驱血带之后血栓脱落至右后血栓脱落至右心心两病例可能的诱发因素两病例可能的诱发因素 手术电烧过程中手术电烧过程中产生的血凝块或坏死产生的血凝块或坏死组织在高压冲洗下进组织在高压冲洗下进入血窦，经由子宫静入血窦，经由子宫静脉进入右心脉进入右心襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院患者

5、，男性，患者，男性，15岁岁患者患者12天神经外科行右颞叶癫痫灶切除术，术后予以常规抗感染、营天神经外科行右颞叶癫痫灶切除术，术后予以常规抗感染、营养脑细胞、清除氧自由基、控制癫痫发作等治疗养脑细胞、清除氧自由基、控制癫痫发作等治疗相关病例相关病例-3-3凌晨凌晨05:00患者再次出现上述症状，伴血压下降，予以西地兰、多巴胺、患者再次出现上述症状，伴血压下降，予以西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺对症处理多巴酚丁胺对症处理追问病史：追问病史：该患者发病前该患者发病前2周内曾行股静脉穿刺，曾发生留置管堵塞情况，周内曾行股静脉穿刺，曾发生留置管堵塞情况，可能继发下肢深静脉血栓形成可能继发下肢深静脉血栓形成

6、因因“癫痫灶术后癫痫灶术后12天，突发胸闷、气促、冷汗半天天，突发胸闷、气促、冷汗半天”入院入院7.25凌晨凌晨00:10患者上厕所后突发胸闷、气促不适，伴面色苍白、出冷患者上厕所后突发胸闷、气促不适，伴面色苍白、出冷汗，偶有咳嗽、咳白痰，无胸痛，无咯血，心电监护示汗，偶有咳嗽、咳白痰，无胸痛，无咯血，心电监护示SpO288%，HR117bpm，BP110/80mmHg，予以吸氧后症状好转，予以吸氧后症状好转襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院窦性心动过速，右束支传导阻窦性心动过速，右束支传导阻滞，滞，I I导联导联S S波加深，波加深，IIIIII导联导联Q Q波显著、波显著、T T波倒

7、置波倒置血气分析示血气分析示“低氧血症低氧血症”心电图示心电图示肺血管肺血管CTACTA示示血气分析血气分析心超示心超示当时实验室检查当时实验室检查两侧肺动脉主干及其两侧肺动脉主干及其分支血栓形成分支血栓形成右心房扩大，三尖瓣轻右心房扩大，三尖瓣轻- -中度中度反流，中度肺动脉高压，左反流，中度肺动脉高压，左室顺应性下降，室顺应性下降，EFEF0.80.8.PHPH7.427.42，PCO2PCO236.7mmHg36.7mmHg，PO2PO242.7mmHg42.7mmHg，SO2%SO2%79.3%79.3%襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院肺肺CTACTA襄襄 州州 区区 人人 民

8、民 医医 院院神清，呼吸尚平稳，口唇无绀，双侧颈静脉无明显怒神清，呼吸尚平稳，口唇无绀，双侧颈静脉无明显怒张，两肺呼吸音粗，未及明显罗音张，两肺呼吸音粗，未及明显罗音心界无明显扩大，未及震颤，抬举性搏动、心包摩擦感、心率心界无明显扩大，未及震颤，抬举性搏动、心包摩擦感、心率150次次/min，心律齐，心音可，各瓣膜区未及明显病理性杂音，心律齐，心音可，各瓣膜区未及明显病理性杂音腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音力，未触及水冲脉，未闻及枪

9、击音入入CCUCCU时查体时查体襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院溶栓治疗溶栓治疗 7.25日日12:20予溶栓治疗予溶栓治疗（尿激酶（尿激酶25万万U十分钟内十分钟内静推，静推，150万万U加入加入60ml生生理盐水理盐水5ml/h静推）静推）磺达肝癸钠皮下注射磺达肝癸钠皮下注射+华法林抗凝华法林抗凝襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院治疗过程中实验室检查治疗过程中实验室检查襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院心彩超心彩超肺部肺部CTCT增强增强下肢静脉下肢静脉B B超超三尖瓣轻度反流。三尖瓣轻度反流。轻轻度肺动脉高压。度肺动脉高压。肺动肺动 脉瓣微量反流脉瓣微量反流EF0.7

10、3组织多普勒未组织多普勒未见异常见异常右侧肺动脉主干及右侧肺动脉主干及其分支、左下肺动其分支、左下肺动脉及其分支栓塞脉及其分支栓塞（与（与2012-7-25日日相仿），右肺下叶相仿），右肺下叶后基底段少许炎症后基底段少许炎症双下肢深静脉双下肢深静脉通畅未见血栓通畅未见血栓形成形成襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院肺肺CTACTA襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院 不断强化教育，逐步培养起不断强化教育，逐步培养起“栓塞栓塞”意识，因为在术中意识，因为在术中发生急性肺栓塞，根本没有时间去分析，发生急性肺栓塞，根本没有时间去分析，“下意识下意识”行为行为 处理术中急性肺栓塞病人，最考验一

11、名麻醉医生素质处理术中急性肺栓塞病人，最考验一名麻醉医生素质临危不惧，有条不紊，指挥若定，才能救病人于危难之中临危不惧，有条不紊，指挥若定，才能救病人于危难之中没有心电图室、超声科、放射科可贵资料，就无法进行没有心电图室、超声科、放射科可贵资料，就无法进行后续治疗，没有内科的治疗，也不可能有病人良好的转归后续治疗，没有内科的治疗，也不可能有病人良好的转归有强烈的有强烈的“栓塞栓塞”意识意识有果断的处理手段有果断的处理手段有各专业科室的配合有各专业科室的配合襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院诊断检查增多了一个现实问题一个现实问题治疗手段取得巨大进步普通人群因普通人群因肺栓塞致死肺栓塞致死没

12、有减少没有减少死亡前做死亡前做出诊断出诊断30%30%襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院TextText3-8%3-8%的尸的尸检显示肺检显示肺栓塞未被栓塞未被诊断诊断 70% 70%的大的大面积肺栓面积肺栓塞未被诊塞未被诊断断需要思索的问题需要思索的问题襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院深静脉血栓：深静脉血栓：仅仅50%50%病例发现有深静脉血栓病例发现有深静脉血栓肿瘤：肿瘤：肺栓塞（提示有可能有肿瘤）（肺栓塞（提示有可能有肿瘤）（10%10%）吸烟：吸烟：独立危险因素独立危险因素避孕药物：避孕药物：风险风险x3x3（深静脉血栓）（深静脉血栓）妊娠（妊娠（1/31/3）和产后（）

13、和产后（2/32/3）：）：风险风险x5外科手术：外科手术：深静脉血栓发生率从深静脉血栓发生率从5%5%（疝气治疗）（疝气治疗） 到到100%100%（脊髓损伤）（脊髓损伤）下腔静脉（下腔静脉（80%80%）：）：股静脉、髂静脉、骨盆静脉、前列腺股静脉、髂静脉、骨盆静脉、前列腺 周围静脉丛、子宫周围静脉丛周围静脉丛、子宫周围静脉丛几个风险因素几个风险因素襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院4 4概述概述1 12 23 3临床特点临床特点诊断思路诊断思路鉴别诊断鉴别诊断M 5 5治疗原则与预防治疗原则与预防5 5襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院

14、概述概述- -相关概念相关概念是各种是各种栓子栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征碍的临床和病理生理综合征?发生肺出血或坏死者称肺梗死发生肺出血或坏死者称肺梗死包括包括肺血栓肺血栓栓塞症、栓塞症、脂肪栓塞脂肪栓塞综合征、综合征、羊水栓羊水栓塞塞等等肺栓塞（肺栓塞（PEPE）襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院概述概述- -相关概念相关概念指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病分支所致的疾病?是最常见的是最常见的PEPE以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生以肺循环和呼吸功能障碍为其

15、主要临床病理生理特征理特征肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（PTEPTE）襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院概述概述- -相关概念相关概念美国每年有美国每年有5万万20万死于万死于PTE，仅次于肿瘤和仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因冠心病而为第三位死因法国法国PTE每年发生率超过每年发生率超过10万例，万例，几乎和心肌几乎和心肌梗塞一样常见梗塞一样常见流行病学流行病学香港对近香港对近15年尸检患者研究发现年尸检患者研究发现，PTE的发病的发病率已由率已由1960年的年的1.1%上升到现在的上升到现在的2.8%韩国和日本

16、的流行病学调查发现韩国和日本的流行病学调查发现，PTE的发病的发病率接近欧美率接近欧美襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院概述概述- -相关概念相关概念北大一院麻醉科：北大一院麻醉科：对对20032003年年2 2月月20032003年年4 4月间月间233233例例大手术患者，于手术后大手术患者，于手术后3 31010d d进行超声检查，进行超声检查，DVTDVT检出率为检出率为47.64%47.64%。流行病学流行病学北京协和医院：北京协和医院： 对对103103例例DVTDVT病例进行回顾性研究，病例进行回顾性研究，发现发现PTEPTE的发生率为的发生率为44.7%44.7%，有发生

17、，有发生DVTDVT危险因素者占危险因素者占88.3% 88.3% 北京朝阳医院：北京朝阳医院：对对20012001年年1212月月20022002年年1212月间神经月间神经内外科内外科488488例卒中患者进行研究发现，例卒中患者进行研究发现，DVTDVT发生率为发生率为21.7%21.7%襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院概述概述- -相关概念相关概念第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院: :19861986年年1212月至月至20002000年年1212月尸月尸检检430430例，术后因肺动脉栓塞猝死例，术后因肺动脉栓塞猝死7 7例（例（ 1.63 % 1.63 % ）流行病

18、学流行病学协和医院协和医院1996-20041996-2004年年: :诊断肺栓塞共诊断肺栓塞共303303例，发生在例，发生在大小手术后的大小手术后的5050例例 ( 16.5% ) ( 16.5% )，死亡，死亡1414例例 ( ( 病死率病死率28.0%)28.0%)，发生于术后第，发生于术后第1-141-14天，以术后第天，以术后第3 - 43 - 4天最天最常见常见襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院概述概述- -流行病学流行病学肺栓塞肺栓塞特特 点点四四 高高高死亡率高死亡率 高发病高发病率率 高误诊高误诊 漏诊率漏诊率高纠纷率高纠纷率如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至

19、如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至2%-8%2%-8%襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院9292年年MoserMoser报道报道肺栓塞的误诊肺栓塞的误诊率高达率高达70%70% 美国美国73%73%北京阜外医北京阜外医院院79%79%中日友好医中日友好医院院83%83%肺栓塞的误诊率肺栓塞的误诊率襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院PTEPTE大多数可找到危险因素，也有部分找不到大多数可找到危险因素，也有部分找不到分为原发性和继发性两类分为原发性和继发性两类 血栓形成条件血栓形成条件静脉血淤滞静脉血淤滞静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤血液高凝状态血液高凝状态概述概述- -相关

20、概念相关概念流行病学流行病学襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院 1.1.原发性危险因素原发性危险因素 约约有有半半数数患患者者有有可可识识别别的的遗遗传传性性高高凝凝状状态态，至至少少有有1212种种基基因因参参与与，400400余余种种类类型型的的基基因因损损害害，是是一一多多基基因因病病，高高凝凝状状态态可可以以持续终生。持续终生。襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院遗传性易患因素遗传性易患因素抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 因子因子LeidenLeiden突变突变先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 蛋白蛋白C C缺乏缺乏血栓调节蛋

21、白异常血栓调节蛋白异常 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 纤溶酶原纤溶酶原不良不良血症血症抗心脂抗体抗心脂抗体综合征综合征 蛋白蛋白S S缺乏缺乏纤溶酶原激活物抑制剂过量纤溶酶原激活物抑制剂过量XIIXII因子缺乏因子缺乏前凝血酶前凝血酶20210A20210A突变突变襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院2. 继发性危险因素继发性危险因素血栓性静脉炎，静脉曲张血栓性静脉炎，静脉曲张高龄：高龄：6060岁以上岁以上20%20%，以，以50-6050-60岁年龄段最多见岁年龄段最多见1 12 2在我国是在我国是PTE PTE 的主要原因。的主要原因。V/QV/Q扫描及肺动脉

22、扫描及肺动脉造影显示，造影显示，51%-71% 51%-71% 的的DVTDVT可能合并可能合并PTEPTE，静脉，静脉血栓的好发部位是深静脉如腓静脉、腘静血栓的好发部位是深静脉如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院3.3.心心肺肺脑脑血血管管疾疾病病：肺肺心心病病、充充血血性性心心衰衰、急急性性心心梗梗、脑卒中脑卒中4.4.创创伤伤、手手术术：肺肺栓栓塞塞并并发发于于外外科科/ /外外伤伤者者约约占占43%43%，尤骨折、脊髓损伤、外科手术后尤骨折、脊髓损伤、外科手术后5.5.肿肿瘤瘤：可可能能与与凝凝血血机机制制异

23、异常常有有关关。可可见见于于胰胰腺腺癌癌（35%35%）、肺肺癌癌（20%20%）、泌泌尿尿道道癌癌（19%19%）、结结肠肠癌癌（19%19%）、胃胃癌癌（16%16%）、乳乳腺腺癌癌（15%15%）并并肺肺栓栓塞塞，其它未见增多其它未见增多襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院6.6.制制动动过过度度：如如下下肢肢骨骨折折、偏偏瘫瘫、术术后后、重重症症心心肺肺疾疾病、健康人乘飞机、火车、卧床病、健康人乘飞机、火车、卧床7.7.妊妊娠娠和和口口服服避避孕孕药药：妊妊娠娠血血栓栓栓栓塞塞病病的的发发生生率率较较同同龄龄多多5 5倍倍，多多见见于于头头3 3月月和和围围产产期期，确确切切机机制

24、制不不清清。口服避孕药较不服者口服避孕药较不服者PTEPTE发生率高发生率高4-74-7倍倍8.8.其其它它：吸吸烟烟、肥肥胖胖、脱脱水水、代代谢谢病病（糖糖尿尿病病）、抗抗磷脂抗体综合症、肾病综合症、静脉内插管等磷脂抗体综合症、肾病综合症、静脉内插管等襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院概述概述- -相关概念相关概念病病 理理血栓来源血栓来源n下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见n上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多n右心腔右心腔栓塞部位栓塞部位n多发多于单发多发多于单发, , 双侧多于单侧双侧多于单侧n下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上

25、肺，右侧多于左侧襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院静脉内的缓慢湍流诱导静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。血凝块增长。3.静脉血栓形成 : 血液凝块形成襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院DVT-PTEDVT-PTE的病理演变的病理演变襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院概述概述- -相关概念相关概念病理生理病理生理肺栓塞产生的

26、一系肺栓塞产生的一系列病理生理改变，列病理生理改变，以以血流动力学血流动力学和和呼呼吸功能改变吸功能改变为主，为主，与栓子阻塞血流范与栓子阻塞血流范围、阻塞时间和栓围、阻塞时间和栓塞前患者的基础心、塞前患者的基础心、肺状态有关肺状态有关襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院概述概述- -相关概念相关概念血流动力学改变血流动力学改变栓子机械性阻塞作用和栓塞后的反射机制，可引起肺血栓子机械性阻塞作用和栓塞后的反射机制，可引起肺血流动力学改变。某些化学物质，如血小板活化产生的组胺、流动力学改变。某些化学物质，如血小板活化产生的组胺、和羟色胺等，可使非栓塞部位

27、的和羟色胺等，可使非栓塞部位的肺血管痉挛肺血管痉挛，因肺栓，因肺栓塞产生的塞产生的肺动脉高压肺动脉高压与栓子阻塞的范围，可能不完全一致，与栓子阻塞的范围，可能不完全一致，机体一般能够较好耐受单侧肺动脉栓塞机体一般能够较好耐受单侧肺动脉栓塞襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院概述概述- -相关概念相关概念肺动脉高压肺动脉高压引引起起临临床床肺肺动动脉脉压压升升高高, ,需需要要解解剖剖学学25%-30%25%-30%的的血血管管床床堵堵塞塞。既既往往无无心心肺肺疾疾病病，又又有有正正常常壁壁厚厚的的右右室室，肺肺动动脉脉平平均均压压以以40mmHg40mmHg为为界界线线，超超出出该该界界线

28、线以以上上的的后后负负荷荷可可造造成成右右室室扩扩大大，三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全，急急性性右右心衰竭，心搏出量下降心衰竭，心搏出量下降襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院肺栓塞病理生理血流动力学肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院肺栓塞病理生理呼吸生理肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔生理死腔增大增大通气受限通气受限表面活性表面活性物质减少物质减少通气通气/血血流比值失流比值失调调严重低氧血症严重低氧血症襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院肺栓塞病理生理神经体液介质肺栓塞病理生理神经体液

29、介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素组胺、内皮素-1、FDP等等神经受体神经受体血管、气道受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重肺动脉高压加重血管通透性增加血管通透性增加襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院肺栓塞肺栓塞肺动脉压力肺动脉压力右心负荷右心负荷右心扩大右心扩大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质毛细血管通透性毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性右心功能右心功能心输出量心输出量体循环淤血体循环淤血低血压、休克低血压、休克通气通气/ /血流失调血流失调低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症概

30、概 述述病理生理总结病理生理总结襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院4 4概述概述1 12 23 3临床特点临床特点诊断思路诊断思路鉴别诊断鉴别诊断M 5 5治疗原则与预防治疗原则与预防5 5襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院临床特点临床特点 肺栓塞的症状多种多样，不同病例肺栓塞的症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。可从无症状到血流动力学不稳，性。可从无症状到血流动力学不稳，甚至发生猝死甚至发生猝死 以下根据国内外对肺栓塞症状的描以下根据国内外对肺栓塞症状的描述学研究，列出各种症状、体征及其

31、述学研究，列出各种症状、体征及其出现的比例出现的比例襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院呼吸困难气促呼吸困难气促(80-90%)(80-90%)，最常见症状，活动后明显最常见症状，活动后明显胸痛，胸膜炎性胸痛胸痛，胸膜炎性胸痛(40-70%)(40-70%)，心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛(4-12%)(4-12%)烦躁不安、惊恐甚至频死感（烦躁不安、惊恐甚至频死感（55%55%）咯血（咯血（11-30%11-30%），常为小咯血），常为小咯血晕厥（晕厥（11-20%11-20%），），可为肺栓塞的唯一或首发症状可为肺栓塞的唯一或首发症状咳嗽（咳嗽（20-37%20-37%心悸（心悸（10-17

32、%10-17%）临床特点临床特点症症 状状临床出现临床出现“肺梗死三联征肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足者不足30%30%襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院临床特点临床特点巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰

33、及胸腔积液并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活活动动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉动脉2.2.胸片示右下肺动脉增宽，肺胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出动脉段突出3.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T3襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院肺梗死的临床表现：肺梗死的临床表现：1.1.左下肺肺梗死：肺梗死左下肺肺梗死：肺

34、梗死部位有滲出部位有滲出2.2.阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓3.3.胸片示左肋膈角契形胸片示左肋膈角契形 阴影阴影4.4.胸膜疼痛，患者不能胸膜疼痛，患者不能 呼吸，可伴有咯血。呼吸，可伴有咯血。襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院肺部多发性小血栓肺部多发性小血栓1.1.突然发生的呼吸困难突然发生的呼吸困难2.2.肺部听诊可正常和有少肺部听诊可正常和有少数湿啰音数湿啰音3.3.肺动脉造影：小血栓肺动脉造影：小血栓4.4.通气扫描正常，灌注扫通气扫描正常，灌注扫描示右肺缺损描示右肺缺损5.5.胸片常正常，右膈明显胸片常正常，右膈明显升高（因肺不张）升高（因肺不张）襄襄 州州 区区 人人 民民

35、 医医 院院肺栓塞的慢性效应肺栓塞的慢性效应胸片：肺心病表现胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造肺栓塞栓子机化造 成肺动脉内斑块、成肺动脉内斑块、 索条、网状变化索条、网状变化ECG ECG 示：右心室肥厚，心示：右心室肥厚，心 电轴右偏电轴右偏襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院临床特点临床特点1.1.肺部体征：肺部体征：肺肺栓栓塞塞后后因因肺肺不不张张、心心衰衰、肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失致致肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音神神经经反反射射及及介介质质作作用用可可引引

36、起起小小支支气气管管的的痉痉挛挛，间间质质水水肿等，肺部出现哮鸣音肿等，肺部出现哮鸣音有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示肺梗死有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示肺梗死偶偶可可听听到到一一连连续续的的、或或收收缩缩期期血血管管杂杂音音，因因血血流流通通过过狭窄的栓塞部位引起喘流所致狭窄的栓塞部位引起喘流所致襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院临床特点临床特点2.2.心脏体征：心脏体征：心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征大大块块肺肺栓栓塞塞时时，于于胸胸骨骨左左缘缘有有右右心心室室奔奔马马律律、三三尖尖瓣瓣关闭不全杂音，吸气时增强关闭不全杂音，吸气时增强心

37、界向右扩大心界向右扩大肺动脉瓣区第二音亢进及分裂肺动脉瓣区第二音亢进及分裂襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院临床特点临床特点3.3.下肢静脉血栓：下肢静脉血栓：血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见局局部部有有疼疼痛痛，站站立立或或行行走走时时明明显显加加重重，患患肢肢肿肿涨涨，腓腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛Homan Homan 氏氏征征阳阳性性（即即伸伸直直患患肢肢，将将踝踝关关节节急急速速背背曲曲，可引起腓肠肌疼痛）可引起腓肠肌疼痛）血血栓栓延延伸伸到到股股、髂髂静静脉脉时时，疼疼痛痛加加重重，伴伴凹凹陷陷性性水水肿肿，股

38、静脉处可及一条有压痛的束状物股静脉处可及一条有压痛的束状物襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院临床特点临床特点4.4.实验室检查实验室检查 D-Dimer,D-D D-Dimer,D-DD-DD-D是是血血浆浆中中交交联联纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物，升升高高提提示示体体内内血栓存在，正常参考值为血栓存在，正常参考值为500g/L1/101/105.DVT5.DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等肿胀、疼痛以及下肢溃疡等襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院骨科手术后没有采取预防措施骨科手术后没有采取预防措施DVTDVT

39、发生率发生率襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院内科患者的预防内科患者的预防 能活动且住院时间短者，无须预防用药，能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动保持活动低低 危危 因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(ALMWH(A级级) )中中 危危 均应评估均应评估DVTDVT及及PTEPTE的风险，大多数患者的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗需要接受预防血栓治疗( (A A级级) )ICU患者

40、患者襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院外科手术患者的预防外科手术患者的预防 年龄小于年龄小于4040岁，小手术，无其他危险因素者，岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动无需特殊预防措施，坚持早期持续活动低低 危危 非大型外科手术，患者年龄非大型外科手术，患者年龄40406060岁不伴其他岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量肝危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量肝素素(UFH) 5000U(UFH) 5000U，bidbid或低分子肝素或低分子肝素(LMWH)3400U/d(LMWH)3400U/d中中 危危 年龄大于年龄大于60

41、60岁，或年龄岁，或年龄40406060岁伴有其他危险岁伴有其他危险因素者，推荐小剂量因素者，推荐小剂量UFH(5000UUFH(5000U，tid)tid)或或LMWH3400U/dLMWH3400U/d高高 危危 有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物( (小剂量小剂量UFHUFH，tidtid或或LMWH3d)LMWH3d)，联合机械性预防措施联合机械性预防措施极高极高 危危襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院 增强各科医生的增强各科医生的诊断意识诊断意识

42、至关重要至关重要 快速快速及时诊断及时诊断是救治成功的关键是救治成功的关键 规范治疗规范治疗方法迫在眉睫方法迫在眉睫 PTE-DVTPTE-DVT防治过程中应关注的几个问题防治过程中应关注的几个问题襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院 内科疾病中的内科疾病中的“变色龙变色龙” 病因复杂多样病因复杂多样 临床表现各异：临床表现各异：“三联征三联征”表现不足表现不足30%30% 涉及多个学科涉及多个学科 对对PTE-DVTPTE-DVT真实的发病情况认识不足真实的发病情况认识不足 诊断必然困难诊断必然困难增强各科医生的诊断意识至关重要增强各科医生的诊断意识至关重要襄襄 州州 区区 人人 民民

43、医医 院院首诊医师首诊医师 急诊、各科病房一线值班、急诊、各科病房一线值班、ICUICU等等影像科医师影像科医师 超声、放射科、核医学科医生等超声、放射科、核医学科医生等相关检查的操作规程相关检查的操作规程 操作技术方法、图像分析、诊断标准操作技术方法、图像分析、诊断标准 重要的基础性工作重要的基础性工作 亟需推广实施亟需推广实施快速及时诊断是救治成功的关键快速及时诊断是救治成功的关键 襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院最后我们需要思索问题最后我们需要思索问题 当肺栓塞发生前和发生时：当肺栓塞发生前和发生时： 我们我们医师医师做些什么？应该做些什么做些什么？应该做些什么 我们我们护士护士做些什么？应该做些什么做些什么？应该做些什么 医务科医务科该做些什么？该做些什么？襄襄 州州 区区 人人 民民 医医 院院谢谢谢！谢！