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1、急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis)浙江大学附属邵逸夫医院浙江大学附属邵逸夫医院戴宁戴宁概概 念念胰酶在胰腺内激活引起胰腺组织胰酶在胰腺内激活引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症自身消化的急性化学性炎症分分 类类轻型急性胰腺炎（轻型急性胰腺炎（90%）（Mild acute pancreatitis）重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（ Severe acute pancreatitis）分分 类类 病理分类：病理分类：急性水肿型胰腺炎（急性水肿型胰腺炎（90%） Acute interstitial pancreatitis急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 Acut
2、e necrotizing pancreatitis病因和发病机制病因和发病机制胆管疾病胆管疾病（胆源性急性胰腺炎）（胆源性急性胰腺炎）（胆结石、炎症、寄生虫）（胆结石、炎症、寄生虫）壶腹部出口梗阻壶腹部出口梗阻Oddi括约肌功能不全括约肌功能不全细菌毒素细菌毒素Biliary tract obstruction caused by a gallstone in the distal common bile duct. F, 49 Y/O, there is much exudate between the gastric wall and the pancreatic parenchyma.
3、F, 49 Y/O, the echoic foci was found in the CBD with acoustic shadowing大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食胰腺分泌胰腺分泌乳头水肿，乳头水肿，Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛胰管内压胰管内压呕吐呕吐肠内压肠内压 十二指肠内容物反流十二指肠内容物反流蛋白栓蛋白栓胰管阻塞胰管阻塞结石结石结石结石寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫炎症炎症炎症炎症肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤胰腺分裂症（胰腺分裂症（pancreas divisum ）Picture 2. ERCP of pancreas divisum. Injection of contrast fol
4、lowing cannulation of the minor ampulla (same patient as Picture 1) demonstrates filling of a separate larger duct of Santorini, which drains the entire pancreatic body and tail. Picture 1. ERCP of pancreas divisum. Contrast injection following cannulation of the ampulla of Vater demonstrates fillin
5、g of the common bile duct and a small pancreatic duct of Wirsung, which drains the pancreatic head. Picture 2.Picture 1乳头部位病变乳头部位病变憩室、输入袢综合征憩室、输入袢综合征肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉综合征手术与创伤手术与创伤内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍感染感染药物药物发病机制发病机制胰腺分泌胰腺分泌胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱胰酶抑制物胰酶抑制物 胰酶激活胰酶激活自身消化自身消化 卵磷脂卵磷脂卵磷脂卵磷脂 溶血卵磷脂溶血卵磷脂溶血卵磷脂
6、溶血卵磷脂 组织坏死、溶血组织坏死、溶血组织坏死、溶血组织坏死、溶血弹力蛋白酶弹力蛋白酶弹力蛋白酶弹力蛋白酶破坏弹力纤维破坏弹力纤维破坏弹力纤维破坏弹力纤维胰腺出血和血栓胰腺出血和血栓胰腺出血和血栓胰腺出血和血栓激肽原激肽原激肽原激肽原 激肽和缓激肽激肽和缓激肽激肽和缓激肽激肽和缓激肽血管扩张、血管扩张、血管扩张、血管扩张、 通透性通透性通透性通透性休克休克休克休克脂肪酶脂肪酶脂肪酶脂肪酶脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化磷脂酶磷脂酶A A激肽酶激肽酶炎症反应炎症反应全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response s
7、yndrome (systemic inflammatory response syndrome SIRS)SIRS)血小板活化因子肿瘤坏死因子微循环障碍微循环障碍炎性介质血管活性物质病病 理理水肿型：水肿型：胰腺肿大，间质水肿、胰腺肿大，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，少量腺泡充血、炎性细胞浸润，少量腺泡坏死坏死坏死型：坏死型：腺泡、脂肪坏死。血管腺泡、脂肪坏死。血管出血、坏死出血、坏死临床表现临床表现轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎轻微脏器功能紊乱，临床恢复顺利轻微脏器功能紊乱，临床恢复顺利无明显腹膜炎体征无明显腹膜炎体征无严重代谢紊乱等临
8、床表现无严重代谢紊乱等临床表现重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎伴有脏器功能障碍伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症等局部并发症或两者兼有或两者兼有临床表现临床表现腹痛：腹痛：上腹中部，剧烈，向腰背部放射，上腹中部，剧烈，向腰背部放射，弯腰抱膝疼痛可减轻弯腰抱膝疼痛可减轻恶心、呕吐和腹胀恶心、呕吐和腹胀发热发热休克休克水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、代碱、水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、代碱、代酸、低钾、低钙、高血糖代酸、低钾、低钙、高血糖腹痛的机制腹痛的机制刺激胰腺包膜的神经末梢刺激胰腺包膜的神经末梢刺激腹膜和腹膜后组织刺激腹膜和腹膜后组织肠腔积气肠腔积气胰
9、管阻塞胰管阻塞胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症休克的机制休克的机制血液和血浆渗出血液和血浆渗出呕吐呕吐缓激肽增加缓激肽增加消化道出血消化道出血体体 征征轻型：轻型：轻型：轻型：多数上腹压痛，无腹肌紧张与反多数上腹压痛，无腹肌紧张与反多数上腹压痛，无腹肌紧张与反多数上腹压痛，无腹肌紧张与反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少重症：重症：脉率快，血压脉率快，血压脉率快，血压脉率快，血压，气促，气促，气促，气促上腹部压痛显著，肌卫，反跳痛上腹部压痛显著，肌卫，反跳痛上腹部压痛显著，肌卫，反跳痛上腹部压痛显著，肌卫，反跳痛肠鸣音肠鸣音肠鸣
10、音肠鸣音Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner征，征，征，征，CullenCullenCullenCullen征征征征腹膜炎，胸膜炎腹膜炎，胸膜炎腹膜炎，胸膜炎腹膜炎，胸膜炎黄疸黄疸黄疸黄疸R.E.Pounder et.al. 1989病病 程程急性轻型：急性轻型：1周周急性重症：急性重症：23周周并发症并发症全身全身:急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（ARDSARDS）心律失常和心力衰竭心律失常和心力衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭消化道出血消化道出血胰性脑病胰性脑病凝血异常凝血异常多器官功能衰竭多器官功能衰竭败血症及真菌感染败血症及真菌感染高血糖高血糖慢
11、性胰腺炎慢性胰腺炎并发症并发症局部：局部：脓肿脓肿假性囊肿假性囊肿 实验室检查实验室检查白血球计数白血球计数，红细胞压积，红细胞压积血淀粉酶：血淀粉酶：大于正常值大于正常值3倍倍起病起病8小时小时历时历时35天天尿淀粉酶历时尿淀粉酶历时12周周淀粉酶、肌肉酐清除率比值淀粉酶、肌肉酐清除率比值（CAm/CCr%）CAm/CCr%=尿尿淀粉酶淀粉酶血淀粉酶血淀粉酶血清肌酐血清肌酐尿肌酐尿肌酐100100血清脂肪酶：血清脂肪酶：晚升高晚升高特异性特异性血清正铁血蛋白：血清正铁血蛋白：出血坏死性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎（+）生化检查生化检查血糖血糖胆红素胆红素ALT、LDH，白白蛋白蛋白血钙血钙低低O
12、2血症血症腹部腹部B B超超常规初筛检查，常规初筛检查，胰腺肿大、胰内胰周回声异常、胰腺肿大、胰内胰周回声异常、脓肿、假性囊肿脓肿、假性囊肿CTCT检查检查评估胰腺炎严重程度；评估胰腺炎严重程度；增强扫描诊断胰腺坏死；增强扫描诊断胰腺坏死；疑感染，疑感染，CT引导下穿刺；引导下穿刺；发现局部并发症。发现局部并发症。诊诊 断断急性上腹痛，上腹压痛急性上腹痛，上腹压痛血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高B超、超、CT发现胰炎发现胰炎 含第一项在内的含第一项在内的2项以上指标，项以上指标，排除其他急腹症排除其他急腹症诊断标准诊断标准符合下列符合下列4 4个条件之一者可诊断为个条件之一者可诊断为SAP:SAP
13、:有胰腺局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、有胰腺局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿等）胰腺脓肿等）有器官功能衰竭有器官功能衰竭RansonRanson评分评分33APACHAPACH评分评分8855岁岁16109 11.1mmol/L250U/L350U/L下降下降10%上升上升1.8mmol/L2mmol/L4mEq/L6L 入院时入院时入院时入院时 年龄年龄年龄年龄 血白细胞血白细胞血白细胞血白细胞 血糖血糖血糖血糖 ASTAST LDHLDH入院入院入院入院4848h h HCTHCT BUNBUN 血钙血钙血钙血钙 PaO2PaO2 BEBE 失液量失液量失液量失液量急性胰腺炎急性
14、胰腺炎RansonRanson标准标准急性生理学和慢性健康急性生理学和慢性健康评估系统评估系统APACH- SCOREAcute Physiology and Chronic Health EvaluationA: 总急性生理参数总急性生理参数Total Acute Physiology Score ( APS) B: 年龄分数年龄分数 Age pointsC: 慢性健康状况评分慢性健康状况评分Chronic Health pointsTotal APACHE - SCORE: ABC鉴别诊断鉴别诊断溃疡穿孔溃疡穿孔病史病史突然发病突然发病剧烈腹痛剧烈腹痛板样腹板样腹肝浊音界消失肝浊音界消失膈
15、下游离气体膈下游离气体胆囊炎胆囊炎病史病史右上腹痛右上腹痛黄疸黄疸Murphy征（征（+）B超征象超征象急性肠梗阻急性肠梗阻阵发性绞痛阵发性绞痛肠鸣音肠鸣音肛门排便、排气停止肛门排便、排气停止X线征象线征象心肌梗塞心肌梗塞冠心病史冠心病史心前压痛心前压痛心电图改变心电图改变心肌酶谱异常心肌酶谱异常治治 疗疗轻型：轻型：禁食、补液、对症治疗禁食、补液、对症治疗重症：重症：监护监护补液、抗休克补液、抗休克抑制胰液分泌：禁食、生长抑素抑制胰液分泌：禁食、生长抑素止痛止痛抗生素抗生素治治 疗疗内镜下内镜下Oddi括约肌切开术括约肌切开术Vedio Needle-knife papillotomy in
16、 patient with stone impacted in the papillary orifice. This is the easiest and safest setting in which to perform needle-knife precut. The stone delivers itself and biliary drainage is readily achieved. Freeman et.al GIE 2005 手手 术术 治治 疗疗感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术或肠坏死者行剖腹探查术The end!
