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1、LOGO临床上常见几大问题的临床上常见几大问题的应急预案应急预案目录目录输液反应的应急预案1输血反应的应急预案2患者跌倒坠床的应急预案输液反应的应急预案输液反应输液反应v定义定义静脉输液是药物通过静脉血管内给药，使药物在体内达到快速吸收，是一种常用的治疗手段和方法。输液反应输液反应 是输液引起的或输液相关的不良反应的总称是输液引起的或输液相关的不良反应的总称输液反应的类型输液反应的类型发热反应1循环负荷过重2静脉炎3空气栓塞（一）发热反应（一）发热反应发热发热反反应应v临床表现：多发生于输液后数分钟至一小时，主要表现为发冷、寒战及发热，轻症病人体温在38恢复正常体温；严重病人寒战，体温可达41
2、，伴有恶心、呕吐、头痛、脉速等全身不适症状。发热发热反反应应v原因：l输入致热物质l输入的药物或液体制剂不纯、消毒灭菌不彻底或已经过期l输液过程中未严格执行无菌操作发热发热反反应应v护理措施：1.预防：严格执行查对制度和无菌操作原则2.反应轻的病人可减慢输液速度或停止输液，严重的病人应立即停止输液，立即与医生联系3.密切观察患者病情及体温变化4.对症处理5.遵医嘱给予抗过敏或激素治疗6.保留剩余药液及输液器，以便进行检测，查找原因（二）（二）循环负荷过重循环负荷过重循循环负环负荷荷过过重重v临床表现：在输液过程中，病人突然出现呼吸困难，感到胸闷、气促，咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口鼻涌出，
3、肺部可闻及湿啰音，心率快，心律不齐。循循环负环负荷荷过过重重v原因：由于输液速度过快，在短时间内输入液体量过多，导致循环血量急剧增高，心脏负荷过重。循循环负环负荷荷过过重重v护理措施：1.输液时应严格控制输液速度及输液量2.发现肺水肿症状，应立即停止输液，并告知医生，进行紧急处理3.协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少下肢静脉血回流，减轻心脏负担4.给予高流量吸氧，同时，可将湿化瓶内放入20%30%乙醇，再进行吸氧5.遵医嘱给予扩血管药、平喘药、强心剂、利尿等6.必要时进行四肢轮流结扎（三）静脉炎（三）静脉炎静脉炎静脉炎v临床表现：炎静脉走向出现条索状红线，局部组织出现发红、肿胀、灼热、疼痛，可
4、伴有畏寒、发热等全身症状。静脉炎静脉炎v原因：由于长期输入高浓度、刺激性较强的药液，静脉内放置刺激性强的留置管，或导管放置时间过长，引起局部静脉壁的化学性炎症反应；也可因输液过程中无菌操作不严，引起的局部静脉感染静脉炎静脉炎v护理措施：1.严格执行无菌操作原则，以防感染；减少液体刺激，保护血管2.立即停止局部输液，抬高患肢并制动3.用中药如意金黄散外敷4.超短波理疗5.如同时合并感染，可遵医嘱给予抗生素治疗（四）空气栓塞（四）空气栓塞空气栓塞空气栓塞v临床表现：输液过程中，病人感觉胸部异常不适或胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难、严重发绀，伴濒死感，心前区听诊可闻及响亮的、持续的“水泡声”，心电图可
5、表现为心肌缺血和急性肺心病的改变。空气栓塞空气栓塞v原因：输液前管内空气未排尽，输液导管链接不紧密或有裂缝联系输液中，未及时添加药液或添加后未及时排尽空气加压输液或输血时，无专人看守空气进入静脉，可随血流先进入右心房，再进入右心室。如空气量少，则随着心脏的收缩被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，因而损害较小；如空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内进行空气交换，引起机体严重缺氧，甚至导致病人死亡空气栓塞空气栓塞v护理措施：1.预防：输液前，排尽空气；输液中，加强巡视，及时添加药液；加压输液，专人看守2.发现栓塞立即停止输液，通知医生进行抢救，立即是
6、病人取左侧卧位和头低足高位3.给予高流量氧气吸入4.密切观察，发现问题及时处理输输液反液反应应的的应应急急预预案案v患者发生输液反应时，应该立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。v报告医生并遵医嘱给药。v情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。v建立护理记录，记录患者的生命体征，一般情况，和抢救过程。v发生输液反应时，应及时报告医院护理部，感染管理科和药剂科。v保留输液器和药液，同时取相同批号的液体，输液器和注射器分别送检输血反应的应急预案输血反应的类型输血反应的类型TEXTTEXTTEXTTEXT发热反应过敏反应溶血反应大量输血后反应临床表现：临床表现：多发生在输血过程中或输血后12小时
7、内，开始病人有发冷、寒战，继而体温升高，可达3841以上，持续时间由30分钟至数小时不等；可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等全身症状，严重的可出现呼吸困难、血压下降，甚至昏迷发热反应发热反应原因：原因： 1）主要与致热原有关；2）输液过程中，违反无菌操作原则；3）多次输血后，病人血液中产生白细胞抗体和血小板抗体，当再次输血，可发生抗原抗体反应，从而引起发热反应发热发热反反应应v护理措施：1.预防：去除致热原，严格管理血液制品及输血器，严格执行无菌操2.出现输血反应时，症状轻的病人可减慢输血速度或暂停输血，一般症状可以缓解；症状较严重的病人应立即停止输血，维持静脉通道，及时告知医生，以便及时处理
8、3.对症处理4.严密观察病情，监测生命体征的变化5.遵医嘱给予解热镇痛药，抗过敏药或肾上腺皮质激素等6.保留余血及输血器，以便查明原因v临床表现：大多数病人的过敏反应发生在输血后期或即将结束时，其表现轻重不一，一般症状出现越早，反应越严重；轻者表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，可在局部或全身出现，也可出现血管神经性水肿，表现为眼睑、口唇水肿；严重者可因喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克。过敏反应过敏反应v原因：病人为过敏体质所输入血液中含有致敏物质多次输血的病人，体内已产生过敏性抗体，当再次输血时，此抗体和抗原发生相互作用，而导致过敏反应的发生过敏反应过敏反应过过敏
9、反敏反应应v护理措施：1.预防：加强对供血者的选择，管理及教育2.发生过敏反应时轻者可减慢滴速，重者应立即停止输血，及时通知医生3.对症处理4.严密观察病情，监测生命体征的变化5.遵医嘱给予抗过敏药等6.保留余血及输血器，以便查明原因溶血反应溶血反应黄疸和血红蛋白尿（酱油色），并伴有寒战、高热、呼吸急促、血压下降等头胀痛、四肢麻木、胸闷、腰背部剧烈疼痛等急性肾衰竭症状，表现为少尿、无尿，严重者可致死亡开始阶段中间阶段最后阶段临床表床表现:溶血反应是输血中最严重的一种反应，通常输入1015ml血后，病人即可出现症状原因原因原因原因输入变质血输入变质血输入变质血输入变质血输入异型血输入异型血输入异
10、型血输入异型血RhRh血型不合血型不合血型不合血型不合溶血反应的原因溶血反应的原因溶血反溶血反应应v护理措施：1.预防：加强责任心，认真做好血型鉴定、交叉配血，严格执行“三查八对”；严格执行采血、保存的要求，以防血液变质。2.发现症状立即停止输血，并通知医生，进行紧急处理；保留余血，并采集血液标本，重新做血型鉴定及交叉配血试验。3.维持静脉通路，以便急救时静脉给药。4.保护肾脏：可行双侧腰部封闭，或用热水袋在双侧肾区进行热敷，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。5.碱化尿液：遵医嘱口服或静脉注射碳酸氢钠溶液使尿液碱化，增加血红蛋白的溶解度，以减少结晶，防止阻塞肾小管。6.密切观察并记录病人生命体征及尿
11、量的变化，一旦发现少尿，尿闭，应按急性肾衰竭处理，如出现休克症状，立即配合医生进行抗休克抢救。大量输血后反应大量输血后反应大量输血后反应大量输血后反应肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿酸中毒和酸中毒和酸中毒和酸中毒和高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症出血倾向出血倾向出血倾向出血倾向枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠中毒中毒中毒中毒出血倾向出血倾向临床表现在输血过程中，或输血后，病人皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑，如静脉穿刺的皮肤出现大块瘀斑等原因由于长期反复输入库存血或短期内大量输入库存血所引起的护理措施1）预防：如大量输入库存血，应间隔输入新鲜血液、血小板或凝血因子;2)密切观察出血倾向枸橼酸钠中毒反应枸橼酸钠
12、中毒反应临床表现临床表现病人出现手足抽搐、出血倾向、心率缓病人出现手足抽搐、出血倾向、心率缓慢、血压下降，甚至心脏骤停等慢、血压下降，甚至心脏骤停等原因原因当大量输入库存血时当大量输入库存血时 ，进入日内的枸橼酸钠也过，进入日内的枸橼酸钠也过量，如病人肝功能不全，枸橼酸钠未能完全氧化，量，如病人肝功能不全，枸橼酸钠未能完全氧化，即可与血中游离钙结合，使血钙下降，导致凝血功即可与血中游离钙结合，使血钙下降，导致凝血功能障碍、毛细血管张力下降，血管收缩不良，心肌能障碍、毛细血管张力下降，血管收缩不良，心肌收缩无力等收缩无力等护理措施护理措施1）预防：每输入库存血超过）预防：每输入库存血超过1000
13、ml时，时，遵医嘱给予遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙10ml2）燕麦米观察病情变化及病人输血后的）燕麦米观察病情变化及病人输血后的反应反应输输血反血反应应的的应应急急预预案案v若患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血器，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。v报告医生及病房护士长，并且保留未输完的血袋，以备检验。v病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。v若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。v按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。v怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。v
14、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。患者跌倒/坠床的应急预案v护理行业是高风险、高责任的服务行业，由于职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预见性及医疗技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有。v患者在住院期间发生跌倒、坠床，不仅给患者的身心带来痛苦，还会造成医疗护理纠纷，如何回避护理风险，防范意外发生成为广大护理人员关注的热点。跌倒的概念及相关因素跌倒的概念及相关因素v跌倒是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。跌倒的相关因素包括年龄、患者意识、有无跌倒病史、所使用药物及患者自主活动状况等,此外护理人员对预防患者跌倒的认识严重不足也是导致患者发生跌倒的重要原因。跌倒、跌倒、坠坠床
15、的危床的危险险因素分析因素分析v年龄因素年龄与老年人跌倒的发生呈正相关，随着年龄的增加，跌倒的发生率也增加，且患者各相应器官因年龄增长而退化。v环境因素环境因素是引起老年人跌倒的重要因素。对医院环境不熟悉，偶有路面不平，太滑，光线较暗或较强或直射，地面积水积液，穿太过长的衣裤，系鞋带的鞋未系鞋带，不适宜的辅助行走器等，稍有不慎就易跌倒。v疾病因素目前，我国有83.12%的老年人患有各种慢性疾病，心血管疾病患者跌倒发生率占27%，脑部疾病占40%。v药物因素作用于中枢神经系统的药物，特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇静药，被公认是发生跌倒的显著危险因素；降血糖药、利尿剂、抗心律失常药、散瞳剂等
16、增加了跌倒的发生率。v其它因素自理能力、认知行为改变、视力障碍、心理因素等v不可预知的因素：由于患者本身的植物神经不稳定，夜间迷走神经张力增高、体位骤然转变、排尿时屏气等原因，或通过迷走神经反射、心输出量骤降、血压下降、脑供血不足而引起晕厥跌倒实实施不良事件施不良事件报报告制度告制度v患者一旦发生坠床或跌倒患者一旦发生坠床或跌倒, ,护士长应立即汇报护理部，同时护士长应立即汇报护理部，同时填写护理不良事件报告表，报表内容包括跌倒填写护理不良事件报告表，报表内容包括跌倒/ /坠床具体经坠床具体经过、原因、事后处置情况、对患者造成的影响、采取的补过、原因、事后处置情况、对患者造成的影响、采取的补救
17、措施。护理部详细了解具体情况，及时组织科内人员进救措施。护理部详细了解具体情况，及时组织科内人员进行讨论，制定整改措施。并填写跌倒行讨论，制定整改措施。并填写跌倒/ /坠床事件分析反馈表坠床事件分析反馈表, ,记录事件发生的具体时间、地点、情形、危险因素、环境记录事件发生的具体时间、地点、情形、危险因素、环境因素、采取的措施和以后要注意的问题等内容。护理部定因素、采取的措施和以后要注意的问题等内容。护理部定期组织讨论，查找原因，总结经验，对共性问题在全院范期组织讨论，查找原因，总结经验，对共性问题在全院范围内采取针对性整改措施，预防和减少事件发生。鼓励主围内采取针对性整改措施，预防和减少事件发
18、生。鼓励主动报告动报告, ,坚持非处罚性主动报告的原则坚持非处罚性主动报告的原则, ,无惩罚原则可以促无惩罚原则可以促进护理不良事件的良性转归，根据发生事件的性质，对非进护理不良事件的良性转归，根据发生事件的性质，对非主观原因引起且无不良后果不予处理，目的在于查找根原，主观原因引起且无不良后果不予处理，目的在于查找根原，寻找预防和杜绝事件的最佳方法。寻找预防和杜绝事件的最佳方法。 跌倒跌倒/坠坠床的床的应应急急预预案案v患者不慎跌倒/坠床，立即奔赴现场，并且马上通知医生。v对患者的情况做初步判断，如判断意识，测量血压，心率，呼吸等。v医生到场之后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱正确处理。v如病情允许，将患者移到抢救室或者患者床上。v遵医嘱开始必要的检查和治疗。v向上级领导报告(夜间通知院总值班）。v协助医生通知患者家属。v认真记录患者跌倒/坠床的经过及抢救过程。LOGO
