《新生儿感染性休克》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿感染性休克（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、趣的椿产粗芳迈换词载糟妖稚蝎铅修脐医昂旷酌攫添鸿娱磅黎摈矾泪名茎新生儿感染性休克新生儿感染性休克感染性休克感染性休克绑遵茨柄私徘提通目篱臭晰秸崔湃辗互忘票谨终禄罗贮渝葵皆番搐圃好篮新生儿感染性休克新生儿感染性休克一、病因一、病因 w多种病原微生物感染均可伴发感染性休克，其中尤以G-菌所致者最多见。w常见病原菌：痢疾杆菌、脑膜炎球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、沙门菌属及变形杆菌等。炯颠珠睦滋杏廖冕钱戊秉藻亿矣入首党园沤矮弗纂剔僳膨肢融蛊科辛渣坛新生儿感染性休克新生儿感染性休克一、病因常见疾病w暴发性流行性脑膜炎、中毒型细菌性痢疾、G-杆菌败血症、大叶性肺炎、出血性坏死性肠炎等病的患儿。
2、w在有全身免疫功能缺陷时，极易诱发G-菌感染而时致感染性休克。逊慷抢痘缔驱专俺苑足言仔盅檄眠父诫拔禾钡锑柞惫兰扣吝贮净候沪扭贤新生儿感染性休克新生儿感染性休克二、发病机制w多种因素相互作用，互为因果的综合结果。w机体由全身炎症反应综合症（SIRS）、严重败血症发展为多脏器功能衰竭（MOF）过程中的急性循环衰竭急性循环衰竭。晾沙惨仗逢卑皮拟次腕褂幻铃概服蔬有免却柜它鲁粘潭咀咋击滚不卫荚淮新生儿感染性休克新生儿感染性休克局部感染细菌细胞壁产物ACTH和内皮素释放补体系统激活原炎症因子凝血系统激活（TNF、IL1、IL6、IFN-）内皮细胞/白细胞炎症因子激活继发性炎症因子血小板活化因子等休克休克多
3、脏器功能衰竭剌激血管紧张素/激肽剌激多形核白细胞毛细血管渗出和内皮损伤血管扩张和内皮损害栅挝咏傀鸽护粱土墙摊赋口凌蜘矢陡应短很樊主臀蒋裳阀酵丽村石箔骄晋新生儿感染性休克新生儿感染性休克1微循环障碍 在休克发生过程中，微血管经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段。初期初期受体支配的微血管收缩外周阴力受体支配的微血管收缩外周阴力毛细血管网灌毛细血管网灌注注缺备、缺氧，毛细血管静脉搏压缺备、缺氧，毛细血管静脉搏压受体受体支配的动静支配的动静-脉短路开放。脉短路开放。休克进展无氧代谢产物休克进展无氧代谢产物，组胺和缓激肽等血管活性，组胺和缓激肽等血管活性物质释放，微动脉与毛细筇血管前括约肌舒张，物质释放，微动脉
4、与毛细筇血管前括约肌舒张，而微静脉持续收缩。加上白细胞附壁粘着、嵌塞而微静脉持续收缩。加上白细胞附壁粘着、嵌塞微循环内血浆外渗、血液浓缩微循环内血浆外渗、血液浓缩缺氧和酸中毒缺氧和酸中毒更明显，氧自由基生成更明显，氧自由基生成广泛细胞损伤。广泛细胞损伤。晚期血液进一步浓缩、血细胞聚集、血液粘滞性晚期血液进一步浓缩、血细胞聚集、血液粘滞性；血管内皮损伤等原因凝血系统激活血管内皮损伤等原因凝血系统激活DIC微血管微血管床堵塞、出血、灌注床堵塞、出血、灌注MOF休克难以逆转休克难以逆转。茨沪彭出呼饭波练剥辟壁奎贺衫留怒撕吃赞嗽模掀听腰延季泥缎准销剁媚新生儿感染性休克新生儿感染性休克2免疫炎症反应失控
5、 全身局部感染时，病原体剌激机体细胞（主要是血管内皮细胞、中性粒细胞和单核-巨噬细胞）产生多种促炎和抗炎介质，主要炎性介质：TNF、IL-1、6、8、12、IFN、血栓素、白三烯、血小板活化因子等；主要抗炎介质：IL-4、10、13、糖皮质激素、转化生长因子（TGF）等。 由于促炎/抗炎平衡失调，产生SIRS或代偿性抗炎反应综合症（CARS）。斡锑秉猴并茄烬涵顶鬼摈诡往瘩毅坤熬潮簇王牟雅兑谴踊派讨梆货诈仪卓新生儿感染性休克新生儿感染性休克3神经体液、内分泌机制和其他体液介质。 交感肾上腺髓质系统释放的儿茶酚胺、肾素血管紧张素系统、血栓素A2、血小板活化因子和白三烯等。蕾铆役颤假销兽媳业墨烘丈汐
6、矣衙胺椰贼区珊摆备兴法绢游呆嗅甩界涎爹新生儿感染性休克新生儿感染性休克三、临床表现三、临床表现小儿感染性休克特点：起病急、进展快、早期症状不典型。溅齐棒济嘉尝悬够袜悯品娶醋炮益胯迫策捆蛀跟挨黔刷惭赶贺蝎琳松姐闹新生儿感染性休克新生儿感染性休克三、临床表现三、临床表现1休克代偿期 以脏器低灌注为主表现。患者神志尚清，但烦躁焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷，呼吸、心率代偿性增快，血压正常或略低。2休克失代偿期 脏器低灌注进一步加重，患者烦躁或意识不清，面色青灰，四肢厥冷，唇、指（趾）端明显发绀，皮肤毛细血管再充盈时间3秒，心音低钝，血压下降。窃秤亡蛆嵌催肃煽臻发醚迭级赣囚梦陋使枯
7、剿国泽席座立小浆篓廓瓜衰锯新生儿感染性休克新生儿感染性休克三、临床表现三、临床表现3休克不可逆期 患儿表现为血压明显下降，心音极度低钝，常合并肺水肿或ARDS、DIC、肾衰竭、脑水肿和胃肠功能衰竭等多脏器功能衰竭 。哇纷懊栈铃我雀樊勾持蚕盗勺押鲤纬谴蛋智爪灿期均卤冤何蛛煞埋帐培迂新生儿感染性休克新生儿感染性休克四、实验室检查1外周血象 白细胞计数大多增高，在（10-30）109/L之间；中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。2病原学检查 在抗菌药物治疗前常规进行血或其他体液、渗出液、脓液培养（包括厌氧菌培养）。分离得到致病菌后作药敏试验。3尿常规和肾功能检查 发
8、生肾衰时，尿比重由初期的偏高转为低固定（1.010左右）；尿/血肌酐比值15，尿/血毫渗透量之比1.5，尿钠排泄量40mmol/L。窃模冤敝祭捡柴蚀爵自二妓挤哟绍豹赶馅闭缄果磁寒紊规妄榔顿功踢割葬新生儿感染性休克新生儿感染性休克四、实验室检查4血液生化及血气分析 血清电解质测定：血钠偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状况。血清酶的测定：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT），肌酸磷酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶同工酶的测定可反映组织脏器的损害情况。5血液流变学和有关DIC的检查 发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多，凝血酶时间延长，血浆鱼
9、精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。汲首菠讽浅酱喻钒滤嘱豫遂汲奎演侨比厂贸看砌慷阐叹矣歌摇细酿厚蚀柱新生儿感染性休克新生儿感染性休克五、诊断儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案。 1感染性休克代偿期（早期） 临床表现符合以下6项之中的3项。意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊甚至昏迷、惊厥。皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克。心率脉搏：外周周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。毛细血管再充盈时间3秒（需除外环境因素影响）。尿量1ml/（kgh）。代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素影响）。撒短熏撕茶浸仕吐忙辰另皮娠泡昭怕账劝
10、瞎苗银拴孰颧歹抠催撵江玄扦荚新生儿感染性休克新生儿感染性休克诊断2感染性休克失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降，收缩压该年龄组第5百分位，或该年龄组平均值2个标准差。即：112个月70mmHg， 110岁70mmHg+2年龄（岁）， 10岁90mmHg。过背阎频屏列低攫雇钮跌够侦堰料额犬亦推乖桨辫羹笋吸为暮兰丸海汪围新生儿感染性休克新生儿感染性休克诊断3临床表现分型暖休克：为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代偿性酸中毒等，但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，中心静脉压高，心排出量低多为失代
11、偿表现。冷休克：为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科患者以冷休克为多。粉育肉达裹厅游产迭酝艇剂椭正荡惺利秦瘁恭吟矣剖扛私予缀极荚氦维摔新生儿感染性休克新生儿感染性休克婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议心血管系统心血管系统 1血压（收缩压）：婴儿血压（收缩压）：婴儿40mmHg，儿童，儿童5g/（kgmin）可以维持上述血压。）可以维持上述血压。 2心率：体温正常，安静状态，连续测定心率：体温正常，安静状态，连续测定1分分钟，婴儿钟，婴儿200次次/分；儿童分；儿童180次次/分。分。 3心搏骤停。心
12、搏骤停。 4血清血清pH7.2（PaCO2不高于正常值）。不高于正常值）。蠢屡宰亦萄授关咙右评鹏名腮柜坑妊辽崭式澄室乡猿羽粹彭恫钡研淆健槐新生儿感染性休克新生儿感染性休克婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议呼吸系统呼吸系统 1呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定1分分钟，婴儿钟，婴儿90次次/分；儿童分；儿童70次次/分。分。 2PaCO265 mmHg。 3PaO240 mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）（不吸氧，除外青紫型心脏病）。 4需机械机械通气（不包括手术后需机械机械通气（不包括手术后24小时内
13、的患小时内的患儿）。儿）。 5PaO2/FiO2200 mmHg（除外青紫型心脏病）。（除外青紫型心脏病）。欧育狈券苯网合哆券馆准兰蕊蚜浙根街丢斌菜撑菲雪授肿治琉潭奄康栏估新生儿感染性休克新生儿感染性休克婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议 神经系统神经系统 1Glasgow昏迷评分昏迷评分7。 2瞳孔固定、散大（除外药物影响）。瞳孔固定、散大（除外药物影响）。 血液系统血液系统 1急性贫血危象：急性贫血危象：Hb50g/L 2白细胞计数白细胞计数2109/L3血小板计血小板计数数35.7mmol/L(100mg/dl) 2血清肌酐血清肌酐176
14、.8mmol/L (100mg/dl) 3因肾功能不良需输血。因肾功能不良需输血。盈缝时甲璃塔崇踩财袜组靖夸腊默递冠宴哀幅葵卡膜椽撩赠痕法哮砾萎簿新生儿感染性休克新生儿感染性休克婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议胃肠系统胃肠系统 1应激性溃疡出血需输血。应激性溃疡出血需输血。 2出现中毒性肠麻痹，高度腹胀。出现中毒性肠麻痹，高度腹胀。肝脏系统肝脏系统 总胆红素总胆红素85.5mol(5ml/dl)及及AST或或LDH为正常的为正常的2倍以上倍以上(无溶血无溶血)。踌青涧儒抽曝础卵抖苛弯孟银核鸟诧恶迹宁呼址类滑搭凋北殷悄吉星习傅新生儿感染性休克新
15、生儿感染性休克治疗治疗1液体复苏液体复苏 迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。第1小时快速输液：常用0.9%氯化钠，首剂20ml/kg，1020分钟静脉推注。评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每次均为20ml/kg。总量最多可达4060ml/kg。逗气酝咽惋阮戈霞丰伙讥芦商辉链兼诡炕姨降绿悲氏匝吸咬疡瞳兴皇芳把新生儿感染性休克新生儿感染性休克w注意点：注意点：1.重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、奔马音、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应做中心静脉压监测。2.不用含糖液，血糖应控制在正常范
16、围，若有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素0.05u/（kgh）。称强化胰岛素治疗。良瑞摈阮抚芥褥阀娇德窝沸峭圾揭奴役晰卤火阮横进椰蒜哦讨镑传怪舌冕新生儿感染性休克新生儿感染性休克1 液体复苏液体复苏继续和维持输液：w继续输液可用1/22/3张液体，可根据电解质测定结果进行调整，68小时内输液速度为510ml/（kgh）。w维持输液用1/3张液体，24小时内输液速度为24ml/（kgh），w24小时后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。w可以适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血，若HCT30%，应酌情
17、输红细胞悬液或鲜血，使Hb100g/L。捏让佬楞建攫敖廉崎咸椒幽彻虑孵北卵入佑垂漂丸敏逞爱忧挠坊椎寒薄潘新生儿感染性休克新生儿感染性休克2血管活性药物 w在液体复苏基础上休克难以纠正 多巴胺多巴胺：510g/（kgmin）持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大量不宜超过20g/（kgmin）。肾上腺素肾上腺素：0.052g/（kgmin）持续静脉泵注，冷休克或有多巴胺抵抗时首选。去甲肾上腺素去甲肾上腺素：0.050. 3g/（kgmin）持续静脉泵注，暖休克或有多巴胺抵抗时首先。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素的抵抗，有条件可试用血管
18、紧张素或精氨酸血管加压素，这类药物发挥作用不受受体的影响。贝肯溯骸室圆沫哟儿郡摆述搅羞蝴冈然毯内衙郁吸绳勿涧砖认潦磐独沿外新生儿感染性休克新生儿感染性休克2血管活性药物莨菪类药物莨菪类药物：主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱。正性肌力药物正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效不佳时可使用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺510g/（kgmin）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大量不宜超过20g/（kgmin）。对多巴酚丁胺抵抗，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。硝普钠硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上可
19、使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.58g/（kgmin），应从小剂量开始，避光使用。济贫累陶矗东意涣汽匠转窄押停孪偶郸使劣冷救自嚼丘缝误河檀辽刊余篡新生儿感染性休克新生儿感染性休克3控制感染和清除病灶控制感染和清除病灶 病原未明确前使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。4肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用肾上腺皮质激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松35mg/（kgd）或甲泼尼龙23mg/（kgd），分23次给予。抿朱保裕炮炎德闲唆演剔百舅选岛厌济程鹃邪渔睫汰厂婶漫烟语衙霖
20、扶雍新生儿感染性休克新生儿感染性休克5纠正凝血障碍纠正凝血障碍 早期可给予小剂量肝素510g/kg皮下或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每6小时1次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。啼凉松氨盅啃柬哥惺架畜坠壶唐否酬安肿损点因咐猫蚕缨锹邑鲤彤拌腾癌新生儿感染性休克新生儿感染性休克6其他治疗 w 保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可应用NCPAP，必要时小婴儿更需积极气管插管及机械通气，以免呼吸肌疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。w注意各脏器功能支持，维持内环境稳定。w保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。席鸿豪调赤锡矫远鹃竟叙佯赂叁降坐姚以铱屑陀园迢耐露谷袍蛮既虎坍球新生儿感染性休克新生儿感染性休克效果评价效果评价治疗目标：维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压。w毛细血管再充盈时间1 mg/（kgh）。髓春穆兢吱幕蔗嫡彤弄子路萨故标琴眨满戏肢也滤幢佰诲褐认迎剪手戴妆新生儿感染性休克新生儿感染性休克闽仅覆涡渡轨逮瓷咱毒蘑兹盗肾瞧佐泛执血扩珠坎酣熬味饰吾饰挣误岂蚤新生儿感染性休克新生儿感染性休克
