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1、 第 二 十 四 章 利尿药及脱水药 第一节 利 尿 药 利尿药: 作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，使尿量增多的药物。利 尿 药的分类：u 高效利尿药 髓袢升支粗段uu 中效利尿药 远曲小管近端uu 低效利尿药 远曲小管远端和集合管 按利尿药的效能分类：按利尿药对电解质的影响分类利 尿 药的分类：u排钾利尿药: 髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的药物噻嗪类、呋塞米等u保钾利尿药: 作用于远曲小管远端和集合管的药物螺内酯、氨苯蝶啶等一 利尿药作用生理学基础 肾小球的滤过 肾小管和集合管的再吸收 肾小管分泌（一）肾小球 原尿 ： 血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生成的液体。 原尿量的多少
2、取决于肾血流量及有效滤过压。 正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L，但最终排出的终尿仅为1-2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收。作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小，影响终尿量作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小，影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收。的主要因素为肾小管的再吸收。（二）肾小管 1.近曲小管 原尿中Na+量的60-65%在此段被重吸收，近85% HCO3及60%的H2O也在此段被重吸收。 近曲小管Na+重吸收方式： 管腔膜上的Na+-H+反向转运系统将细胞内的H+分泌到管腔液中，同时将管腔液中的Na+转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。2.髓袢升支粗段髓质和皮质部 原尿中
3、35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收 。髓袢降支细段髓袢降支细段只吸收只吸收H2O肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管相对相对不通透不通透H2O， NaCI的重吸收进一步稀释了小管液；的重吸收进一步稀释了小管液； 髓袢升支粗段对Na+和Cl- 的重吸收通过Na+-K+-2Cl-共同转运系统完成。髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。 3 远曲小管及集合管 远曲小管重吸收原尿10% Na+ 集合管重吸收原尿5% Na+ 远曲小管重吸收Na+方式： 由位于管腔膜的Na+-Cl-共同转运系统完成 集合管重吸
4、收原尿Na+方式： Na+-K+交换（醛固酮参与）利尿药作用部位uu抑制近曲小管碳酸酐酶uu作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部uu作用于远曲小管近段uu作用于远曲小管远段和集合管，拮抗醛固酮作用uu作用于远曲小管和集合管，阻断Na+通道二 常用的利尿药u强效利尿药u中效利尿药u低效利尿药 （一）强效利尿药 呋塞米 (furosemide) 速尿对对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力，又称袢利尿药；的重吸收具有强大的抑制能力，又称袢利尿药；是目前最有效（强效、高效）利尿药。是目前最有效（强效、高效）利尿药。 药理作用特点 （1）利尿作用强大、迅速）利尿作用强大、迅速、短暂、短暂 （2）尿尿中电解质中
5、电解质排泄增多排泄增多 （Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+） （3）影响尿液的）影响尿液的稀释和浓缩功能稀释和浓缩功能 （4）扩血管作用）扩血管作用利尿机制: (1)降低肾脏对尿液的稀释功能降低肾脏对尿液的稀释功能:肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管远曲小管相对不通透相对不通透H2O， NaCI的重的重吸收进一步稀释了小管液；吸收进一步稀释了小管液； 髓袢升支粗段髓质和皮质部，对髓袢升支粗段髓质和皮质部，对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的的重吸收依赖于管腔膜上的 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运子共转运子; ;呋塞
6、米等高效利尿药呋塞米等高效利尿药与与NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向同向转运载体蛋白呈可逆性结合转运载体蛋白呈可逆性结合抑制抑制NaNa+ +- -K K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运系统共同转运系统 减少减少NaCl的再吸的再吸收收;肾脏稀释功能降低；肾脏稀释功能降低；正常正常正常正常: :髓袢升支粗段、远曲小管髓袢升支粗段、远曲小管髓袢升支粗段、远曲小管髓袢升支粗段、远曲小管相对不通透相对不通透相对不通透相对不通透H2OH2O， NaClNaCl的的的的重吸收进一步稀释了小管液重吸收进一步稀释了小管液重吸收进一步稀释了小管液重吸收进一步稀释了小管液 (2)(2)
7、呋塞米减少呋塞米减少NaClNaCl的再吸收的再吸收, ,同时同时K K+ +的重的重吸收也吸收也 K K+ +的在细胞内蓄积并扩散返的在细胞内蓄积并扩散返回回导致的管腔内正电位导致的管腔内正电位则减少则减少了了CaCa2+2+、MgMg2+2+再吸收的驱动力再吸收的驱动力使使CaCa2+2+、MgMg2+2+的再吸收的再吸收长期使用低长期使用低MgMg2+2+血症；血症；(3)(3)由于由于CaCa2+2+在远曲小管可被主动重吸收，在远曲小管可被主动重吸收， 一般不引起低一般不引起低Ca2+Ca2+血症；血症；(4)(4)由于由于NaNa+ + 的重吸收的重吸收输送到远曲小管输送到远曲小管和
8、集合管的和集合管的NaNa+ + 又促进又促进NaNa+ +-K-K+ +交换交换使使K K+ +的排泄进一步的排泄进一步加重低加重低K K+ +血症血症呋塞米呋塞米抑制抑制NaNa+ +- -K K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运共同转运系统系统 NaClNaCl的再的再吸收吸收同时同时K K+ +的的重吸收也重吸收也 CaCa2+2+、MgMg2 2+ +的再吸的再吸收收(5)(5)降低肾脏对尿液的浓缩功能：降低肾脏对尿液的浓缩功能： 另一方面由于再吸收到髓质间液的另一方面由于再吸收到髓质间液的NaCINaCI减少减少髓质高渗状态降低髓质高渗状态降低 结果集结果集合管尿液中水的再吸收减
9、少合管尿液中水的再吸收减少尿的浓缩尿的浓缩功能受抑制功能受抑制而产生利尿作用。而产生利尿作用。 临床应用 1 急性肺水肿和脑水肿。 2 其他严重水肿(心、肝、肾病等水肿) 3 急慢性肾功能衰竭 4 高钙血症 5 加速某些毒物的排泄肺水肿扩张动脉扩张动脉外周阻力外周阻力 减轻左心室负担减轻左心室负担强大利尿作用强大利尿作用血容量血容量，细胞外液，细胞外液回心血量回心血量脑水肿利尿作用利尿作用血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压降低颅内压降低颅内压,消除脑水肿，消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。对合并左心衰者尤为适用。不良反应 1 水和电解质平衡紊乱 如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血镁、低
10、血容量。 2 耳毒性 剂量依赖性。表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。 3 高尿酸血症 4 其他（二）中效利尿药 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 药理作用u利尿作用u抗利尿作用u降压作用 1 利尿作用 中等、缓慢、持久。用于各种原因引起的水肿。利尿作用机制： 在远曲小管近端抑制Cl-和Na+的再吸收。 2 抗利尿作用 尿崩症，减少尿崩症病人的尿量。 3 降压作用 治疗高血压的基础药物之一。临床应用1 水肿2 高血压病3尿崩症不良反应：u 水电解质紊乱 如低血钾等u 高尿酸血症u 代谢变化 高血糖、高血脂（三）低效利尿药 醛固酮拮抗剂： 螺内酯 阻滞远曲小管Na+通道： 氨
11、苯蝶啶 螺内酯 (Antisterone,安体舒通) 醛固酮对抗药 作用弱，起效缓慢而持久。 排钠留钾。 用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。 长期应用可致高血钾症。 禁用于肾功能不全与高血钾者。氨苯蝶啶 在远曲小管和集合管上直接抑制Na+的再吸收。 有保钾作用。 呋塞米氢氯噻嗪螺内酯氨苯蝶啶机制抑 制 K+-Na+-2Cl系统抑 制 Na+-2Cl系统对 抗 醛固酮阻滞远曲小管集合管钠通道Na+23%+8%+3%+3%K+-Cl+HCO30+尿+5060升/天（补液）+呋塞米氢氯噻嗪螺内酯氨苯蝶啶特点快，维持68h中效起效慢,弱弱效适应症严重水肿急性脑水肿急性肺水肿急慢性肾功能衰竭毒物中毒一般水肿高血压尿崩症治水肿辅助用药治水肿辅助用药 第二节 脱水药 脱水药： 通过提高血浆及肾小管腔液渗透压，使组织脱水的药物。 常用药物： 甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖脱水药的特点： 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 多数在体内不被代谢 不易从血管透入组织液脱水药的机制：（1）血容量肾小球滤过率（2）肾小管腔液渗透压，防碍肾小管对水的重吸收 甘露醇 代表药物 药理作用和临床应用 1脱水 治疗脑水肿及急性青光眼 2利尿 预防急性肾功能衰竭
