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1、高血压伴糖尿病的规范化治疗高血压伴糖尿病的规范化治疗 河北省人民医院河北省人民医院郭艺芳郭艺芳1目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压伴糖尿病的治疗高血压伴糖尿病的治疗2超过60%的糖尿病患者合并高血压Singapore Med J 2008; 49(11): 868-87312.716.68.110.3024681012141618男性男性女性女性患者比例（患者比例（% %）糖尿病糖尿病糖尿病合并糖尿病合并高血压高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病合并高血压的糖尿病患者比例：患者比例：我国门诊37%的高血压患者合并糖尿病胡大一等 中华心血管杂志2
2、010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率高血压合并糖尿病患病率37.2%目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压伴糖尿病的治疗高血压伴糖尿病的治疗5高血压伴糖尿病的诊断6诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标
3、准非糖尿病收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg糖尿病收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L注：在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病 + 高血压 = 事件风险加倍糖尿病一旦合并高血压：糖尿病一旦合
4、并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.2倍7中国高血压防治指南2010高血压伴糖尿病：均属于“很高危”人群高血压患者心血管风险水平分层8其它其它危险因素和病史危险因素和病史高血压高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010高血压伴糖尿病的其它危险因素9不可不可控性控性危险因素危险因素可控性可控性危险因素危险因素年龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者
5、多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗10高血压伴糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预11高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010 中国高血压防治指南中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南多种心血管因素的综合干预措施糖尿
6、病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗12糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗13饮食14脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸3. 胆固醇摄入量14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。16控制体重中国高血压防治指南2
7、010目标手段措施体重指数：BMI24 kg/m腰围：男性90cm 女性85cm3-6个月内减重5%-10%1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。17戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。18不良情绪矫治19精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度
8、关注，树立可防治的信心重视疾病危害，树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗20降糖治疗的目标值HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已
9、发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险21中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：注：HbA1c：糖化血红蛋白：糖化血红蛋白目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗22高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006, 34(12)：1133-8.中国中国1111省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30 378）1.9141.751.7321.3871.291.
10、19100.511.522.5高血压高血压吸烟吸烟高高TC低低HDL-C肥胖肥胖糖尿病糖尿病急性冠心事件的相对风险急性冠心事件的相对风险降压获益及降压目标临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。UKPDS研究研究收缩压每 10mmHg 糖尿病相关的并发症 12% 死亡风险 15%ADVANCE研究研究 平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9% 心血管死亡率 14% 全因死亡事件 14%ACCORD研究研究强化降压（收缩压120mmHg） vs.常规降压 （收缩压140mmHg） 患者并未进一步获益不良事件反而显著增加
11、中国高血压防治指南201024降压药物的应用时机BP 140/90mmHg或或有蛋白尿有蛋白尿非药物治疗非药物治疗3个月血压仍未达标个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压伴糖尿病中国高血压防治指南201025心肾脑心肾脑靶器官靶器官保护作用保护作用对对糖代谢糖代谢的影响的影响糖尿病患者选择降压药物时需考虑的因素糖尿病患者选择降压药物时需考虑的因素降压降压疗效疗效降压药物的选择糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识ARB/ACEI及CCB在高血压伴糖尿病中的治疗地位27降压疗效降压疗效对糖代谢的对糖代谢的影响影响靶器官保护靶
12、器官保护选用推荐选用推荐ARB/ACEI1,2有效降压有益具有良好的靶器官保护作用降低心血管并发症的发生率和心血管事件危险ARB较ACEI具有更为充分的研究证据首选（ARB较ACEI更为优先考虑）CCB1有效降压无不良影响可靠保护在预防心力衰竭事件方面逊于ARB/ACEI不能耐受ARB/ ACEI 治疗的首选1.中国高血压防治指南20102.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识ARB可显著改善糖代谢P 0.0001 P 0.0001 P 0.0001 P 0.0001 Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36厄贝沙坦治疗代谢综合征患者6个月的变化一
13、项前瞻性、开放性、观察性研究：在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦（150mg或300mg/d）单药或与HCTZ（12.5mg/d）联合治疗6个月的疗效，750名医生对患者进行了评估，每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者（58.9%为糖尿病）。ARB可显著改善胰岛素抵抗Hypertens Res. 2006; 29: 849856与基线比较：与基线比较：*P 0.05; *P 0.01*一项多中心、双盲、随机对照研究：入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用厄贝沙坦 150mg/天，治疗12个月HOMA(Homeostasis Model Assessment)
14、:用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重利尿剂、受体阻断剂及受体阻断剂在高血压伴糖尿病中的治疗地位30降压疗效降压疗效对糖代谢的影响对糖代谢的影响靶器官保靶器官保护护选用推荐选用推荐利尿剂噻嗪类与ARB/ACEI联合时可增进降压效果大剂量具有潜在不良影响小剂量影响甚微，与ARB/ACEI联合可减少不良反应对糖尿病患者存在争论不推荐用于首选治疗受体阻断剂有效降压可能具有不良影响同上对联合使用前述*药物仍不达标时，考虑联合应用受体阻滞剂有效降压可能具有有益影响弱于其它5类降压药同上*ARB/ACEI、CCB及利尿剂及利尿剂糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国三
15、甲医院高血压伴糖尿病患者达标率仅15开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者胡大一等，中华心血管病杂志2010年3月血压达标标准：血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者其他患者140/90mmHg总体总体伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病血压达标率血压达标率(%)(%)051015202530354030.6%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病伴肾脏疾病4550提示在中国一线临床实践中需大力提示在中国一
16、线临床实践中需大力提倡提倡“起始联合治疗早期达标起始联合治疗早期达标”糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物32糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识ESH及ADA对高血压伴糖尿病患者联合治疗的推荐2009 ESH指南指南通常需要联合治疗以有效降低血压ARB/ACEI应始终包含在内，因为其在预防肾病的发生和进展中具有卓越的保护作用2012ADA指南指南高血压药物治疗
17、方案必须包括ARB/ACEI若需进一步控制血压可加用利尿剂或CCB为降压达标，常需要多个药物(2个) 进行治疗(B)33ESH：欧洲高血压学会；ADA：美国糖尿病学会中国高血压及糖尿病指南对糖尿病伴高血压患者联合治疗的推荐2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90
18、mm Hg，即应开始药物治疗为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等34高血糖导致血浆渗透压增高葡萄糖钠转运体激活钠离子重吸收RAS激活/胰岛素抵抗/交感激活肾小管钠离子重吸收 ARB/HCTZ是优化联合降压方案：针对高血压伴糖尿病RAS激活和容量增多的病理生理特点Chin J Hypertens; 2012; 20(4): 315-318 肾小球系膜细胞血管紧张素受体 肾小球足突细胞不同RAS成分表达 近端肾小管血管紧张素原 血管紧张素转化酶 心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平 INCLUSIVE研究亚组分析糖
19、尿病是ARB降压治疗的获益优势人群Saunders E, et al J of Clin Hyper 2008;10(1):27-33INCLUSIVE 研究：研究： 收缩压反应的预测因子收缩压反应的预测因子(n=728)显著变量显著变量 p 值值非显著变量非显著变量SBP基线水平更高基线水平更高0.0001种族种族男性的效应大于女性男性的效应大于女性0.01年龄年龄 (连续变量连续变量)女性女性0.002老年老年 (65 岁岁)2型糖尿病型糖尿病0.0001冠心病史冠心病史糖尿病男性的效应大于糖尿病女性糖尿病男性的效应大于糖尿病女性0.04心血管病史心血管病史应用他汀应用他汀0.03脂质水平
20、脂质水平疗程疗程0.0001血糖水平血糖水平代谢综合征代谢综合征抗血小板治疗抗血小板治疗腰围腰围BMI基线值基线值缩写：缩写： INCLUSIVE， 厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪在不同患者人群中的降压作用氢氯噻嗪在不同患者人群中的降压作用一项多中心、前瞻性、单臂研究：纳入1005名18岁经抗高血压治疗4周收缩压仍为140-159mmHg（糖尿病患者130-159mmHg）的患者，治疗程序为安慰剂（4-5周），氢氯噻嗪12.5mg（2周），厄贝沙坦/氢氯噻嗪150/12.5mg（8周），及厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg（8周），评估厄贝沙坦对单药治疗血压未达标的患者的疗效和安全性。目录高血压伴
21、糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗37血脂管理改善生活方式改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 药物治疗时机药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何, 均应在
22、改善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：1. 确诊确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何；者均需应用他汀，无论血脂水平如何；2. 无无CVD但但40岁均需用他汀，无论血脂水平如何；岁均需用他汀，无论血脂水平如何；3.无无CVD且年龄且年龄2.6也建议用他汀；也建议用他汀；4.若他汀用至最大耐受剂量但若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以仍未达标，可以LDL-C降低降低30-40%为治疗目标；为治疗目标；5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取由于在
23、他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，一般不建议联合使用调脂药物治疗更多心血管获益，一般不建议联合使用调脂药物治疗 目录高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗39类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义1.AJKD. 2007, 49
24、(2 ); Suppl 2: S13-S154 2.Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 MAU检测常用两种方法： 1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。MAU的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识DEMAND研究中国数据高血压伴糖尿
25、病患者MAU发生率为44%微量蛋白尿发生率微量蛋白尿发生率(%)高血压高血压非高血压非高血压Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063一项横断面研究评估了全球33个国家32208名(中国5143例)2型糖尿病患者蛋白尿的发生情况MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值43肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标Zeeuw
26、DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885高血压/糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图44高血压和（或）糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阴性6-12月复查MAU阳性血压正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血压患者伴MAU高血压伴糖尿病患者伴MAU高于目标血压20/10mm Hg应用ARB/ACEI +HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI 剂量血压达标（130/80mm Hg）MAU达标（UACR30mg/g）MAU达标（UACR30mg/g）使用ARB或ACEI出现出现MAU，无论血糖，无论血糖/血压水平如何血压水平如何均应首选均应首
27、选ARB/ACEI治疗治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg安慰剂尿白蛋白排泄率 P0.001IRMA-2研究：ARB有效降低MAU一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究：入选了590例合并微量蛋白尿的2型糖尿病高血压，患者随机分组接受安慰剂、厄贝沙坦150mg或厄贝沙坦300mg治疗，随访2年，观察患者蛋白尿变化及糖尿病肾病发生率。安博维治疗3个月ARB显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi
28、 Med J.2008;29(10):1414-8基线微量蛋白尿水平(mg/24h)P50岁或女岁或女60岁，均需用阿司匹林一级预岁，均需用阿司匹林一级预防；所有已发生防；所有已发生CVD者均需用阿司匹林二级者均需用阿司匹林二级预防。男预防。男50岁或女岁或女60岁的无岁的无CVD的患者需的患者需根据具体情况确定是否用根据具体情况确定是否用 小 结高血压伴糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预高血压伴糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，ARB/ACEI被推荐为治疗的基石药物高血压伴糖尿病患者降压达标率低，需大力提倡“起始联合治疗早期达标”， ARB/ACEI +HCTZ或CCB是优化联合方案。
