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1、贫血与出血对冠心病贫血与出血对冠心病预后的影响预后的影响广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所 姚桦姚桦n n贫血与出血均为冠心病常见的合并临床贫血与出血均为冠心病常见的合并临床情况情况n n贫血与出血均不同程度地影响冠心病患贫血与出血均不同程度地影响冠心病患者的临床预后者的临床预后n n贫血与出血的处理建议贫血与出血的处理建议UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近患者的抗栓治疗近20年的变化年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血出血出血出血1988ASA1992ASA+Heparin19
2、98 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988贫血与冠心病预后贫血与冠心病预后贫血诊断标准贫血诊断标准n n以血红蛋白水平为标准（以血红蛋白水平为标准（以血红蛋白水平为标准（以血红蛋白水平为标准（HbHb g gL)L)： 成年男性成年男性成年男性成年男性125 g125 gL L ， 成年女性成年女性成年女性成年女性l10 gl10 gL L 轻度：轻度：轻度：轻度：HbHb低限低限低限低限91 g91 gL L，
3、症状轻微，症状轻微，症状轻微，症状轻微 中度：中度：中度：中度：Hb90Hb9061 g61 gL L ，劳动后心慌气短，劳动后心慌气短，劳动后心慌气短，劳动后心慌气短 重度：重度：重度：重度：Hb60Hb6031 g31 gL L ，休息时感心慌气短，休息时感心慌气短，休息时感心慌气短，休息时感心慌气短 极重度：极重度：极重度：极重度：HbHb30 g30 gL L ，常合并贫血性心脏病，常合并贫血性心脏病，常合并贫血性心脏病，常合并贫血性心脏病 DESIRE-2（The Second Drug-Eluting Stent Impact on REvascularization Regist
4、ry）n n单纯单纯PCI治疗（治疗（DES）且术前有血红蛋白记录）且术前有血红蛋白记录的的ACS患者患者3136例，平均随访例，平均随访550天天n n贫血组患者特点：贫血组患者特点： 年龄较大，女性比例大年龄较大，女性比例大 糖尿病、高血压、卒中、肾功能不全较多糖尿病、高血压、卒中、肾功能不全较多 BMI、舒张压、舒张压、LDL、TG较低较低累积生存率比较累积生存率比较 贫血组患者贫血组患者贫血组患者贫血组患者PCIPCI术后远期生存率明显低于无贫血组患者（术后远期生存率明显低于无贫血组患者（术后远期生存率明显低于无贫血组患者（术后远期生存率明显低于无贫血组患者（P P0.0010.001
5、） 不同程度贫血对不同程度贫血对ACS长期预后影响（一）长期预后影响（一）未校正分析显示，贫血越严重，未校正分析显示，贫血越严重，未校正分析显示，贫血越严重，未校正分析显示，贫血越严重，2 2年生存率越低年生存率越低年生存率越低年生存率越低95.891.281.5* * 校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关* * ACSACS合并贫血的患者（合并贫血的患者（合并贫血的患者（合并贫血的患者（HCT33%HCT 5 g/dL 或或颅内出血内出血nISTH 血血红蛋白下降蛋白下
6、降 2 g /dL或至少需或至少需输血血2个个单位或位或 某个重要某个重要脏器有明器有明显的出血（的出血（ 颅内、椎管内、眼内、椎管内、眼 内、腹膜后、关内、腹膜后、关节内或心包内或心包,或伴或伴发骨筋膜室骨筋膜室综 合征的肌肉内出血）或致死性的出血合征的肌肉内出血）或致死性的出血ACS患者大出血患者大出血与院内死亡风险增加有关与院内死亡风险增加有关Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加患者参加GRACE注册注册*After adjustment for comorbidities, clinical present
7、ation, and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjusted death ratesOR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率院内死亡率 (%)院内大出血院内大出血Yes No出血与死亡率关系（出血与死亡率关系（OASIS-5）NEJM 2006;354:14640306090120150180Maj Bleed 9 daysNo Maj Bleed 9 daysDaysCu
8、mulative HazardMortality at Days 30/180 in Patients with Major BleedsMortality at Days 30/180 in Patients with Major BleedsPatients percentOverallSTEMIUANo Major BleedMajor Bleed*Moscucci MMoscucci M et al. et al. EurEur Heart J 2003;24:1815-23. Heart J 2003;24:1815-23. 住院期间大出血的死亡率住院期间大出血的死亡率* p 0.0
9、01NSTEMI基于出血的基于出血的30天死亡事件天死亡事件OASIS 注册、注册、 OASIS-2及及CURE研究研究 (n=34 146) Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险风险 5倍倍 0246810 12 14051015202530出血出血未出血未出血累计累计事件发生率事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血NSTEMI患者出血
10、患者出血与与30天的存活率下降有关天的存活率下降有关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和和PARAGON A&B研究研究Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.Adjus
11、ted HR (95% CI)% Death2.9%1.03.5%1.6 (1.3-1.9)5.9%2.7 (2.3-3.4)25.7% 10.6 (8.3-13.6)GUSTO 出血出血无无轻度轻度中度中度重度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天数存活天数累积存活率累积存活率 (%)UA/NSTEMI患者出血患者出血与与6个月死亡率增加相关个月死亡率增加相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和和PARAGON A&
12、B研究研究未调整死亡率未调整死亡率 调整的调整的 HR (95% CI)无出血无出血5.2% (983/18,886)1.0轻度出血轻度出血6.3% (273/4358)1.4 (1.2-1.6)中度出血中度出血9.9% (253/2566)2.1 (1.8-2.4)重度出血重度出血35.1% (107/305)7.5 (6.1-9.3)Hazard RatioGUSTO 出血出血-5151510UA/NSTEMI输血与输血与30天死亡率相关天死亡率相关Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62N=24,112 ACS患者患者 来自来自GUSTO IIb, PURSUIT
13、 和和 PARAGON研究研究*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.7530天死亡率天死亡率输血输血未输血未输血累积死亡率累积死亡率 (%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天天8.00%3.08%新的概念诞生新的概念诞生 出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加 NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率急性
14、期大出血率与死亡率同样很高同样很高变量变量变量变量经校正的经校正的经校正的经校正的比值比比值比比值比比值比P P值值值值年龄年龄年龄年龄 ( (每每每每1010岁递增岁递增岁递增岁递增) )1.221.220.00020.0002女性女性女性女性1.361.360.01160.0116肾功能不全病史肾功能不全病史肾功能不全病史肾功能不全病史1.531.530.00620.0062出血史出血史出血史出血史2.182.180.0140.014仅用仅用仅用仅用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂经皮介入治疗经皮介入治疗经皮介入治疗经皮介入治疗1.861.862.242
15、.240.0010.001 0.000125%25% 或或或或HbHb 8g/L 8g/L 的患者输血的患者输血的患者输血的患者输血 减少出血的策略减少出血的策略 确定每一个体的出血风险确定每一个体的出血风险确定每一个体的出血风险确定每一个体的出血风险 ： 年龄年龄年龄年龄、性别性别性别性别、体重体重体重体重、肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率、出血史出血史出血史出血史 合理使用抗血栓药合理使用抗血栓药合理使用抗血栓药合理使用抗血栓药 使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能）使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能）使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能）使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能） ，尤其是
16、，尤其是，尤其是，尤其是联合用药联合用药联合用药联合用药 除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药 优先采用桡优先采用桡优先采用桡优先采用桡动脉动脉动脉动脉通路，其次为股通路，其次为股通路，其次为股通路，其次为股动脉动脉动脉动脉通路，或使用通路，或使用通路，或使用通路，或使用闭合装置闭合装置闭合装置闭合装置 发生出血后，使用确实能减少出血的药物发生出血后，使用确实能减少出血的药物发生出血后，使用确实能减少出血的药物发生出血后，使用确实能减少出血的药物总总 结结n n贫血增加出血风险，出血加重贫血程度贫血增加出血风险，出血加重贫血程度n n贫血与出血均恶化冠心病患者近远期预后贫血与出血均恶化冠心病患者近远期预后n n预防以及对因治疗是关键预防以及对因治疗是关键n n贫血或出血时，慎重输血贫血或出血时，慎重输血
