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1、 心肌缺血 损伤 梗死冠状循环冠状循环窦房结支窦房结支右冠状动脉右室前支 右房支 右缘支左房支左旋动脉左冠脉前降支左缘支左室间隔支左室前支前面观冠状循环冠状循环 左旋支左旋支左旋支左旋支后面观房室结支左室后支 室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支心肌缺血、损伤和梗死心肌缺血、损伤和梗死 大多数心肌缺血、大多数心肌缺血、损伤损伤和梗死系由冠状和梗死系由冠状动动脉粥脉粥样样硬化引起，除硬化引起，除临临床表床表现现外，心外，心电图电图特征性改特征性改动动及其演化及其演化规规律是确定律是确定诊诊断和估断和估计计病情病情轻轻重的主要根据。重的主要根据。 心肌缺血、心肌缺血、损伤损伤和梗死和梗死发发生
2、后，随着生后，随着时间时间的推移在心的推移在心电图电图上可先后出上可先后出现现相相应应的心的心电图电图改改动动。当一个区域的心肌。当一个区域的心肌发发生缺血生缺血时时，从中心到其，从中心到其边缘边缘区域缺血的程度是不同的，区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同也可在不同部位同时时出出现现上述三种上述三种图图形改形改动动。 一一 心肌缺血心肌缺血-T波改波改动动 留意室肌发生缺血时，即将影响心室留意室肌发生缺血时，即将影响心室复复 极的正常进展，从而产生极的正常进展，从而产生T T心电向量的改动。心电向量的改动。 在正常情况下，心室的复极过程是从在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜向心内膜方
3、向推进的。在心肌缺血时，心外膜向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，复极方向和速度出现异常，心电图大致可出现复极方向和速度出现异常，心电图大致可出现以下两种类型的改动：以下两种类型的改动： 心内膜下心肌心内膜下心肌缺血缺血 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在
4、，使心内膜部分心肌的复极显得非常突出，在面向缺血区的导心内膜部分心肌的复极显得非常突出，在面向缺血区的导心内膜部分心肌的复极显得非常突出，在面向缺血区的导心内膜部分心肌的复极显得非常突出，在面向缺血区的导联出现与联出现与联出现与联出现与QRSQRS主波方向一致的挺拔的对称性主波方向一致的挺拔的对称性主波方向一致的挺拔的对称性主波方向一致的挺拔的对称性T T波。波。波。波。缺缺血血区区心外膜下心肌缺血包括透壁性 由由由由于于于于心心心心肌肌肌肌复复复复极极极极顺顺顺顺序序序序的的的的逆逆逆逆转转转转，心心心心肌肌肌肌复复复复极极极极由由由由心心心心内内内内膜膜膜膜开开开开场场场场而而而而后后后后
5、向向向向心心心心外外外外膜膜膜膜方方方方向向向向推推推推进进进进，从从从从而而而而面面面面对对对对缺缺缺缺血血血血区区区区的的的的导导导导联联联联出出出出现与现与现与现与QRSQRS主波方向相反的对称性的倒置主波方向相反的对称性的倒置主波方向相反的对称性的倒置主波方向相反的对称性的倒置T T波。波。波。波。 缺缺血血区区二二 心肌损伤心肌损伤 -ST -ST段改动段改动 心肌损伤时除心肌损伤时除T波波改动存在外，还主改动存在外，还主要表现为要表现为ST段的段的改动改动心内膜心肌损伤表现：心内膜心肌损伤表现： 程度型下移：夹角程度型下移：夹角90 90 继续时间继续时间 0.08S0.08S 下
6、斜型下移：夹角下斜型下移：夹角 90 90 上斜型下移上斜型下移J J点下移：点下移： 夹角夹角 90 90 J J夹角夹角心外膜心肌心外膜心肌损伤表表现： ST段抬高酷似心肌梗死段抬高酷似心肌梗死 留意：心室肥厚及束支阻滞等情况留意：心室肥厚及束支阻滞等情况时出出现的的ST-T改改动，是由于心肌除极，是由于心肌除极时间延延伸，与心肌已开伸，与心肌已开场进展的复极展的复极时间相重相重叠所致，通常称叠所致，通常称为继发性性ST-T改改动。典型心典型心绞痛：痛： 出出现STST段下移，段下移， T T波低平，双向或倒置波低平，双向或倒置变异性心异性心绞痛：痛： 出出现暂时性性STST段抬高而常段抬
7、高而常伴有挺拔的伴有挺拔的T T波波 上述上述STT改动只是非特异改动只是非特异性的心肌复极异常的共同表现性的心肌复极异常的共同表现 ， 除冠心病外，亦可见于心肌除冠心病外，亦可见于心肌炎、心肌病、脑血管不测等各炎、心肌病、脑血管不测等各种器质性疾病。也可见于电解种器质性疾病。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应结合质紊乱和药物的影响，应结合临床予以鉴别诊断。临床予以鉴别诊断。临床意义：临床意义：三三 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性坏死。是心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的根底上，发生冠在冠状动脉病变的根底上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相状动脉血供急剧减少或中断，使相应
8、的心肌严重而耐久地急性缺血，应的心肌严重而耐久地急性缺血，从而导致心肌的损伤甚至坏死。从而导致心肌的损伤甚至坏死。冠脉造影冠脉造影心肌梗死心肌梗死 心肌梗死除了有典型临床表现外，心电图特征性演化心肌梗死除了有典型临床表现外，心电图特征性演化心肌梗死除了有典型临床表现外，心电图特征性演化心肌梗死除了有典型临床表现外，心电图特征性演化史是证明心肌梗死的诊断和判别病情的重要根据。史是证明心肌梗死的诊断和判别病情的重要根据。史是证明心肌梗死的诊断和判别病情的重要根据。史是证明心肌梗死的诊断和判别病情的重要根据。 根本图形一“缺血型改动缺血型改动 冠脉急性闭塞后，心电图最早冠脉急性闭塞后，心电图最早出现
9、改动的是出现改动的是T波，缺血发生于心波，缺血发生于心内膜面，内膜面，T波呈对称性，高而直立；波呈对称性，高而直立；发生于心外膜面，使外膜面复极延发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性出现对称性T波倒置。波倒置。根本图形二“损伤型改动损伤型改动 缺血时间进一步延伸，缺血程度进一缺血时间进一步延伸，缺血程度进一步加重，就会出现步加重，就会出现“损伤性图形改动，损伤性图形改动，主要表现为主要表现为ST段偏移内膜面或对侧心段偏移内膜面或对侧心肌损伤时肌损伤时ST段平直压低，外膜面心肌损段平直压低，外膜面心肌损伤时伤时ST段抬高，明显抬高可
10、构成单相曲段抬高，明显抬高可构成单相曲线线 。注：普通地说，损伤不会耐久，要注：普通地说，损伤不会耐久，要 么恢复，要么进一步发生坏死。么恢复，要么进一步发生坏死。 心肌损伤心肌损伤 ST段改动段改动 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的伤区导联的S-TS-T段程度形或下斜形压低段程度形或下斜形压低； 心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的联的S-TS-T段抬高段抬高。 根本图形三“坏死型改动坏死型改动 普通以为坏死的心肌细胞不能恢普通以为坏死的心肌细胞不能恢复为极化形状和产生动作电流，因此其复为极化形状和产生动作电流，因此其
11、综合心电向量背叛梗死区，其正向量减综合心电向量背叛梗死区，其正向量减少或消逝。所以心电图主要表现少或消逝。所以心电图主要表现“坏死坏死型型Q波或病理性波或病理性Q波。波。注解：注解：Q波增宽：时间波增宽：时间0.04s、 加深：振幅加深：振幅同一导联同一导联1/4R波波 心电图特征：心电图特征： 1. 1. 在在R R波向量本来就偏小的导联波向量本来就偏小的导联V1 V2 V3V1 V2 V3 呈呈QSQS波波 2. 2. 在原来有负向波在原来有负向波Q Q的导联，的导联，Q Q波波增深增深0.04s0.04s 3. R 3. R波减小波减小(Q/R 1/4)(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ
12、0.04sec 心肌梗死的演化过程及分期心肌梗死的演化过程及分期亚急性期 陈旧期超 急 性 期急 性 期请结合以下心电图察看演化过程心肌梗死的演化过程心肌梗死的演化过程变化曲线R波ST段急性期(数小时至数周)亚急性期(数月)阵旧期(数月至数年)Q波T波超急性期(数分至数小时)ECG波形 Q波型心肌梗死的波型心肌梗死的图图形演化形演化过过程程Qr型型 QS型 梗死前梗死min-h 梗死h-1W梗死1W-M分期分期:一超急期早期一超急期早期梗死后数分钟到数非常钟内发生心肌缺血型梗死后数分钟到数非常钟内发生心肌缺血型和损伤型改动。和损伤型改动。1 1、呈现直立、宏大、两支对称挺拔的、呈现直立、宏大、
13、两支对称挺拔的T T波，波，多见于前壁梗死。多见于前壁梗死。2 2、损伤性、损伤性STST段抬高，段抬高，STST段呈上斜形抬高，与段呈上斜形抬高，与T T波交融成单向曲线。多见于急性心肌梗死。波交融成单向曲线。多见于急性心肌梗死。较少见的为较少见的为STST段下降，段下降，T T波倒置，尚无异常波倒置，尚无异常Q Q波。波。3 3、急性损伤性阻滞时，、急性损伤性阻滞时，R R波增高，时间增宽，波增高，时间增宽，VAT0.04sVAT0.04s，QRSQRS时限增宽，甚至可达时限增宽，甚至可达0.12s0.12s，常可有，常可有R R波电压增高或降低。波电压增高或降低。4 4、未见异常、未见异
14、常Q Q波或波或QSQS波。波。5 5、U U波倒置。波倒置。二急性期充分开展期二急性期充分开展期梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。1 1、坏死型异常、坏死型异常Q Q波或波或QSQS波出现，波出现，Q Q波有明显切迹，普通坏死波有明显切迹，普通坏死层越厚，层越厚，Q Q波越宽，所以波越宽，所以Q Q波的宽度比深度更有诊断意义。波的宽度比深度更有诊断意义。2 2、STST段呈弓背向上抬高有时呈单向曲线，抬高的程度段呈弓背向上抬高有时呈单向曲线，抬高的程度十清楚显，可高达十清楚显，可高达10mm10mm以上。对应导联以上。对应导联STST段呈镜像反响
15、段呈镜像反响下降，同时伴下降，同时伴R R波振幅降低。波振幅降低。3 3、T T波倒置。少数患者在波倒置。少数患者在STST段处于抬高时期，其后伴段处于抬高时期，其后伴T T波倒波倒置呈冠状置呈冠状T T波。波。在急性期充分开展后的数周至数月普通三个月左右。在急性期充分开展后的数周至数月普通三个月左右。1 1、STST段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。2 2、T T波由直立转为典型的倒置冠状波由直立转为典型的倒置冠状T T波，且极深，有时可超越波，且极深，有时可超越QSQS波深度，波深度，末期变浅，两支对称。末期变浅，两支对称。3 3、梗死性、梗死性Q Q
16、波或波或QSQS波大多不变。波大多不变。三亚急性期近期三亚急性期近期急性心肌梗死后如无再次梗死数月急性心肌梗死后如无再次梗死数月6 6个月至数年。个月至数年。1 1、STST段回至等电位线或轻度、不同程度下降，构成室壁瘤者段回至等电位线或轻度、不同程度下降，构成室壁瘤者STST段可继续抬高。段可继续抬高。2 2、倒置的、倒置的T T波转为正常或长期为静止的倒置波转为正常或长期为静止的倒置T T波慢性冠状动脉波慢性冠状动脉供血缺乏。供血缺乏。3 3、残留异常、残留异常Q Q波普通不再变化，极少数患者波普通不再变化，极少数患者Q Q波减小或消逝。波减小或消逝。多见于下壁或后壁心肌梗死。多见于下壁或
17、后壁心肌梗死。四陈旧性梗死期慢性稳定期四陈旧性梗死期慢性稳定期心肌梗死合并室壁瘤形故意心肌梗死合并室壁瘤形故意电图诊断断 1急性心肌梗死引起的急性心肌梗死引起的ST段抬高段抬高继续半年以上不恢复者，半年以上不恢复者，伴伴T波低平或倒置，可思索室壁瘤构成但波低平或倒置，可思索室壁瘤构成但应除外心除外心脏肿瘤所致的瘤所致的ST段抬高。段抬高。 2可有异常可有异常Q波和波和电轴偏移。偏移。 3可呈可呈R波降低，左胸波降低，左胸导联出出现rsR或或rSr型或呈矮胖型或呈矮胖“M波型。波型。 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血心
18、肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判别。主要根据损伤作出梗死部位的定位判别。主要根据损伤作出梗死部位的定位判别。主要根据损伤作出梗死部位的定位判别。主要根据损伤STST段段段段或坏死或坏死或坏死或坏死QQ波图形出如今哪些导联而诊断。波图形出如今哪些导联而诊断。波图形出如今哪些导联而诊断。波图形出如今哪些导联而诊断。 与冠脉供血区有关与冠脉供血区有关与冠脉供血区
19、有关与冠脉供血区有关心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁、前室间隔左前降支：左室前壁、前室间隔左盘旋支：左室侧壁左盘旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁、左室后壁右冠状动脉：右室壁、左室后壁多数、左室下壁多数多数、左室下壁多数 高侧壁：高侧壁： V5 V6 I aVL 左冠脉左冠脉 下壁：下壁： II III avF 右冠右冠脉或盘旋支脉或盘旋支 前间壁前间壁 ： V1 V2V3 前前降支降支 前壁：前壁： V2 V3 V4V5 前前降支降支 前侧壁：前侧壁： V4 V5 V6 V7 I aVL 前前降支的对角支降支的对角支 或盘旋支或盘旋支广泛前壁广泛前壁 ： V1-V
20、6I、aVL 前降支前降支 正后壁正后壁 ： V7-V9 盘旋盘旋支或右冠脉支或右冠脉 右室右室 ： V3R-V5R 右冠脉右冠脉心心电图导联与心室部位及冠状与心室部位及冠状动脉供血关系脉供血关系l下下壁壁 II II III III avFavFl前间壁前间壁 V1-V2 V1-V2l前壁前壁 V3 V3、V4V4、l前前侧侧壁壁 V5V5、V6V6、I I、 aVLaVLl高侧壁高侧壁 I I、aVLaVLl广广泛泛前前壁壁 V1-V6V1-V6、I I、aVLaVLl正后壁正后壁 V7-V9 V7-V9l右室右室 V3R-V5R V3R-V5R心电图定位等位性等位性Q Q波波有一些心肌梗
21、死由于梗死面积过小，部位特殊，有一些心肌梗死由于梗死面积过小，部位特殊， 常出现常出现一些不典型的心电图改动一些不典型的心电图改动, ,一些学者将这些不典型的心电图一些学者将这些不典型的心电图改动加以归纳，统称为等位性或等同性改动加以归纳，统称为等位性或等同性Q Q波，由于这些心电波，由于这些心电图改动与坏死型图改动与坏死型Q Q波有等同的诊断价值，运用等同性波有等同的诊断价值，运用等同性Q Q波诊波诊断心肌梗死时，必需与临床、血清生化标志亲密结合。断心肌梗死时，必需与临床、血清生化标志亲密结合。包括：包括：1 1小小q q波：尤其是波：尤其是V1V1V3V3胸导联的小胸导联的小Q Q波或波或
22、QV3QV3QV4QV4，QV4QV4 QV5QV5，QV5QV5QV6QV6；2 2进展性进展性Q Q波：是指原来的波：是指原来的Q Q波出现变化变宽或变深或原来无波出现变化变宽或变深或原来无Q Q波的导联出现新波的导联出现新Q Q波；波；3 3Q Q波区：是指梗死区的导联周围上下或左右均可记录到波区：是指梗死区的导联周围上下或左右均可记录到Q Q波；波；4 4R R波丧失：包括波丧失：包括V1V1V4V4导联的导联的R R波发生反向递增，相邻两个胸导联波发生反向递增，相邻两个胸导联的的R R波振幅相差波振幅相差50%50%，某导联的，某导联的R R波振幅压低，下壁导联波振幅压低，下壁导联R
23、 R波振幅波振幅2.5mV2.5mV伴伴Q Q波等；波等；5 5QRSQRS波起始部位出现切迹、顿挫或堵塞相关导联的波起始部位出现切迹、顿挫或堵塞相关导联的R R波存在波存在0.05mV0.05mV的负向波，能够提示存在心室壁内梗死或小面积心肌梗死。的负向波，能够提示存在心室壁内梗死或小面积心肌梗死。当上述当上述5 5种情况存在一种或复合存在时，均应思索心肌梗死的诊断。种情况存在一种或复合存在时，均应思索心肌梗死的诊断。非非STST段抬高型心梗的图形演化过程段抬高型心梗的图形演化过程 正常正常 心肌梗死心肌梗死V4 V4V4心电图改动ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低和T波倒置前间壁梗
24、死：前间壁梗死：V1V1V3V3V1 V2V3前侧壁梗死：V5、V6、I、 avLavLavLV5V5V6V6 急性广泛前壁梗死：V1V6 V7V7V8V8V9 V9 正后壁梗死： V7V9急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1 1小时小时小时小时 aVF aVF V1 V1 V2V2V3V3V5V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24小时小时 aVF aVF V1 V1 V2V2V3V3V5V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生
25、后心肌梗死发生后3 3周周周周 aVF aVF V1 V1 V2V2V3V3V5V5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1 1小时小时小时小时 V1 V1 V2V2V3V3V5V5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24小时小时V1 V1 V2V2V3V3V5V5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后10天天V1 V1 V2V2V3V3V5V5 心肌梗死的鉴别诊断：心肌梗死的鉴别诊断：1.ST段抬高还可见以下疾病：段抬高还可见以下疾病： 心包炎、变异型心绞
26、痛、早期复极心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合症、室壁瘤构成等。综合症、室壁瘤构成等。2.存在存在Q波的其他情况：波的其他情况： 完全性左束支传导阻滞、急性脑血完全性左束支传导阻滞、急性脑血管不测、各种心肌病、心肌炎等。管不测、各种心肌病、心肌炎等。注：急性心肌梗死存在动态演化！注：急性心肌梗死存在动态演化！那些那些导联R波波S波代表左右室能量波代表左右室能量 代表右室能量代表右室能量 1. R波：波：V1、V2、avR、V3R 2. S波：波：I、V5、V6代表左室能量代表左室能量 1. R波：波：I、II、avL、V5、V6 2. S波：波：V1、V2 呈呈QS型、型、Qr型、型、qR型的导联型的导联1. QS型：型：I、II、V3V62. Qr型：型：I、II、V1V6 3. qR型：型：V1V2 V3 4. Q或或q：V1V2 1. QS型：型：V1、V2 2. Qr型：型：avR3. qR型：型：I、II、V4V6不能出现的：不能出现的：可以出现的：可以出现的：
