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1、社社 区区 高高 血血 压压 病病 例例 管管 理理 技技 术术社社 区区 2型型糖糖尿尿病病病病例例管管理理技技术术 中国社区卫生协会中国社区卫生协会2007年年社区高血压病例管理技术血压及高血压血压及高血压血压的形成血压的形成血容量血容量血管张力血管张力心输出量心输出量高血压的形成高血压的形成血容量过多血容量过多血管张力增加血管张力增加心输出量上升心输出量上升高血压处理原则高血压处理原则疗效副作用并发症高血压的危险高血压的危险心血管损害心血管损害脑血管损害脑血管损害肾脏损害肾脏损害其他其他社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理
2、随访流程图高血压病例的筛查与管理高血压病例的筛查与管理普通人群的筛查普通人群的筛查年龄大于年龄大于35岁的居民岁的居民有条件的任何成人有条件的任何成人确诊高血压病例的管理确诊高血压病例的管理按规定随访按规定随访危险情况评估危险情况评估意识状况意识状况提示危险的主诉提示危险的主诉剧烈头痛剧烈头痛视物模糊视物模糊剧烈呕吐剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动障碍提示危险的体征提示危险的体征强迫体位强迫体位心肺体征心肺体征肢体水肿肢体水肿血压评估血压评估收缩压收缩压180mmHg舒张压舒张压110mmHg紧急情况，观察紧急情况，观察选择选择转诊转诊收缩压
3、收缩压180mmHg且且舒张压舒张压110mmHg继续以下步骤。继续以下步骤。基本信息收集基本信息收集对对初诊居民初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊要询问是否曾在其它医院确诊过高血压过高血压询问居民基本信息询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中
4、缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖糖尿尿病病肾肾病病夹夹层层动动脉脉瘤瘤视视网网膜膜出出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症症状状性性动动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血冠冠状状动动脉脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎白内障白内障短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充充血血性性心心力衰竭力衰竭对居民进行全面的检查对居民进行全面的检查询问患者生活习惯询问患者生活习惯辅助检查辅助检查1.体重、身高、体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度血糖、尿常规
5、、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原4.心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等进行一般体格检查进行一般体格检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。行一次全面检查。对于肥胖（对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油
6、三脂）。分类分类依据：依据：参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况依据血压控制情况类别类别血压控制满意血压控制满意血压控制差血压控制差血压控制满意血压控制满意收缩压收缩压140mmHg且且舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控
7、制不满意血压控制不满意180mmHg收缩压收缩压140mmHg和（或）和（或）110mmHg舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则处理总则未患高血压居民未患高血压居民定期测量血压定期测量血压可疑高血压居民可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；
8、已确诊的高血压患者已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理纳入本手册进行分类管理处理（处理（1）此次血压控制满意此次血压控制满意从未被确诊为高血压从未被确诊为高血压年龄年龄180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg判断是否出现急性并发症判断是否出现急性并发症高血压脑病高血压脑病急性左心衰急性左心衰急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脑血管意外脑血管意外急性心肌梗死急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗高血压特殊人群的治疗一、老年高血压一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，平缓降压，提倡给予长
9、效制剂，根据耐受情况降压根据耐受情况降压可耐受的患者应降至可耐受的患者应降至140/90mmHg以下以下舒张压不宜低于舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg二、高血压合并糖尿病二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压早期、严格控制血压血压在血压在130-139130-13985-89mmHg85-89mmHg时，开始药物治疗。时，开始药物治疗。血压水平血压水平130mmHg/130mmHg/舒张压舒张压80mmHg80mmHg糖尿病肾病糖尿病肾病:125/75mmHg:125/75mmHg以下。以下。药物治疗原则：
10、药物治疗原则：常须联合用药常须联合用药噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少和钙拮抗剂均可减少心血管事件心血管事件ACEI对对1型糖尿病、型糖尿病、ARB对防止对防止2型糖尿病肾损害有益。型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则原则早期进行非药物治疗早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高再梗和猝死率高药物选择：药物选择：稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；拮抗剂；急性冠状动脉
11、综合征时选用急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭四、高血压合并心力衰竭互为因果关系互为因果关系高血压加重心衰高血压加重心衰药物治疗：药物治疗：症状少者用症状少者用ACEI和和受体阻滞剂；受体阻滞剂；症状多的可将症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARB和和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照
12、高血压分期及以上心具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处降压治疗有长期益处血压水平应控制在血压水平应控制在140/90mmHg以下以下急性脑血管病急性脑血管病适当控制血压适当控制血压血压血压在在160/100mmHg以下可观察以下可观察保证病人安全的情况下转诊保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害六、高血压合并肾脏损害互为因果互为因果药物治疗原则：药物治疗原则：常需联合用药常需联合用药当血肌酐当血肌酐3mg/dL，应停用，应停用ACEI，
13、可选择钙拮抗剂、，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。24小时蛋白尿小时蛋白尿1g时，血压应控制在时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则者高血压控制原则七、妊娠高血压七、妊娠高血压定义定义妊娠妊娠20周后孕妇，血压周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次。至少测量两次血压，应间隔血压，应间隔6小时小时药物治疗药物治疗妊娠妊娠20周前，轻度高血
14、压的患者不需药物治疗周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：禁忌药物包括：ACEI和和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况
15、下在保证患者安全的情况下及时转诊及时转诊社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊高血压的双向转诊原则原则转诊目的转诊目的确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用同作用尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建
16、社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）议（转门诊）随访随访社区医生在规定时间内对患者进行随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊立即转诊防止病人出现急性并发症防止病人出现急性并发症高血压脑病高血压脑病急性左心衰急性左心衰急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脑血管意外脑血管意外安全转诊安全转诊必要的抢救设施必要的抢救设施必要的人员配备必要的人员配备急救车急救车转
17、出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压一、收缩压210mmHg和或舒张压和或舒张压120mmHg，和或有明，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭确的高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠立即使用静脉降压药物硝普钠10ug./分钟分钟静脉输入静脉输入（50mg溶于溶于10ml5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液体液体中，每分钟中，每分钟15滴，避光输入）滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层
18、？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压二、收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg有合并症的患者：有合并症的患者：合并心脏意外的病人：合并心脏意外的病人：硝酸甘油硝酸甘油10200ug/分钟分钟静脉输入（静脉输入（10mg溶于溶于500ml5%葡萄糖中，每葡萄糖中，每
19、分钟分钟8滴起）滴起）硝普钠硝普钠10ug./分钟分钟静脉输入（静脉输入（50mg溶于溶于10ml5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加加入入500ml液体中，每分钟液体中，每分钟15滴，避光输入）滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平水平可疑动脉夹层的患者，可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根非那根25mgim）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10ug./分钟静脉输入
20、，根据血压调分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压三、收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg安静、吸氧安静、吸氧判断判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查检查心
21、肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定立即舌下含服心痛定10mg或开搏通或开搏通12.5mg三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，小时，如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静如果经上述处理病人无缓
22、解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。脉降压措施，并监测血压。三、转入三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准转入标准诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访转入后随访按本方案的原则规律随访按本方案的原则规律随访社区社区2型糖尿病病例管理技术型糖尿病病例管理技术人体血糖的调节人体血糖的调节降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素抑制糖吸收抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素升糖激素胰高血糖素胰高
23、血糖素皮质激素皮质激素生长激素生长激素药物的作用药物的作用促进胰岛分泌促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收抑制糖吸收胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖尿病的损害糖尿病的损害近期直接近期直接酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷低血糖低血糖远期潜在远期潜在感染感染肾损害肾损害眼病眼病神经病变神经病变外周血管病变外周血管病变心血管病变心血管病变脑血管病变脑血管病变社区社区2型糖尿病病例管理初诊流程图型糖尿病病例管理初诊流程图社区社区2型糖尿病病例管理随访流程图型糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围病例范围2型糖
24、尿病型糖尿病目的目的早发现早发现规范治疗规范治疗减少并发症减少并发症评估评估危险情况和体征检查危险情况和体征检查看：有意识改变吗？看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状上
25、述任何一项症状/体征出现异常，体征出现异常，须在紧急处理须在紧急处理后立即转诊。后立即转诊。评估（评估（1）检查人群检查人群第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民岁以上居民需要检测血糖的居民或病人需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症怀疑酮症酸中毒酸中毒空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊处理后立即转诊如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机随机血糖血糖2
26、0mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤注意：注意：对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖，应按照血糖控制控制不满意不满意的患者分类类别进行处理。的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满满意意的患者分类类别进行管理。的患者分类类别进行管理。评估（评估（2）询问询问基本信息基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症状症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏
27、力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（评估（3）检查检查一般情况一般情况体重、身高、体重、身高、BMI、血压、血压视力、眼底视力、眼底相关检查相关检查血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋
28、白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般情况表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）此步骤）年检表年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。较全面体检。每年进行一次每年进行一次随访表随访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写分类
29、分类根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖血糖较理想：空腹血糖7mmol/L既往未诊断既往未诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差：空腹血糖血糖较差：空腹血糖7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常处理（处理（1）分别对待，个性处理分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖
30、糖尿病高危人群，要告知定期进行复查糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理类管理处理（处理（2）未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民2.8mmol/l空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因三天后复查三天后复查转诊与随访转诊与随访处理（处理（3）既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意血糖控制满意确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖
31、控制不满意血糖控制不满意是否规律服药是否规律服药是否存在药物副作用是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处理（处理（4）患者规律服药患者规律服药考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2周时随访周时随访已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2周时随访；周时随访；处理（处理（5）患者未规律服药患者未规律服药药物副作用大药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍
32、然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊2周内随访。周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用解释说明解释说明督促服药督促服药更换依从性好的药物更换依从性好的药物2周时随访。周时随访。处理（处理（6）出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常转诊转诊在在2周内随访周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释原因难以解释转诊转诊2周内随访周内随访处理（处理（7）其他其他合并症处理合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管
33、理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。有针对性的健康教育，有针对性的健康教育，提出改进意见提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性告诉患者糖尿病并发症的危险性处理（处理（8）糖尿病教育糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减
34、糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患如何应付患病
35、、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意处理（处理（9）特别注意特别注意其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至次血糖或每天至少测少测2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊诊处理（处理（10）自我监测自我监测血糖血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有
36、糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者尿糖：尿糖：不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测时间：餐前、临睡前。监测频率监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性尿糖和酮体的控制目标均为阴性第三节第三节处理处理告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况况呼气是否有
37、酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊视物模糊社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖糖苷酶抑制剂苷酶抑制剂1.磺脲类磺脲类注意事项：注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名商品名用法格列苯脲优降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂
38、量，最大不超过15mg/日。起效后减量至2.55毫克/日格列齐特达美康80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至80240毫克/日格列吡嗪美吡达推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖适平推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲亚莫利、伊瑞1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛体重
39、正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂2.格列奈类格列奈类化学名商品名用法瑞格列奈诺和龙0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg初治病人初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起，在12周内增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日，饭前服用。必要时
40、可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）血糖的患者）1.双胍类双胍类化学名商品名用法注意事项二甲双胍格华止、美迪康、降糖片0.250.85/次，每日23次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用肥胖或超重的肥胖或超重的2
41、型糖尿病患者型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）血糖的患者）2.格列酮类格列酮类化学名商品名用法罗格列酮文迪雅起始剂量每日4mg,12次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治
42、疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）血糖的患者）3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起，在12周内增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日联合用药联合用药经过饮食控制经过饮食控制运动运动单独使用一类药物单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用物联合使用与胰岛素联合使
43、用与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效中效或长效胰岛素或长效胰岛素空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：者：正规口服药物正规口服药物+中效胰岛素中效胰岛素1次次/晚晚空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物正规口服药物+长效胰岛素长效胰岛素1次次/日日正规口服药物正规口服药物+中效胰岛素中效胰岛素2次次/日日社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊转诊原则转诊原则确保患者的安全和有效治疗。确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。尽
44、量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。自的优势和协同作用。转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水500ml快速静脉输
45、入快速静脉输入胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水500ml快速静脉输入快速静脉输入胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道
46、保护呼吸道急救车转诊急救车转诊转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压率增快、低血压考虑：低血糖症考虑：低血糖症处理：处理：立即查血糖：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注重者应静脉推注50%葡萄糖葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊
47、转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊转诊空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或500g蛋白？蛋白？脂肪？脂肪？糖糖？建议饮食结构建议饮食结构谷类为主谷类为主300500g天左右天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上以上提供纤维、族维生素提供纤维、族维生素总脂肪总热量的总脂肪总热量的30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%蛋白蛋白日常膳食日常膳食多吃新鲜蔬菜和水果多吃新鲜蔬菜和水果米
48、、面米、面 类食物类食物豆类及豆制品豆类及豆制品奶类奶类肉、禽类肉、禽类蛋类蛋类鱼类鱼类 食用油食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康合理的膳食结构应该是什么合理的膳食结构应该是什么合理分配三餐合理分配三餐高血压患者饮食注意事项高血压患者饮食注意事项限制钠盐摄入限制钠盐摄入限制脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入限制脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入限制酒精限制酒精增加钙摄入增加钙摄入糖尿病饮食注意事项糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：糖尿病患者控制饮食的目的：纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱减轻胰岛负荷减轻胰岛负荷改善整体的健康水平改善整体的健康水平降低餐后高血糖降低餐后
49、高血糖有利于防治并发症有利于防治并发症病情运动药物饮食在原热卡需要基础上减少：在原热卡需要基础上减少：肥胖者多数能耐受减少肥胖者多数能耐受减少500-600kcal/d的饮食的饮食BMI30kg/m2者，可酌情者，可酌情给予给予1000kcal/d的低热卡饮的低热卡饮食。食。劳动劳动（活（活动动）强强度度消瘦消瘦理想理想肥胖肥胖重体力活重体力活动动（如搬运工）（如搬运工）45-504035中体力活中体力活动动（如（如电电工安装）工安装）403530轻轻体力活体力活动动（如坐式工作）（如坐式工作）353020-25休息休息 状状态态（如卧床）（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者
50、每日热能供给量成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）标准体重）体重控制体重控制理想体重计算：理想体重计算：标准体重标准体重(kg)(kg)身高身高(cm)(cm)105105； 理想体重标准体重理想体重标准体重1010；肥胖肥胖超过标准体重超过标准体重2020消瘦消瘦低于标准体重低于标准体重8080BMIBMI24 kg/m24 kg/m ；腰围腰围男性男性 85cm85cm（相当于（相当于2 2尺尺6 6寸）寸）女性女性80cm80cm（相当于（相当于2 2尺尺4 4寸）寸）控制体重的目的控制体重的目的肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常
51、伴血压升高肥胖的糖尿病患者常伴血压升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗良好控制血糖良好控制血糖改善脂代谢改善脂代谢合理调整血压合理调整血压减重措施及目标减重措施及目标介于介于24 BMI27.9 kg/m24 BMI27.9 kg/m 者者控制饮食控制饮食增加体力活动增加体力活动BMIBMI28 kg/m28 kg/m 控制饮食控制饮食增加体力活动增加体力活动在医生指导下用减肥药物（不
52、是保健品）辅助治疗在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗减重速度及减重量减重速度及减重量因人而异，以每周因人而异，以每周0.50.51kg1kg为为宜宜初步减重不要超初步减重不要超过过原体重的原体重的15%15%运动运动运动方式运动方式一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好运动频度运动频度1 1、3 3、5 5、7 7法法循序渐进循序渐进持之以恒持之以恒量力而行量力而行 安全第一安全第一运运动动的作用的作用增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性帮助减轻体重帮助减轻体重增强患者的体力和心肺功能增强患者的体力和心肺功能促进身心健康促进身心健康下列情况不
53、适宜运动下列情况不适宜运动冠心病伴心功能不全冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变糖尿病严重神经病变足部溃疡足部溃疡急性代谢并发症期急性代谢并发症期血糖控制很差血糖控制很差糖尿病患者在进行锻炼时应注意糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。避免在过冷或过热环境中运动。保证药物保证药物食物食物运动平衡运动平衡用用胰胰岛岛素素者者，应应在在运运动动前前、中中、后后自自我我监监测血糖。测血糖。戒烟戒烟吸吸烟烟可可使使血血压压暂暂时时性性升升高高，重重要要的的是是，吸吸烟烟是是脑脑卒卒中中、冠冠心心病病的的重重要要危危险险因
54、因素素。所所以以，高高血血压压和和糖糖尿尿病病患患者者应应戒戒烟烟，以以降降低低心血管病危险因素的水平。心血管病危险因素的水平。保持良好的心理状态保持良好的心理状态长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一空腹血糖受损人群干预目标空腹血糖受损人群干预目标一般要求：主食减少一般要求：主食减少23两两/日；运动增加日；运动增加150分钟分钟/周；体重减少周；体重减少5%7%。改变生活方式的目标是：改变生活方式的目标是：使使BMI达到或接近达到或接近24，或体重至少减少，或体重至少减少5%7%至少减
55、少每日总热量至少减少每日总热量400500cal。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以以下。下。体力活动增加到体力活动增加到250300分钟分钟/周周糖尿病患者足部护理糖尿病患者足部护理糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损伤
56、均有潜在危险，肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险，社区非传染性慢性病病例管理社区非传染性慢性病病例管理实用技能实用技能社区医生健康教育技巧社区医生健康教育技巧非药物治疗的尴尬处境非药物治疗的尴尬处境( (讨论指导非药物治疗时的亲身感受讨论指导非药物治疗时的亲身感受) )非药物疗法非常重要、有效、省钱非药物疗法非常重要、有效、省钱大部分医生已经了解有关知识大部分医生已经了解有关知识许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物指导很烦，而且对病人影响不大指导很烦，而且对病人影响不大很多病人依从性差，难以持久很多病人依从性差，难以持久这种尴尬局面是怎么造成的呢？这种尴尬局
57、面是怎么造成的呢？医生医生病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人交流？病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人交流？病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？缺乏简便、实用的工具和量化标准，解释起来太麻烦？缺乏简便、实用的工具和量化标准，解释起来太麻烦？运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事情应由运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事情应由其他专业人士负责？其他专业人士负责？病人病人得不到医生的具体指导？得不到医生的具体指导？医生的态度不好？医生的态度不好？非药物治疗可操作性差，不易坚持？非药物治疗可操作性差，不易坚持？接受现实、转变
58、观念接受现实、转变观念现实：现实：没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易改变；病人需要可操作性强的健康指导；缺少膳食、改变；病人需要可操作性强的健康指导；缺少膳食、运动等专业门诊。运动等专业门诊。错误观念错误观念我对病人进行了健康教育，大部分病人应该依从并我对病人进行了健康教育，大部分病人应该依从并保持，否则还不如不说。保持，否则还不如不说。病人的健康是医生给与的。病人的健康是医生给与的。接受现实、转变观念接受现实、转变观念转变观念转变观念医生应询问病人的有关生活习惯医生应询问病人的有关生活习惯简短、明确的健康指导是医生的职责简短、明确的健康指
59、导是医生的职责是否按照健康的生活方式生活是病人的选择是否按照健康的生活方式生活是病人的选择接受现实、转变观念接受现实、转变观念降低期望值：降低期望值：如果我们的指导能引起部分病人对不良生活方如果我们的指导能引起部分病人对不良生活方式的关注，或者有式的关注，或者有12%12%的病人依从，累积起来的病人依从，累积起来数量就相当可观了。数量就相当可观了。北京县以上医院医生北京县以上医院医生2800028000人，假设他们每天人，假设他们每天看看1010个病人，其中有个病人，其中有1%1%的病人依从性好，的病人依从性好， 每年每年2800028000人人1010人人200200天天0.01=56000
60、00.01=560000人人临床医生应该掌握沟通技巧，保临床医生应该掌握沟通技巧，保持耐心，利用短暂时间对病人进持耐心，利用短暂时间对病人进行针对性的健康指导！行针对性的健康指导！相关档案的建立和填写相关档案的建立和填写建议患者接受病例管理建议患者接受病例管理建议初诊患者接受社区高血压建议初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例糖尿病病例管理管理已建已建进行较全面体进行较全面体检检个人健康档案个人健康档案未建未建建立个人健康建立个人健康档案档案中老年居民及慢性病患者知信行问卷中老年居民及慢性病患者知信行问卷通用部分及高血压通用部分及高血压/糖尿病部分糖尿病部分填填写写需填写的档案需填写的档案表表2:
61、个人一般情况表个人一般情况表-终生填一次终生填一次表表3健康管理年检表健康管理年检表-每年填一次每年填一次表表3.1健康检查表健康检查表特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分表表3.2生活方式及疾病用药情况表生活方式及疾病用药情况表表表3.3健康评价表健康评价表表表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标病例管理效果高血压部分、糖尿病部分病例管理效果高血压部分、糖尿病部分表表5.3高血压高血压/表表5.4糖尿病患者随访表糖尿病患者随访表-每次随每次随访填访填知信行问卷知信行问卷-进入管理时和管理进入管理时和管理结束时填结束时填健康年检表健
62、康年检表特特殊殊人人群群检检查查糖尿糖尿病病足背动脉搏动1有2无糖化血红蛋白空腹血糖mmol/L高血高血压压血生化K+Na+表表3.4现有疾病管理效果及下次年现有疾病管理效果及下次年检目标检目标检检 查查 项项 目目高血压高血压 1控制满意控制满意 2控制不满意控制不满意 3药物副作用药物副作用 4并存并存临床症状临床症状 糖尿病糖尿病 1控制满意控制满意 2控制不满意控制不满意 3药物副作用药物副作用 4并存并存临床症状临床症状 COPD 1控制满意控制满意 2控制不满意控制不满意 3药物副作用药物副作用 4并存并存临床症状临床症状 脑卒中脑卒中 1控制满意控制满意 2控制不满意控制不满意 3药物副作用药物副作用 4并存并存临床症状临床症状 谢谢谢谢
