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1、社区获得性肺炎(CAP)诊治进展CAP流行病学特征流行病学特征发病情况（美国）每年有23百万人患CAP500，000 CAP患者需住院治疗45，000人左右因此导致死亡，居主要致死病因的第六位病原体构成谱非典型致病原所占比重不断升高随地区、人群、季节等因素而变化Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis 1998,26:811-838346346名名CAPCAP患者的病原学构成患者的病原学构成( (以色列以色列) )Liebe SD,et al. Thorox 1996,51:179-184肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌属检出率（ % ）43%29.2%17.9%
2、16.2%109109位位CAPCAP患者中病原体分布患者中病原体分布Ruis SA,et al.Am J Med 1999:106:385-390173022351317常规方法细针活检（n=90）常规方法检测（n=54）病原体检出率（）肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体欧洲的临床研究欧洲的临床研究欧洲的临床研究欧洲的临床研究显示，在显示，在显示，在显示，在CAPCAPCAPCAP住住住住院患者中非典型院患者中非典型院患者中非典型院患者中非典型病原菌的发病率病原菌的发病率病原菌的发病率病原菌的发病率分别是第分别是第分别是第分别是第2 2 2 2、4 4 4 4、5 5 5 5位。位。位。位。Ma
3、rk Woodhead, CAP Guidelines-An Lntermational Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌革兰阴性肠肝菌等鹦鹉热衣原体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它发病率(%)10个欧洲国家个欧洲国家26个前瞻性研究个前瞻性研究5961位位CAP住院患者住院患者北美的临床研究显示，在北美的临床研究显示，在CAPCAP门诊患者中非典型病原菌门诊患者中非典型病原菌的诊断率最高达的诊断率最高达55% (199555% (1995年年) )Adapted
4、from File et al. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:569-592.0102030405060肺炎支原体肺炎衣原体军团菌门诊患者1991门诊患者1995门诊患者1996住院患者1990住院患者1995住院患者1997占所有确诊病例的比例(%)30554115844住院成人患者的住院成人患者的CAPCAP病因病因肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌流感嗜血杆菌伯氏考克柯斯体其它病毒Porath A, et al. The epidemiology of CAP among hospitalized adults. J Infect 1997:34
5、(1):41-48Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis 1998,26:811-838 Am J Respir Crit Care Med Vol 163. P 1730-1754,2001非典型病原体感染在非典型病原体感染在CAPCAP中占重要地位中占重要地位不典型致病原在CAP中占340%肺炎支原体感染在CAP中占2-30%肺炎衣原体感染在CAP中占6-22%军团菌属感染在欧美CAP中占2-15%非典型病原体的重要性在不断增加非典型病原体的重要性在不断增加非典型病原体已成为引起CAP前几位的病原体有报道在CAP中非典型病原体的发病率要高于细菌感染CAPCAP1
6、999年Moola等报道肺炎支原体感染占25%肺炎链球菌占22%1993年Antela等报道肺炎支原体为最常见的病原菌占33%细菌性肺炎只占31%，其中肺炎链球菌占17%非典型病原体的重要性在不断增加非典型病原体的重要性在不断增加非典型致病原可能取代肺炎链球菌非典型致病原可能取代肺炎链球菌成为成为CAPCAP最重要的病原体最重要的病原体1990年1993年斯堪的那维亚的一项多中心研究显示：50%的患者单独或混合有不典型致病原感染除外混合感染后Norrby SR,et al.J Antimicrob Chemother 1997,39:499-508肺炎支原体占17%肺炎衣原体占14%军团菌属占
7、3%肺炎链球菌仅占9%可能影响病原体调查结果的因素可能影响病原体调查结果的因素抗菌药物的应用基础疾病/危险因素诊断标准季节年龄地区混合感染混合感染CAP的混合感染率高达混合感染率高达15% -38%15% -38%左右，尤其是肺炎链球菌合并左右，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染肺炎衣原体感染Lim等报道1998-1999英国CAP的混合感染率为28%Kauppinen MT,et al. JID,1995;172:1330-1335.在肺炎链球菌感染患者中，约有在肺炎链球菌感染患者中，约有47%47%患者存在多重感染，其中患者存在多重感染，其中 1/3 1/3合并肺炎衣原体感染；合并肺炎衣原
8、体感染；在肺炎衣原体感染患者中，在肺炎衣原体感染患者中，74%74%患者为混合感染，其中患者为混合感染，其中80%80%合并合并 肺炎链球菌感染。肺炎链球菌感染。社区获得性肺炎病原体社区获得性肺炎病原体流行病学调查流行病学调查北京北京（2001/11-2002/6）研究背景与目的研究背景与目的近年来，随着对非典型病原体的认识，其在下呼吸道感染中的地位逐渐被人们所重视。在我国，由于检测方法的限制，这方面很少有大样本的报告。为提高对非典型病原体的认识，对社区获得性肺炎的病原体进行流行病学调查。参与单位参与单位解放军总医院北京大学第三医院北京友谊医院海军总医院 临床资料 收集2001年11月至200
9、2年6月解放军总医院、北京大学第三医院、北京友谊医院、海军总医院社区获得性肺炎患者共103例。 年龄1886岁，平均年龄42.5620.32岁，男性61例，女性42例。 合并心、肺、肝部疾病或糖尿病者为26例，患者均无呼吸道反复感染史。 临床资料 取患者急性期及恢复期静脉血及急性期尿标本、痰标本（无痰者留取咽拭子）进行检测。检测方法目前三种非典型病原体的推荐检测方法：肺炎支原体颗粒凝集法（PA）检测血清抗体嗜肺军团菌间接荧光抗体法（IFA）检测血清抗体肺炎衣原体微量免疫荧光法（MIF）检测血清抗体结结 果果103例CAP患者, 共有50例患者检测到病原体，检出率为48.5%，其中6例患者存在混
10、合感染。北京地区北京地区CAPCAP病原学流行病学调查研究病原学流行病学调查研究11.78.76.822.32.91.90510152025肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎衣原体病原体检出率（%）5050例有病原学诊断患者的病原体分布情况例有病原学诊断患者的病原体分布情况单独感染病原体单独感染病原体例数例数混合感染病原体混合感染病原体例数例数肺炎支原体18肺炎支原体+肺炎链球菌3肺炎链球菌8肺炎支原体+肺炎衣原体1流感嗜血杆菌8肺炎支原体+流感嗜血杆菌1肺炎克雷伯菌7肺炎链球菌+嗜肺军团菌1嗜肺军团菌2肺炎衣原体12323例肺炎支原体患者的年龄分布例肺炎支原体患者的年
11、龄分布2323例肺炎支原体患者发病月份分布例肺炎支原体患者发病月份分布虽然应用了多种检测手段，103例患者中仍有一半左右的患者未找到病原体。大多数入选患者就诊前应用过抗生素治疗可能是其主要原因 。103例患者中共有27例患者（去除1例混合感染）诊断为非典型病原体感染，占调查总人数的26.2%，与细菌感染率相似。肺炎支原体感染为23例，占非典型病原体的85.2%，占调查总人数的22.3%，其感染率已超过肺炎链球菌。肺炎支原体感染尤以11月、12月发病率为高，且以40岁以下多见，与国外报道相符。103名CAP患者中6例存在混合感染（5.8%），5例为肺炎支原体混合其他病原体所致，4例为肺炎链球菌混
12、合其他病原体感染。讨论讨论各国成人社区获得性肺炎治疗指南各国成人社区获得性肺炎治疗指南 ATSATSATSATS成人成人成人成人CAPCAPCAPCAP治疗指南中阿奇霉素的应用治疗指南中阿奇霉素的应用治疗指南中阿奇霉素的应用治疗指南中阿奇霉素的应用所有CAP病人都可能感染肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌，其感染形式可以是单独感染，也可能是混合感染的病原体之一 ；细菌和非典型病原体合并感染的病情比单纯细菌感染更严重，混合感染对临床病程有影响 ，如果治疗方案中包括一种大环内酯类一种大环内酯类药物 ，临床病程会更简单 。痰培养方法鉴定出的病原菌中最多见的是肺炎球菌（占所有CAP的920%）；血清学检测
13、的最常见病原菌是肺炎支原体（占所有CAP发病次数的13-37%） 。美国胸科学会的成人美国胸科学会的成人CAPCAP治疗指南治疗指南1.1.门诊病人，无心肺疾病史，无变化因素门诊病人，无心肺疾病史，无变化因素新一代大环内酯类：阿奇霉素新一代大环内酯类：阿奇霉素新一代大环内酯类：阿奇霉素新一代大环内酯类：阿奇霉素2.2.门诊病人，有心肺疾病史和门诊病人，有心肺疾病史和/ /或其他变化因素（或其他变化因素（DRSPDRSP或革兰阴性菌的危险因或革兰阴性菌的危险因素）素）-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ + + +大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类3.3.住院病人，未进入住院病人，未进入I
14、CUICU，具备下列特征：具备下列特征： a.心肺疾病和/或其他影响因素静脉静脉静脉静脉-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ + + +静脉或口服大环内酯类静脉或口服大环内酯类静脉或口服大环内酯类静脉或口服大环内酯类b.无心肺疾病，无其他变化因素单用静脉阿奇霉素单用静脉阿奇霉素单用静脉阿奇霉素单用静脉阿奇霉素4.4.ICUICU病人，具备下列特征：病人，具备下列特征：a.无铜绿假单胞菌危险因素静脉用静脉用静脉用静脉用-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ + + +静脉用大环内酯类（阿奇静脉用大环内酯类（阿奇静脉用大环内酯类（阿奇静脉用大环内酯类（阿奇霉素）霉素）霉素）霉素）b.有铜绿假单胞菌危
15、险因素部分静脉用抗假单胞菌部分静脉用抗假单胞菌部分静脉用抗假单胞菌部分静脉用抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ + + +静脉用氨静脉用氨静脉用氨静脉用氨基糖苷类基糖苷类基糖苷类基糖苷类+ + + +静脉用大环内酯类（阿奇霉素）静脉用大环内酯类（阿奇霉素）静脉用大环内酯类（阿奇霉素）静脉用大环内酯类（阿奇霉素） 阿奇霉素阿奇霉素为治疗门诊CAP一线用药美国耐药肺炎链球菌治疗工作小组推荐美国耐药肺炎链球菌治疗工作小组推荐欧洲各国成人欧洲各国成人CAPCAP治疗指南治疗指南轻度患者大环内酯类大环内酯类为一线用药重度患者联合大环内酯、大环内酯、-内酰胺类内酰胺类青壮年、无基础疾病门诊患者
16、大环内酯类可大环内酯类可为一线用药老年人或有基础疾病，联合大环内酯类大环内酯类需住院患者联合大环内酯类大环内酯类或单用新大环内酯类新大环内酯类重症患者联合大环内酯类大环内酯类中国成人中国成人CAPCAP治疗指南治疗指南氮-甲基基团15元环阿奇霉素阿奇霉素NCH314元环红霉素克拉霉素16元环螺旋霉素交沙霉素麦迪霉素罗红霉素大环内酯类的化学结构抗菌谱特点新大环内酯类的抗菌谱比红霉素等的抗菌谱广红霉素等大环内酯对呼吸道常见病原菌流感杆菌等的抗菌作用差阿奇霉素对流感杆菌、卡他莫拉菌、空肠弯曲菌的抗菌活性最强阿奇霉素对淋球菌的抗菌活性最强克拉霉素和罗红霉素对嗜肺军团菌的活性较好阿奇霉素、克拉霉素和罗红
17、霉素对肺炎链球菌、百日咳杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体的体外活性相似阿奇霉素药代动力学特点口服吸收率37%单剂口服500mg后的血峰浓度0.4mg/L体内分布容积大，鼻窦分泌物、扁桃体、肺、前列腺等组织浓度达到同期血浓度的10-100倍中性粒细胞等细胞内浓度为细胞外的79倍药物从组织中消除缓慢，消除半减期为2-3天可以延长给药间隔，缩短疗程，提高病人对口服药治疗的依从性组织细胞内浓度高特别有利于治疗细胞内病原体感染选择性转运机制，确保感染组织中高浓度选择性转运机制，确保感染组织中高浓度A=阿奇霉素感染的组织病原菌在感染部位释放出希舒美AAAA阿奇霉素在吞噬细胞中浓集AAA AAAA
18、吞噬细胞携带希舒美并向感染部位运送.l阿奇霉素在组织中的浓度高，持续时间长，被吞噬细胞大量浓集，具有向感染部位定向释放药物的特点，因此可以直接向感染组织运送额外抗生素。The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A) 吞噬细胞转运机制，确保感染组织中高浓度吞噬细胞转运机制，确保感染组织中高浓度单剂口服500mg 阿奇霉素肺组织中的浓度高而持久组织浓度高而持久，确保疗效组织浓度高而持久，确保疗效The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A)血清支气管黏膜痰肺泡巨噬细胞5.010304
19、0500.010.10.20.51.01224487296(小时)2.0阿奇霉素的浓度(mg/l)化脓性链球菌金葡菌军团菌MIC90 (mg/l)流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎链球菌卡他莫拉医肺炎支原体200.020.05组织浓度高而持久，确保疗效组织浓度高而持久，确保疗效l肺炎、蜂窝组织炎等组织感染需要抗生素在血管外感染部位达到治疗浓度，持续高于MIC值的抗生素组织浓度在决定临床疗效方面的意义远比血清峰浓度重要The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A) Chest 1999;116:535-538 阿奇霉素的释放可因感染的存在而增加阿
20、奇霉素的释放可因感染的存在而增加0204060801001.5小时后阿奇霉素释放的百分比无感染金黄色葡萄球菌感染23%82%The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A) 组织中高浓度，确保体内疗效组织中高浓度，确保体内疗效虽然肺炎链球菌对大环内酯类的体外耐药率较高，但较少有大环内酯类临床治疗CAP的失败报告有报道体外耐大环内酯类的肺炎链球菌，用阿奇霉素治疗，其中75%有效S. Niederman, Medical Clinics of North America结论结论 非非典典型型病病原原体体尤尤其其是是肺肺炎炎支支原原体体感感染染在在社社区区获获得得性性肺肺炎炎中占据重要地位中占据重要地位 各各国国CAPCAP治治疗疗指指南南推推荐荐大大环环内内酯酯类类（阿阿奇奇霉霉素素）为为治治疗疗门诊门诊CAPCAP一线用药一线用药 阿阿奇奇霉霉素素抗抗菌菌谱谱广广，同同时时覆覆盖盖CAPCAP常常见见典典型型细细菌菌和和非非典典型菌型菌 阿奇霉素独特药代动力学特点确保其体内有效抗菌活性阿奇霉素独特药代动力学特点确保其体内有效抗菌活性 阿奇霉素每日一次，三天疗程阿奇霉素每日一次，三天疗程, ,更简便有效更简便有效
