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1、健康管理学健康管理学第十三章第十三章 健康管理在健康保险健康管理在健康保险中的应用中的应用学习目标掌握掌握：健康保险的定义、医疗保险的定义。熟悉熟悉：健康保险与医疗保险的关系；我国现阶段医疗保险的内涵及形式。了解了解：世界主要的几种医疗保险模式；商业健康保险的发展。2章前案例 周某，周某，2222岁，某大学大一在读生，纳入医保范围。该年母亲为岁，某大学大一在读生，纳入医保范围。该年母亲为其购买了其购买了A A公司的住院医疗保险，该险种每次最高限额公司的住院医疗保险，该险种每次最高限额20002000元，根元，根据实际损失赔付。次年周小姐又自行购买了据实际损失赔付。次年周小姐又自行购买了B B公
2、司的住院医疗保险，公司的住院医疗保险，保障额度为保障额度为50005000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费院，一共花费48004800元，在大学生医保的基础上，在元，在大学生医保的基础上，在A A公司处得到理公司处得到理赔，但赔，但B B公司却以公司却以“重复保险重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付。什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付。 医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害，如果想要靠多份保医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害，如果想要靠多
3、份保险而获得多倍保险赔付，超过实际损失金额是不可能的。在实际理险而获得多倍保险赔付，超过实际损失金额是不可能的。在实际理赔中，为避免重复理赔赔中，为避免重复理赔, ,通常会先要扣除社会保险的金额，对余下通常会先要扣除社会保险的金额，对余下部分进行理赔。部分进行理赔。3第一节 健康保险基本知识 一、一、保险的概念与特征保险的概念与特征1 1、保险的概念、保险的概念 保险（保险（insuranceinsurance）作为分散风险、消化损失的一种经济作为分散风险、消化损失的一种经济补偿制度，可以从不同的角度揭示其含义。从经济角度看，保险补偿制度，可以从不同的角度揭示其含义。从经济角度看，保险是分摊意
4、外损失、提供经济保障的一种财务安排。是分摊意外损失、提供经济保障的一种财务安排。2 2、保险的特征、保险的特征v经济性：经济性：保险是一种经济保障活动。保险的经济性主要体现在保险是一种经济保障活动。保险的经济性主要体现在保险活动的性质、保障对象、保障手段和保障目的等方面。保险活动的性质、保障对象、保障手段和保障目的等方面。v互助性：互助性：保险具有保险具有“一人为众，众为一人一人为众，众为一人”的互助特性。的互助特性。v法律性：法律性：从法律角度看，保险具有明显的法律性质。保险是一从法律角度看，保险具有明显的法律性质。保险是一种合同行为，所以保险的法律性主要体现在保险合同上。种合同行为，所以保
5、险的法律性主要体现在保险合同上。v科学性：科学性：保险是以科学的方法处理风险的一种有效措施。保险是以科学的方法处理风险的一种有效措施。4 二二、健康保险的概念与分类健康保险的概念与分类1 1、健康保险的概念、健康保险的概念 健康保险（健康保险（health insurance）是指在特定社会形态和卫生条件是指在特定社会形态和卫生条件下，以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受保险范围内下，以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受保险范围内的各种疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用或导致工作能力丧失的各种疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾
6、病或意外伤害事故导致需要所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的费用支出提供经济补偿的保险。长期护理的费用支出提供经济补偿的保险。 健康保险的概念有广义和狭义的区分。广义的健康保险不仅关健康保险的概念有广义和狭义的区分。广义的健康保险不仅关注被保险人遭受保险事故损失后的经济补偿，而且更加关注被保险注被保险人遭受保险事故损失后的经济补偿，而且更加关注被保险人保险有效期内的预防保健和健康教育，及其生存期间的健康管理。人保险有效期内的预防保健和健康教育，及其生存期间的健康管理。狭义的健康保险一般特指对医疗费用损失的补偿的保险，即我们一狭义的健康保险一般特指对医疗费用损失的
7、补偿的保险，即我们一般所说的医疗保险。般所说的医疗保险。52 2、健康保险的分类、健康保险的分类 （1）医疗保险（医疗费用保险）（）医疗保险（医疗费用保险）（medical insurance）：）：是提供医疗是提供医疗费用保障的保险，即对被保险人遭受合同约定的疾病或意外事故而接受费用保障的保险，即对被保险人遭受合同约定的疾病或意外事故而接受诊疗时所支付的医疗费用予以经济补偿的保险。社会医疗保险由政府来诊疗时所支付的医疗费用予以经济补偿的保险。社会医疗保险由政府来提供，是公民享有的一项基本的福利待遇，不同国家由于经济发展水平、提供，是公民享有的一项基本的福利待遇，不同国家由于经济发展水平、社会
8、发展程度等条件的不同，社会医疗保险所针对的群体也会有所不同，社会发展程度等条件的不同，社会医疗保险所针对的群体也会有所不同，保障程度也会存在差异。保障程度也会存在差异。 二二、健康保险的概念与分类健康保险的概念与分类6 医疗保险医疗保险又由于提供方的组织性质不同可以分为又由于提供方的组织性质不同可以分为商业医疗保险商业医疗保险和和社会医疗保险社会医疗保险。商业医疗保险具有自愿购买性，其由以营利为目的进行运。商业医疗保险具有自愿购买性，其由以营利为目的进行运营的商业保险公司经营，业务对象仅针对有能力购买该险种的人。社会医营的商业保险公司经营，业务对象仅针对有能力购买该险种的人。社会医疗保险具有强
9、制性，国家通过立法的形式要求全体劳动者必须购买，当劳疗保险具有强制性，国家通过立法的形式要求全体劳动者必须购买，当劳动者因患病、生育、伤残等原因需要费用支出和面临收入损失时进行一定动者因患病、生育、伤残等原因需要费用支出和面临收入损失时进行一定的物质帮助的制度。的物质帮助的制度。 社会医疗保险由政府来提供，是公民享有的一项基本的福利待遇，不社会医疗保险由政府来提供，是公民享有的一项基本的福利待遇，不同国家由于经济发展水平、社会发展程度等条件的不同，社会医疗保险所同国家由于经济发展水平、社会发展程度等条件的不同，社会医疗保险所针对的群体也会有所不同，保障程度也会存在差异。针对的群体也会有所不同，
10、保障程度也会存在差异。 二二、健康保险的概念与分类健康保险的概念与分类7 二二、健康保险的概念与分类健康保险的概念与分类 （2）长期护理保险：）长期护理保险：是指那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被是指那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。保险人提供护理服务费用补偿的保险。 （3）失能保险（又称失能收入损失保险）：）失能保险（又称失能收入损失保险）：是指当被保险人由于疾病是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾、丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入或意外伤害导致残疾、丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种
11、健康保险。时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。8第二节 健康保险制度的主要模式 任何一个国家的健康保险制度都会受本国的社会、任何一个国家的健康保险制度都会受本国的社会、经济、政治与文化、历史沿革等各方面情况的影响，因此，经济、政治与文化、历史沿革等各方面情况的影响，因此，不同国家的健康保险制度呈现不同的特点。一般来说，健康不同国家的健康保险制度呈现不同的特点。一般来说，健康保险制度可分为以下几种模式：保险制度可分为以下几种模式：国家保障型模式、社会保险国家保障型模式、社会保险型模式、商业保险型模式以及个人储蓄型模式。型模式、商业保险型模式以及个人储蓄型模式。9 国家保障型模式
12、国家保障型模式是指医疗保健经费由国家财政支出，纳是指医疗保健经费由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受者看病时基本无需再支付医疗费用。享受者看病时基本无需再支付医疗费用。英国英国是国家保障型是国家保障型模式的典型代表国家。模式的典型代表国家。 一、一、国家保障型模式国家保障型模式10 英国英国 是现代社区健康服是现代社区健康服务的发源地。务的发源地。1948年，成立了国年，成立了国家健康服务体系家健康服务
13、体系( (National Health Services，NHS) )，其类似，其类似于计划经济的卫生资源配置和服于计划经济的卫生资源配置和服务模式。务模式。 2012年伦敦奥运会开幕式上，年伦敦奥运会开幕式上，英国向全世界展示了他们引以为英国向全世界展示了他们引以为豪的豪的免费健康服务体系免费健康服务体系（NHS）。 11 社会保险型模式社会保险型模式是指依据国家法律强制建立健康保险制度，是指依据国家法律强制建立健康保险制度，由雇主、雇员共同缴费，政府给予适当补贴，当参保者及其家属由雇主、雇员共同缴费，政府给予适当补贴，当参保者及其家属由于疾病、受伤或生育时，由健康保险机构负责提供医疗服务
14、，由于疾病、受伤或生育时，由健康保险机构负责提供医疗服务，并给予一定的物质帮助。并给予一定的物质帮助。德国德国是社会保险型模式的典型代表。是社会保险型模式的典型代表。 二、社会保险型模式二、社会保险型模式12 德国德国 健康管理与医疗保险体系紧密健康管理与医疗保险体系紧密结合。结合。20022002年德国政府通过立法把年德国政府通过立法把疾病管理纳入法定医疗保险体系范疾病管理纳入法定医疗保险体系范畴；畴； 2008 2008年德国私人保险公司启动慢年德国私人保险公司启动慢性病护理管理方案，该方案以病人性病护理管理方案，该方案以病人为中心，全面考虑慢性病危险因素为中心，全面考虑慢性病危险因素和个
15、人不良行为方式，其目的是为和个人不良行为方式，其目的是为了使更多的人获得更多的健康服务。了使更多的人获得更多的健康服务。13 商业保险型模式商业保险型模式是指将健康保险作为一种特殊商品，按是指将健康保险作为一种特殊商品，按市场法则，自由经营。在健康保险市场上，健康保险提供方通常市场法则，自由经营。在健康保险市场上，健康保险提供方通常是一些营利性或非营利性的医疗保险公司，购买者可以是企业、是一些营利性或非营利性的医疗保险公司，购买者可以是企业、个人或政府。经过多年的发展，美国已经形成了以个人商业健康个人或政府。经过多年的发展，美国已经形成了以个人商业健康保险为主的多元化健康保险体系。保险为主的多
16、元化健康保险体系。 三、商业保险型模式三、商业保险型模式14 美国美国 20 世纪世纪 20 年代，年代，美国的蓝十字美国的蓝十字和蓝盾保险公司开始尝试对教师和工人提和蓝盾保险公司开始尝试对教师和工人提供健康管理服务；供健康管理服务；1969年，美国政府又出年，美国政府又出台政策将台政策将健康管理健康管理纳入纳入国家医疗保健计划国家医疗保健计划；其健康管理源自日益高涨的医疗经济负担，其健康管理源自日益高涨的医疗经济负担，慢性病患病率不断上升，医疗费用急剧上慢性病患病率不断上升，医疗费用急剧上涨。涨。 2013年，美国政府停摆正在进行中，年，美国政府停摆正在进行中，其主要原因是共和党控制的众议院
17、与民主其主要原因是共和党控制的众议院与民主党控制的参议院在实施党控制的参议院在实施患者保护与平价医患者保护与平价医疗法案疗法案( (又称奥巴马医改、美国全民医保）又称奥巴马医改、美国全民医保）上的分歧。上的分歧。15 个人储蓄型个人储蓄型模式是指依据国家法律，强制劳动者或劳资模式是指依据国家法律，强制劳动者或劳资双方定期储蓄，以劳动者个人名义建立医疗保障账户，用于支付双方定期储蓄，以劳动者个人名义建立医疗保障账户，用于支付医疗费用的一种保险制度。是一种强制个人储蓄、具有完全积累医疗费用的一种保险制度。是一种强制个人储蓄、具有完全积累特征的保障制度。特征的保障制度。新加坡新加坡是个人储蓄型模式的
18、典型代表国家。是个人储蓄型模式的典型代表国家。 四、个人储蓄型模式四、个人储蓄型模式16第三节 健康管理与健康保险 一、健康保险行业中健康管理的含义一、健康保险行业中健康管理的含义 健康管理健康管理（health management）可以理解为是运用管理学的可以理解为是运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程全方位行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程全方位的医学服务过程。的医学服务过程。17 健康管理与健康保险关系密切，互相促进，协调发展
19、。健健康管理与健康保险关系密切，互相促进，协调发展。健康管理应用于健康保险行业，有效地控制了健康保险行业普遍面康管理应用于健康保险行业，有效地控制了健康保险行业普遍面临的巨大的疾病风险，同时将更丰富的健康服务提供给了保险对临的巨大的疾病风险，同时将更丰富的健康服务提供给了保险对象。象。 反过来，健康保险也对健康管理产生了重要的影响，主要表反过来，健康保险也对健康管理产生了重要的影响，主要表现在：现在： u 健康保险促进了健康管理的发展；健康保险促进了健康管理的发展；u 健康保险有利于健康管理的普及与推广；健康保险有利于健康管理的普及与推广；u 健康保险有利于提高健康管理的认可度。健康保险有利于提高健康管理的认可度。 二、健康保险对健康管理的意义二、健康保险对健康管理的意义18 健康管理在健康保险行业中的应用，就是指将健康管理健康管理在健康保险行业中的应用，就是指将健康管理的基本步骤与常用干预方法与健康保险产品的提供结合起来，发的基本步骤与常用干预方法与健康保险产品的提供结合起来，发挥健康管理在风险管控以及健康服务方面的优势，促进健康保险挥健康管理在风险管控以及健康服务方面的优势，促进健康保险行业的发展。行业的发展。 三、健康管理在健康保险行业中的应用三、健康管理在健康保险行业中的应用19
