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1、血液净化医院感染管理血液净化医院感染管理与质量控制与质量控制1内内 容容 提提 要要l 血液透析医院感染暴发事件回顾血液透析医院感染暴发事件回顾l 血液透析感染的相关危险因素及常见感染血液透析感染的相关危险因素及常见感染l 血液透析医院感染预防与质量控制血液透析医院感染预防与质量控制2与血液透析相关的医院感染事件与血液透析相关的医院感染事件引发的思考？引发的思考？与血透相关的医院感染事件与血透相关的医院感染事件 2009年年3月月30日卫生部通报：日卫生部通报：山西省太原公交职工山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院血透患者感染丙肝事件。医院、山西煤炭中心医院血透患者感染丙肝事件。47名患者
2、在山西太原公交职工医院进行血液透析，名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年年12月月 2009年年1月，医院对这些患者进行月，医院对这些患者进行 检测结果显示：检测结果显示：20名患者名患者HCV抗体阳性。抗体阳性。 20名丙名丙 肝阳性患者中有肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。行血液透析。4 处理：处理： 鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，撤销太原公交公司职工对患者感染丙肝负有责任，撤销太原公交公司职工医院主持工作的常务副院长的职务并给予行政记过医院主持
3、工作的常务副院长的职务并给予行政记过处分；撤销山西煤炭中心医院主管副院长的职务并处分；撤销山西煤炭中心医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。等相关责任人被免职。5与血透相关的医院感染事件与血透相关的医院感染事件l2009年年12月卫生部通报安徽省霍山县医院发生血月卫生部通报安徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙肝事件。液透析患者感染丙肝事件。2009年以来，在该院年以来，在该院透析的透析的58名患者中，有名患者中，有19名患者确定为与血液透名患者确定为与血液透析有关的丙肝感染。析有关的丙肝感染。l处理：
4、处理：免去医院院长兼党总支书记职务并给予党免去医院院长兼党总支书记职务并给予党内警告处分；内警告处分；2名副院长行政记过；血液透析室名副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看护士长留党察看1年，行政撤职。年，行政撤职。6 2009年年12月，有月，有6名患者向安徽安庆市卫生局名患者向安徽安庆市卫生局反映：他们在宜城医院进行血透期间感染了丙肝。反映：他们在宜城医院进行血透期间感染了丙肝。安庆市卫生局成立调查组，初步调查情况表明，安庆市卫生局成立调查组，初步调查情况表明，目前在宜城医院透析的目前在宜城医院透析的77名患者中，丙肝抗体名患者中，丙肝抗体阳性患者阳性患者39人。其中，人。其中，15例初
5、步确诊为院内感例初步确诊为院内感染。染。7与血透相关的医院感染事件与血透相关的医院感染事件与血透相关的医院感染事件与血透相关的医院感染事件l2009年年8月以来，云南省大理白族自治州因血液月以来，云南省大理白族自治州因血液透析致透析致59人感染丙肝。人感染丙肝。l2009年年 2010年，甘肃、江苏、广东、云南、年，甘肃、江苏、广东、云南、吉林、内蒙古相继发现血液透析患者感染丙肝事吉林、内蒙古相继发现血液透析患者感染丙肝事件。件。l全国的情况？全国的情况？8带来的影响？带来的影响？l给患者及家属造成了身心的双重伤害；给患者及家属造成了身心的双重伤害；l增加了患者的经济负担；增加了患者的经济负担
6、；l对当事医院的声誉和信任度造成了重创；对当事医院的声誉和信任度造成了重创；l引起了社会广泛关注，影响恶劣。引起了社会广泛关注，影响恶劣。9血液透析感染的相关危险血液透析感染的相关危险因素及常见感染因素及常见感染患者自身的因素：患者自身的因素：p原发基础疾病，病程长；原发基础疾病，病程长；p机体营养不良，低蛋白血症、慢性贫血；机体营养不良，低蛋白血症、慢性贫血；p淋巴细胞和粒细胞功能受损，免疫功能低下；淋巴细胞和粒细胞功能受损，免疫功能低下；p长期反复穿刺血管、留置血管通路；长期反复穿刺血管、留置血管通路；p多种患者在同一环境中长期血透，存在感染因子多种患者在同一环境中长期血透，存在感染因子持
7、续不断传播的机会。透析时间越长、输血次数持续不断传播的机会。透析时间越长、输血次数越多，则感染机会越多。越多，则感染机会越多。11血液透析感染的相关危险因素血液透析感染的相关危险因素医源性因素：医源性因素：p医务人员对感染及其预防控制规范认识不足，执行不力；医务人员对感染及其预防控制规范认识不足，执行不力；p透析用水污染透析用水污染 ；p传染病患者与阴性患者未分区分机透析；传染病患者与阴性患者未分区分机透析；p透析器复用不规范；透析器复用不规范；p透析机及管路消毒不严格、使用的消毒剂不合格；透析机及管路消毒不严格、使用的消毒剂不合格；p未严格无菌操作，如用同一注射器给不同的患者注射肝素未严格无
8、菌操作，如用同一注射器给不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。或对深静脉置管进行肝素封管等。12血液透析常见的感染血液透析常见的感染1、细菌感染：、细菌感染：l与血管通路相关的细菌感染（与血管通路相关的细菌感染（G+、G-）l其他部位的细菌感染其他部位的细菌感染(肺炎、肺炎、TB、尿路感染等、尿路感染等)2、病毒：、病毒：HBV、HCV、HGV、HIV感染。感染。3、真菌感染：、真菌感染：13血透中感染的病毒血透中感染的病毒_乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)pHBV在物体表面至少可存活在物体表面至少可存活7d，因此被血污染的，因此被血污染的表面如不进行常规消毒就可能成为表面如不进行
9、常规消毒就可能成为HBV传播的媒介传播的媒介p在透析患者与工作人员中，在透析患者与工作人员中，HBV感染率与血透时间感染率与血透时间及工作年数成正相关及工作年数成正相关,多发生于开始血透后多发生于开始血透后1220 个月内。接受血透个月内。接受血透5年的患者感染率从最初的年的患者感染率从最初的4.1%上升为上升为20.2%。14血透中感染的病毒血透中感染的病毒_丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(HCV)p目前目前HCV 感染诊断主要以抗感染诊断主要以抗-HCV为指标，但从感染到检为指标，但从感染到检测出血清中抗体平均需测出血清中抗体平均需15 周。周。p我国人群我国人群HCV感染率平均为感染率平均为2
10、.15 %，但血透患者感染率在，但血透患者感染率在我国有高达我国有高达37%-69% 的报道的报道, 基因分型基因分型76.9% 为为型。型。p血透患者血透患者HCV感染的危险因素包括感染的危险因素包括: 输血史、输血量和透输血史、输血量和透析时间。其中透析时间是主要危险因素析时间。其中透析时间是主要危险因素,血透血透5年的患者年的患者HCV感染率为感染率为12%，而，而5年的患者感染率则上升至年的患者感染率则上升至37% 。15血透中感染的病毒血透中感染的病毒_人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒(HIV)pSayed 报道，报道，1993 年埃及发生年埃及发生1起严重的血透患者起严重的血透患者
11、HIV 感染暴发，累及感染暴发，累及39人，由交叉感染引起。人，由交叉感染引起。p美国美国CDC 报道，报道，19851999年间，全美血透中心开展年间，全美血透中心开展HIV 感染者血透的比率从感染者血透的比率从11%上升到上升到39% ，血透患者感，血透患者感染染HIV的比率从的比率从0.3%上升到上升到1.4%。pHIV经血与含血体液传播，主要归因于复用针头、透析器经血与含血体液传播，主要归因于复用针头、透析器和医疗器械消毒不严。和医疗器械消毒不严。16血液透析医院感染管理血液透析医院感染管理及质量控制及质量控制依依 规规 管管 理理u严格遵守国家法规：如医院感染管理办法、严格遵守国家法
12、规：如医院感染管理办法、血液透析器复用操作规范、医疗机构血液血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程透析室管理规范、血液净化标准操作规程（2010版）、医务人员手卫生规范、医版）、医务人员手卫生规范、医疗机构消毒技术规范、消毒管理办法等。疗机构消毒技术规范、消毒管理办法等。u建立标准操作流程和工作流程，健全质量控制体建立标准操作流程和工作流程，健全质量控制体系。系。u加强监管：内部常规的督查和外部定期的监督。加强监管：内部常规的督查和外部定期的监督。18血液透析室布局血液透析室布局u血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、
13、 治疗区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等 基本功能区域。基本功能区域。各功能区域应当布局合理。各功能区域应当布局合理。u医务人员和患者更衣区应当分开设置，根据实医务人员和患者更衣区应当分开设置，根据实 际情况建际情况建立医务人员通道和患者通道。立医务人员通道和患者通道。u有隔离间，有专用于传染病患者的血液透析机，做到专病有隔离间，有专用于传染病患者的血液透析机，做到专病专机专机 ，配备专门的治疗车，工作人员相对固定，配备专门的治疗车，工作人员相对固定 。u透析单元有合理空间：一台透析机和一台透析椅（床）为透析单元有合理空间：一台透析机和一台透析椅（
14、床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于3.2m2 ，透析单元之间的间隔应不小于透析单元之间的间隔应不小于0.8m。1920 分区透析分区透析医务人员的管理医务人员的管理 合理配备医、护、技人员合理配备医、护、技人员l血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。条件方可上岗。l血液透析室每名护士负责操作的透析机及观察的患者应相血液透析室每名护士负责操作的透析机及观察的患者应相对集中，
15、且数量不得超过对集中，且数量不得超过56名。名。l10台以上透析机的透析室应配专职技师名，负责透析台以上透析机的透析室应配专职技师名，负责透析设备日常维护，定期进行透析用水及透析液的检测，确设备日常维护，定期进行透析用水及透析液的检测，确保其符合质量要求。保其符合质量要求。21 医务人员的管理：医务人员的管理：u进行全员院内感染知识培训，强化院内感染预防意识；进行全员院内感染知识培训，强化院内感染预防意识；u明确院内感染发生原因与环节，明确院内感染预防措施；明确院内感染发生原因与环节，明确院内感染预防措施；u加强医务人员的职业防护意识，加强个人防护，做好标加强医务人员的职业防护意识，加强个人防
16、护，做好标准预防准预防 ；u定期体检；定期体检；u做好手卫生。做好手卫生。2223某位护士的手印某位护士的手印培养培养24小时后小时后在透析操作中的手卫生：在透析操作中的手卫生：l直接接触每个患者前后，直接接触每个患者前后， 从同一患者身体的污染部位移动从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；到清洁部位时；l接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；l穿脱隔离衣前后，摘手套后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；l进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前、接触患者周围进行无
17、菌操作、接触清洁、无菌物品之前、接触患者周围环境及物品后；环境及物品后；l处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。 如果手部没有肉眼可见污染时，如果手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。双手代替洗手。2425随手能取到的快速手消毒剂随手能取到的快速手消毒剂水处理系统的维护和消毒水处理系统的维护和消毒（1）水处理系统必须进行日常维护）水处理系统必须进行日常维护 包括：包括：过滤器定期反冲过滤器定期反冲活性炭罐定期反冲活性炭罐定期反冲树脂罐定期再生树脂罐定期再生反渗装置定期消毒和更换滤膜反渗装置定期消毒和更换滤膜26水处理系统的维护和消毒水处理系统的维护和
18、消毒（2）水处理消毒的方式）水处理消毒的方式热消毒法热消毒法化学消毒法化学消毒法（3）水处理清洗消毒频率）水处理清洗消毒频率 水处理系统的清洗与消毒应严格按操作说明进水处理系统的清洗与消毒应严格按操作说明进行，或请厂商协助完成，参照细菌培养结果或行，或请厂商协助完成，参照细菌培养结果或根据根据 厂家建议确定。厂家建议确定。27水处理系统的维护和消毒水处理系统的维护和消毒（4）反渗机和供水管路的消毒）反渗机和供水管路的消毒a、按照设备要求定期对反渗机和供水系统管路进行消毒和、按照设备要求定期对反渗机和供水系统管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法和频次参考设备使用说明书，冲洗，消毒和冲洗方法和频次参
19、考设备使用说明书，每每次消毒和冲洗以后须测定管路中消毒液残留量并记录。次消毒和冲洗以后须测定管路中消毒液残留量并记录。b、水路消毒剂的最大允许浓度、水路消毒剂的最大允许浓度 消毒剂消毒剂 合格标准合格标准 过氧乙酸过氧乙酸 1ppm 游离氯游离氯 0.5mg/L28透析用水和透析液细菌微生物监测透析用水和透析液细菌微生物监测29透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。次。浓缩透析液的管理浓缩透析液的管理p购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品 药品监督管药品监督管理局颁发的注册证。浓缩液可以从厂
20、理局颁发的注册证。浓缩液可以从厂 家直接购买或由透析家直接购买或由透析中心按要求配制，但只限本医院内部使用。中心按要求配制，但只限本医院内部使用。p浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁。无污染原，保持环境清洁。30p透析透析B液：必须现用现配，不能超过液：必须现用现配，不能超过24小时。小时。p浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗1次，每周至次，每周至少用消毒剂消毒少用消毒剂消毒1次。并确认无残留消毒液。次。并确认无残留消毒液。p容器：应符合规定。用透析用水将容器内外冲洗容器：应符
21、合规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒次或消毒1次。每天尽量干燥存放。次。每天尽量干燥存放。31复用透析器的医院感染管理复用透析器的医院感染管理 按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用u使用依法批准有明确标识的可重用透析器；使用依法批准有明确标识的可重用透析器；u复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用，可预知的危害，可选择是否复用，并签署知情同意书；并签署知情同意书；uHBV、
22、HCV或或HIV阳性者禁止复用，对可能通过血液传播的阳性者禁止复用，对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。传染病患者不能复用。u对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。32 复用中消毒剂的使用和贮存：复用中消毒剂的使用和贮存：n使用：将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室，使用：将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室，保证至少应有保证至少应有3 个血室容量的消毒剂经过透析器，个血室容量的消毒剂经过透析器，使消毒剂不被水稀释，并能维持原有浓度的使消毒剂不被水稀释，并能维持原有浓度的90以上。以上。n贮存：复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，贮存：复
23、用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。分开放置，标识清楚。33透析器应该如何储藏？透析器应该如何储藏？34复用的透析器不宜放在冰箱复用的透析器不宜放在冰箱内保存。内保存。消毒剂消毒的效果受温度的消毒剂消毒的效果受温度的影响影响.(以过氧乙酸为例，用液体浸泡消毒在以过氧乙酸为例，用液体浸泡消毒在10以上影响不明显，而以上影响不明显，而10以下特以下特别是别是0以下，消毒效果明显下降，以下，消毒效果明显下降，使用浓度需提高一倍以上。使用浓度需提高一倍以上。)消毒液浓度及要求消毒液浓度及要求35l *Renalin(瑞那林瑞那林)：为过氧化氢：为过氧化氢/过氧乙酸复合物，使用后最终
24、产物为过氧乙酸复合物，使用后最终产物为 水、氧气、二氧化碳。水、氧气、二氧化碳。l 血液出入口和透析液出入口均应消毒，盖上已消毒的盖。血液出入口和透析液出入口均应消毒，盖上已消毒的盖。l 消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测 透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下： 过氧乙酸过氧乙酸1mg/L、Renalin3mg/Ln透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。n使用半自动复用程序，低通量透析器
25、复用次数不得使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过超过5 次，高通量透析器复用次数不得超过次，高通量透析器复用次数不得超过10 次。次。n使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过不得超过10 次，高通量透析器复用次数不得超过次，高通量透析器复用次数不得超过20 次。次。36透析机消毒透析机消毒 透析机外部严格消毒：透析机外部严格消毒：n每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭的含氯消毒剂擦拭消毒。
26、消毒。n如果血液污染到透析机，应立即用如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L（1000?）浓度的含氯消毒剂擦拭去掉血迹后，再用浓度的含氯消毒剂擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。37 透析机内部严格消毒透析机内部严格消毒n每日（次？）透析结束时应对机器内部管路进行消毒。每日（次？）透析结束时应对机器内部管路进行消毒。按厂家要求的消毒方法或参照透析机有关说明书的要求按厂家要求的消毒方法或参照透析机有关说明书的要求进行有效水路消毒。进行有效水路消毒。n透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器透析时如发生破膜、传感器
27、渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。n建立透析机消毒登记制度，严格执行，并签字。建立透析机消毒登记制度，严格执行，并签字。 38p凡是新病人在行血液透析前必须常规检查输血前全套，凡是新病人在行血液透析前必须常规检查输血前全套，并建立档案。并建立档案。 每每6 个月复查个月复查HBV、HCV标志，每年复查标志，每年复查梅毒和梅毒和HIV 感染指标。感染指标。p保持透析室内清洁、干燥，每天定时开窗通风或空气消保持透析室内清洁、干燥，每天定时开窗通风或空气消毒。毒。p每班病人透析结束后应清场，床单一用一换一消毒，被每班病人透析结束后应清场，
28、床单一用一换一消毒，被呕吐物、血液污染的床单要及时更换呕吐物、血液污染的床单要及时更换.39其其 他他 措措 施施其其 他他 措措 施施p机器表面或其他物表被污染时也要及时清洁消毒。机器表面或其他物表被污染时也要及时清洁消毒。p透析室物体表面和空气监测：每月（季度？）对透析室空透析室物体表面和空气监测：每月（季度？）对透析室空气、部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原气、部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。始记录，建立登记表。p医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。定进行分类和处理。40加强医院感染的监测加强医院感染的监测41透析液的监测透析液的监测透析用水的监测透析用水的监测内毒素的监测内毒素的监测患者感染的监测：包括细菌感染、经血传播疾病患者感染的监测：包括细菌感染、经血传播疾病消毒与灭菌效果的监测消毒与灭菌效果的监测及时发现与控制及时发现与控制避免医院感染暴发避免医院感染暴发 勿以善小而不为勿以善小而不为 勿以恶小而为之勿以恶小而为之 刘备刘备 千里之堤，溃于蚁穴千里之堤，溃于蚁穴 以此共免43
