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1、 人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感重症病例重症病例 治疗思考治疗思考 江苏省人民医院呼吸科江苏省人民医院呼吸科黄黄 茂茂一、抗病毒、抗炎、抗感染一、抗病毒、抗炎、抗感染二、支持（呼吸支持、免疫支持等）二、支持（呼吸支持、免疫支持等）三、对症治疗及防治并发症三、对症治疗及防治并发症（一）、抗病毒治疗：（一）、抗病毒治疗： 应尽早应用抗流感病毒药物应尽早应用抗流感病毒药物 奥司他韦（奥司他韦（OseltamivirOseltamivir）或扎那米韦（）或扎那米韦（ZanamivirZanamivir） 奥司他韦：成人剂量奥司他韦：成人剂量75mg75mg每日两次，每日两次，重症者剂量可加倍
2、重症者剂量可加倍 ， 扎那米韦：成人剂量扎那米韦：成人剂量10mg10mg，每日两次吸入。，每日两次吸入。 疗程疗程 5-75-7天。天。如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染的时，如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染的时，提示病毒仍在复制，此时可提示病毒仍在复制，此时可延长抗病毒延长抗病毒疗程到疗程到1010天天。 （二）抗炎治疗（二）抗炎治疗糖皮质激素糖皮质激素 原则：及时、短期、个体化。原则：及时、短期、个体化。可抑制可抑制过度炎症反应性肺损伤过度炎症反应性肺损伤，可减轻肺的渗出、改善肺换气功能、，可减轻肺的渗出、改善肺换气功能、提高氧合指数，减
3、轻全身炎症反应、激素减轻多器官损伤、改善机体提高氧合指数，减轻全身炎症反应、激素减轻多器官损伤、改善机体的一般情况。适时足量的激素治疗是必要的。的一般情况。适时足量的激素治疗是必要的。可能引起可能引起严重的并发症严重的并发症，如继发真菌感染、结核活动、应激素溃疡出，如继发真菌感染、结核活动、应激素溃疡出血、诱发或加重糖尿病、精神异常等。血、诱发或加重糖尿病、精神异常等。严格掌握其应用严格掌握其应用指征、应用时机、剂量及疗程指征、应用时机、剂量及疗程等。避免产生医源等。避免产生医源性的并发症而使得治疗更加困难。性的并发症而使得治疗更加困难。 1 1激素应用指征激素应用指征1 1）严重中毒症状严重
4、中毒症状，高热，高热3939以上持续以上持续3 3天以上，其他方法天以上，其他方法（对症及抗感染等）无效或排除其他原因后，临时使用（对症及抗感染等）无效或排除其他原因后，临时使用小剂量激素。小剂量激素。2 2）重症病例重症病例： 病程病程5 51010天仍明显发热等中毒症状，排除其他原因；天仍明显发热等中毒症状，排除其他原因； 症状重（呼吸困难、呼吸窘迫）并伴低氧血症；症状重（呼吸困难、呼吸窘迫）并伴低氧血症； 影像学上病变多发且进展快，伴相一致的临床症状的恶化。影像学上病变多发且进展快，伴相一致的临床症状的恶化。 符合符合ALIALI或或ARDSARDS诊断标准。诊断标准。2 2激素应用时机
5、：激素应用时机： 应用需应用需适时适时：症状短期内急剧加重，：症状短期内急剧加重， 多发、大片渗出性阴影进展快。多发、大片渗出性阴影进展快。 呼吸困难明显、呼吸频率超过呼吸困难明显、呼吸频率超过3030次次/ /分钟；分钟； 或严重低氧血症，或已可诊断或严重低氧血症，或已可诊断ALIALI或或ARDSARDS。 多肺叶病变且病变范围超过多肺叶病变且病变范围超过1/31/3肺野、肺野、 或或4848小时内肺炎进展小时内肺炎进展 50% 50% 伴明显临床症状伴明显临床症状 相当于病程第二阶段（病毒复制及病毒血症期、相当于病程第二阶段（病毒复制及病毒血症期、过度炎症反应肺过度炎症反应肺损伤期、损伤
6、期、恢复期恢复期/ /继发感染等并发症发生期）。继发感染等并发症发生期）。3 3激素应用制剂：激素应用制剂： 首选甲基强的松龙（首选甲基强的松龙（T1/2T1/2仅仅3030分钟，下垂肾轴抑制性较小）。分钟，下垂肾轴抑制性较小）。4 4激素使用剂量：激素使用剂量： 病程、体温、影像学严重程度和进展速度、血氧分压等判断。病程、体温、影像学严重程度和进展速度、血氧分压等判断。甲基强的松龙甲基强的松龙4040160mg/160mg/日，日，无效时应考虑其他原因，不可盲目增量激素。无效时应考虑其他原因，不可盲目增量激素。 5 5激素疗程：激素疗程： 较大剂量较大剂量2 23d3d，疗程不宜超过，疗程不
7、宜超过5 57d7d。6 6减量：病情缓解或胸片有吸收后可逐渐减量：减量：病情缓解或胸片有吸收后可逐渐减量： 减量过程中体温再升可能为激素用量不足致病情反复进展减量过程中体温再升可能为激素用量不足致病情反复进展（症状为主要依据进行判断）；（症状为主要依据进行判断）；亦很可能是继发感染（依据痰的性状、亦很可能是继发感染（依据痰的性状、WBCWBC、N N、X X线感染征象等判断），线感染征象等判断），有针对性、广谱、作用强有力的抗生素。有针对性、广谱、作用强有力的抗生素。7 7注意事项：注意事项： 监测血糖、血钾、（老人、进食差者可常规补钾）、血压（口服监测血糖、血钾、（老人、进食差者可常规补钾
8、）、血压（口服或必要时静脉降压药）、精神症状、较大剂量使用时需预防应激或必要时静脉降压药）、精神症状、较大剂量使用时需预防应激性溃疡（性溃疡（H2H2受体拮抗剂，或质子泵抑制剂）受体拮抗剂，或质子泵抑制剂）, , 注意继发感染（包注意继发感染（包括真菌）可能，必要时加用氟康唑括真菌）可能，必要时加用氟康唑0.2g/d0.2g/d。（三）抗感染治疗（三）抗感染治疗抗菌药物抗菌药物病毒感染，常规应用抗生素无效，而且易产生耐药性、二重感染、药病毒感染，常规应用抗生素无效，而且易产生耐药性、二重感染、药物不良反应等。切忌盲目使用甚至滥用抗生素。物不良反应等。切忌盲目使用甚至滥用抗生素。下列情况之一可考
9、虑使用：下列情况之一可考虑使用：1.1.发生继发感染：发生继发感染：WBCWBC或或N N 增高、咳脓痰、痰培养（有意义的细菌生增高、咳脓痰、痰培养（有意义的细菌生长）；长）；2.2.预防性使用抗生素，仅限于重症病人、病情进展迅速的病人、长期预防性使用抗生素，仅限于重症病人、病情进展迅速的病人、长期应用激素、老年人以及具有基础疾病等免疫功能低下的病人。应用激素、老年人以及具有基础疾病等免疫功能低下的病人。 选药原则：当地细菌及耐药流行病学、可能感染的病原微生物（症、选药原则：当地细菌及耐药流行病学、可能感染的病原微生物（症、征、相关检查）、基础疾病、患者耐受性、药源等。征、相关检查）、基础疾病
10、、患者耐受性、药源等。 （一）呼吸支持治疗（一）呼吸支持治疗持续鼻导管或面罩吸氧。持续鼻导管或面罩吸氧。无创通气：模式通常为无创通气：模式通常为CPAPCPAP，压力水平一般为，压力水平一般为4-10cmH2O4-10cmH2O，或，或PSV+PEEPPSV+PEEP，PEEPPEEP水平一般为水平一般为4-10cmH2O4-10cmH2O，吸气压力水平一般为，吸气压力水平一般为10-10-20cmH2O20cmH2O。；吸入氧流量一般为。；吸入氧流量一般为5-8L/5-8L/分，维持分，维持SaOSaO2 293%93%。 可减少渗出水肿，减轻炎症反应，维持肺泡膨胀，减少肺内分流，改善V/Q
11、， 提高氧合和改善病情；增加肺容量和功能残气量，防止肺泡萎陷，避免肺泡张合产生剪切力(shearing force）所加重肺泡损伤。 NPPV NPPV应持续应用，直到病情缓解。若病人不耐受应持续应用，直到病情缓解。若病人不耐受NPPVNPPV或氧饱合度改或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。 有创通气的指征：有创通气的指征：有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动；有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动；有威胁生命的严重低氧血症；有威胁生命的严重低氧血症；严重的酸中毒（严重的酸中毒（pH7pH70 mmHg70 mmHg）；
12、）；呼吸停止；呼吸停止；有嗜睡、精神状态不稳定；有嗜睡、精神状态不稳定；有心血管并发症有心血管并发症( (低血压、休克、心力衰竭低血压、休克、心力衰竭) )；有代谢异常、脓毒血症、肺栓塞、大量胸腔积液并发症；有代谢异常、脓毒血症、肺栓塞、大量胸腔积液并发症；无创通气失败或不宜进行无创通气的患者。无创通气失败或不宜进行无创通气的患者。 如考虑需长时间进行机械通气时或已行气管插管但仍不能顺利吸出如考虑需长时间进行机械通气时或已行气管插管但仍不能顺利吸出气管内分泌物时，应行气管切开。气管内分泌物时，应行气管切开。注意：注意：呼吸机相关性肺损伤（呼吸机相关性肺损伤（VILIVILI），采用肺保护策略。
13、），采用肺保护策略。（二）免疫支持（二）免疫支持干扰素、胸腺素、转移因子、免疫球蛋白等免疫增强剂可干扰素、胸腺素、转移因子、免疫球蛋白等免疫增强剂可以抑制病毒的复制以及保护细胞免于损伤。以抑制病毒的复制以及保护细胞免于损伤。机体免疫反应可清除感染细胞内的病毒，但过度的免疫反机体免疫反应可清除感染细胞内的病毒，但过度的免疫反应可能造成以肺组织为主要靶器官的免疫损伤。应可能造成以肺组织为主要靶器官的免疫损伤。 急性阶段，体内可能已经产生了大量干扰素等，如果再注射干扰急性阶段，体内可能已经产生了大量干扰素等，如果再注射干扰素等可能使机体的免疫反应过强。素等可能使机体的免疫反应过强。疾病早期（自体产生
14、的干扰素尚不足）应用可能会有较好的效果疾病早期（自体产生的干扰素尚不足）应用可能会有较好的效果中晚期应用并不能逆转或减轻病情，更不能阻断病程。中晚期应用并不能逆转或减轻病情，更不能阻断病程。免疫增强剂滥用不仅影响疗效，且会引起不良反应：免疫增强剂滥用不仅影响疗效，且会引起不良反应： 胸腺素、转移因子致发热和过敏反应（甚至休克）；胸腺素、转移因子致发热和过敏反应（甚至休克）； 干扰素：发热、流感样症状、肝功能异常、干扰素：发热、流感样症状、肝功能异常、WBCWBC减少、过敏反应；减少、过敏反应；鉴于免疫增强剂治疗疗效不确切，应慎重使用。鉴于免疫增强剂治疗疗效不确切，应慎重使用。免疫球蛋白无预防作
15、用（丙球不可能含特异性抗体）。免疫球蛋白无预防作用（丙球不可能含特异性抗体）。大剂量静脉应用丙种球蛋白对部分重症患者可能改善预后。大剂量静脉应用丙种球蛋白对部分重症患者可能改善预后。病毒可引起短暂的继发性免疫缺陷，同时相当比例重症患者有基础病毒可引起短暂的继发性免疫缺陷，同时相当比例重症患者有基础疾病，其可能有免疫功能低下，易发生二重感染，故对疾病，其可能有免疫功能低下，易发生二重感染，故对防治二重感防治二重感染染有一定功效。有一定功效。 营养及能量支持营养及能量支持水电平衡及内环境稳定水电平衡及内环境稳定对症处理及防治并发症对症处理及防治并发症积极治疗基础疾病（心血管疾病、积极治疗基础疾病（心血管疾病、DMDM、COPDCOPD、肾功能不、肾功能不全等），维护重要脏器的功能。全等），维护重要脏器的功能。积极处理并发症：如肝功能损害给予保肝、降酶，心肌积极处理并发症：如肝功能损害给予保肝、降酶，心肌损害给予心肌营养药，处理心律失常等治疗。损害给予心肌营养药，处理心律失常等治疗。三个阶段、三抗三个阶段、三抗两个支持（呼吸支持、免疫支持）两个支持（呼吸支持、免疫支持）两个维护两个维护( (重要脏器维护、内环境维护重要脏器维护、内环境维护) )
