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1、1 新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息RCA分析2 异常事件严重度评估（异常事件严重度评估（SCASCA） 结果结果 频率频率严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微数周数周1 11 12 23 33 3一年数次一年数次1 11 12 23 34 41-21-2年一次年一次1 12 22 23 34 42-52-5年一次年一次1 12 23 34 44 45 5年以上年以上2 23 33 34 44 43 决策树（决策树（IDTIDT）评估）评估刻意伤害检视能力检视外部检视情境检视该行为是否为医务人员的蓄意行为医务人员当时是否有健康上的问题或药物滥用的情形？行为是否偏离已有安全规范或标准作业程序是否
2、有其他人员在类似情境下犯同样的行为？是否有安全作业规范或标准作业程序？系统问题NONONONONONOYESYESYESYES4 RCARCA分析理由分析理由RCA分分析析理由严重度严重度评估评估决策树决策树二级二级系统问系统问题题04 04 第四阶段第四阶段设计并执行改进计划设计并执行改进计划01 01 第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认02 02 第二阶段第二阶段找出近端原因找出近端原因03 03 第三阶段第三阶段确认根本原因确认根本原因根本原因分析步骤根本原因分析步骤6 第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认步骤一：组织步骤一：组织RCARCA专案小组专案
3、小组人员人员职务职务分工分工护士长护士长组长组长护士护士协调员协调员护士护士协调员协调员护士护士组员组员护士护士组员组员护士护士组员组员护士护士组员组员7 步骤二：（步骤二：（1 1）情境简述）情境简述第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认4月月28日（日（2018年）年） 患儿，女，患儿，女，39天，主因孕天，主因孕32周早产复查核磁，患儿面色黄染。周早产复查核磁，患儿面色黄染。4月月28日日9:58 护士接医嘱予护士接医嘱予5%水合氯醛水合氯醛2.5ml口服口服10:00 家属喂患儿家属喂患儿5%水合氯醛水合氯醛10:25 患儿口服完毕，家长携患儿到核磁室检查患儿口服完毕，家
4、长携患儿到核磁室检查10:40 患儿无法入睡患儿无法入睡,家属携患儿返回急诊，询问能否再喂药，护士让家属去询问医生家属携患儿返回急诊，询问能否再喂药，护士让家属去询问医生10:49 护士遵医嘱予护士遵医嘱予5%水合氯醛水合氯醛2.5ml口服，口服， 护士协助家属用注射器滴入喂服，服至护士协助家属用注射器滴入喂服，服至0.8ml时患儿不配合时患儿不配合,让家属安抚患儿，暂缓喂服。让家属安抚患儿，暂缓喂服。10:56 患儿突然出现面色发绀，口唇青紫。可见口鼻周围有白色奶汁，立即将患儿抱患儿突然出现面色发绀，口唇青紫。可见口鼻周围有白色奶汁，立即将患儿抱至抢救室，经拍背、吸痰后患儿哭声响亮，面色转为
5、红润。急诊留观半小时，患儿生至抢救室，经拍背、吸痰后患儿哭声响亮，面色转为红润。急诊留观半小时，患儿生命体征平稳。命体征平稳。11:26 患儿生命体征平稳，面色红润，护送至新生儿科留院观察。患儿生命体征平稳，面色红润，护送至新生儿科留院观察。8 步骤二：步骤二： （2 2）定义问题定义问题 经团队成员讨论后，认为确定的问题是：“ “新生新生儿口服水合氯醛儿口服水合氯醛后呛奶窒息后呛奶窒息” ” 第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认9 步骤三：收集事件相关信息步骤三：收集事件相关信息访谈与事件有直接访谈与事件有直接关系或现场目击者，关系或现场目击者， 如临床人员、病如临床人员、病
6、 人、家属、其他服人、家属、其他服务人员务人员原始病历、原始病历、纠纷处理纠纷处理记录内容、记录内容、值值班表、班表、药品说明书、药品说明书、抢救记抢救记录录记录记录人员人员地点地点设备设备考虑作法封闭现场、考虑作法封闭现场、 拍照存证拍照存证任任何何与与该该事事件件相相关关的的设设备备，如如心心电电监监护护仪仪、负负压压吸吸引引器器、5ml5ml注射器注射器方法流程方法流程作业规范作业规范第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认10 步骤三：收集事件相关信息步骤三：收集事件相关信息人员访谈人员访谈0101020203030505急急诊诊科科负负责责人：崔主任人：崔主任急急诊诊抢抢
7、救救医医生：刘主任生：刘主任急急诊诊科科副副护护士士长：张护士长长：张护士长患儿家属患儿家属0404急急诊诊科科副副护护士士长：张护士长长：张护士长第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认11 崔主任崔主任刘主任刘主任张护士长、王护士张护士长、王护士陈护士陈护士家属家属步骤三：收集事件相关信息步骤三：收集事件相关信息访谈内容访谈内容第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认12 步骤三：收集事件相关信息步骤三：收集事件相关信息相关资料相关资料第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认原始病历原始病历纠纷处理记录纠纷处理记录13 步骤三：收集事件相关信息步骤三：收
8、集事件相关信息相关资料相关资料第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认说明书说明书排班表排班表抢救记录抢救记录14 步骤三：收集事件相关信息步骤三：收集事件相关信息设备状况设备状况心电监护仪心电监护仪血氧探头：完好血氧探头：完好报警功能：正常报警功能：正常时间设置：与实际时间设置：与实际相符相符负压吸引：负压吸引：压力正常压力正常5ml注射注射器：正常器：正常第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认15 步骤三：收集事件相关信息步骤三：收集事件相关信息流程规范流程规范第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认护理查对制度护理查对制度医嘱执行制度医嘱执行制度危重
9、病人抢救制度危重病人抢救制度新生儿窒息抢救流程新生儿窒息抢救流程16 步骤三：收集事件相关信息步骤三：收集事件相关信息流程规范流程规范第一阶段第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认口服药物操作规范口服药物操作规范给药原则给药原则17 第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因步骤四：事件还原步骤四：事件还原时间时间事件事件20182018年年4 4月月2828日日 9:589:58护士接医嘱予护士接医嘱予5%5%水合氯醛水合氯醛2.5ml2.5ml口服口服10:0010:00家属喂患儿家属喂患儿5%5%水合氯醛水合氯醛10:2510:25家长抱患儿到核磁室检查家长抱患儿到核磁室检查10
10、:4010:40家属回急诊询问能否再用药家属回急诊询问能否再用药10:4910:49再次予再次予5%5%水合氯醛水合氯醛2.5ml2.5ml口服口服10:5610:56将患儿抱至抢救室抢救将患儿抱至抢救室抢救18 步骤五：比对执行过程步骤五：比对执行过程时间时间20182018年年4 4月月2828日日09:5809:5820182018年年4 4月月2828日日 10:0010:0020182018年年4 4月月2828日日10:2510:25事件事件急诊护士处理医嘱急诊护士处理医嘱家属喂患儿家属喂患儿5%5%水合氯醛水合氯醛家属抱患儿去核磁室检查家属抱患儿去核磁室检查补充补充资料资料医生下
11、医嘱：头颅核医生下医嘱：头颅核磁检查，磁检查，确认医嘱，确认医嘱，检查前检查前5%5%水合氯醛水合氯醛2.5ml2.5ml口服，口服，无误后无误后抽吸抽吸5%5%水合氯醛水合氯醛2.5ml2.5ml 急诊护士核对患儿，向患者家属讲解用药的注急诊护士核对患儿，向患者家属讲解用药的注意事项并询问过敏史，重点强调患儿较小，用完意事项并询问过敏史，重点强调患儿较小，用完药后要将孩子抱被打开将孩子的面部露出可及时药后要将孩子抱被打开将孩子的面部露出可及时观察患儿的面色及呼吸并嘱咐用药后患儿处于深观察患儿的面色及呼吸并嘱咐用药后患儿处于深睡眠状态禁止喂奶，将睡眠状态禁止喂奶，将5%5%水合氯醛水合氯醛2.
12、5ml2.5ml口服口服（家属喂服），喂药时患儿呕吐，喂完后家属说（家属喂服），喂药时患儿呕吐，喂完后家属说孩子没喝进多少，孩子没喝进多少， 喝药后患儿未入睡，家喝药后患儿未入睡，家属抱患儿到核磁室旁等待患儿属抱患儿到核磁室旁等待患儿睡觉睡觉正确正确流程流程护士用护士用5ml5ml注射器抽注射器抽吸吸5%5%水合氯醛水合氯醛2.5ml2.5ml急诊护士接到口服医嘱，评估患儿病情、吞咽功急诊护士接到口服医嘱，评估患儿病情、吞咽功能，有无过敏史、禁忌症。告知家属注意事项，能，有无过敏史、禁忌症。告知家属注意事项，口服后观察患儿用药后反应（患儿是否入睡）口服后观察患儿用药后反应（患儿是否入睡）1 1
13、、评价患儿口服水合氯醛后、评价患儿口服水合氯醛后效果效果失误问失误问题题 无无1 1、护士未按规范宣教、护士未按规范宣教2 2、护士未按规范评估、护士未按规范评估3 3、护士未全程看护、护士未全程看护护士未评价喝药后效果护士未评价喝药后效果第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因19 步骤五：比对执行过程步骤五：比对执行过程时间时间20182018年年4 4月月2828日日10:4010:4020182018年年4 4月月2828日日10:4910:4920182018年年4 4月月2828日日10:5610:56事件事件家属回急诊询问能家属回急诊询问能否再用药否再用药再次予再次予5%5%
14、水合氯醛水合氯醛2.5ml2.5ml口服口服将患儿抱至抢救室抢救将患儿抱至抢救室抢救补充补充资料资料患儿父亲回来问孩患儿父亲回来问孩子睡不着做不了，子睡不着做不了，能否再喂药，让家能否再喂药，让家属上楼问医生，医属上楼问医生，医生同意再喂药生同意再喂药 护士确认医嘱，考虑患儿较小协助家属用注射护士确认医嘱，考虑患儿较小协助家属用注射器滴服，家属横抱着患儿，喂到器滴服，家属横抱着患儿，喂到0.8ml0.8ml时患儿抗时患儿抗拒，停止喂服，并嘱家属安抚患儿，强调禁止拒，停止喂服，并嘱家属安抚患儿，强调禁止喂奶。喂奶。2 2分钟后家分钟后家属给患儿喂奶后，突然出现面属给患儿喂奶后，突然出现面色发绀，
15、口唇青紫，口鼻周围有溢出的奶汁，色发绀，口唇青紫，口鼻周围有溢出的奶汁，患儿呛奶。患儿呛奶。 立即给予拍背并将患儿立即给予拍背并将患儿抱至抢救室，呼叫医生，尊医抱至抢救室，呼叫医生，尊医嘱给予吸痰、吸氧处理，嘱给予吸痰、吸氧处理，3030秒秒后患儿面色转为红润，急诊观后患儿面色转为红润，急诊观察半小时，病情平稳，护送至察半小时，病情平稳，护送至新生儿科进一步观察治疗。新生儿科进一步观察治疗。正确正确流程流程执行医生医嘱执行医生医嘱护士按护士按口服药物口服药物流程流程执行操作执行操作，喂药器应用奶，喂药器应用奶嘴式，护士向家属宣教注意事项嘴式，护士向家属宣教注意事项窒息急救流程窒息急救流程失误失
16、误问题问题无无1 1、护士未、护士未执行口服药物流程执行口服药物流程2 2、护士未按规范摆放患儿喂药体位、护士未按规范摆放患儿喂药体位3 3、家属依从性差、家属依从性差4 4、护士未规范宣教、护士未规范宣教无无第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因20 步骤六：近端原因鱼骨图分析步骤六：近端原因鱼骨图分析规范规范流程流程为什么新生儿口服水合氯醛后窒息早产儿早产儿人人不可控不可控依从性差依从性差 护士护士护士护士护士未护士未执行口执行口服药物流程服药物流程护士未按规护士未按规范评估范评估患儿患儿家长家长护士未按护士未按规范宣教规范宣教护士未按规范摆护士未按规范摆放患儿喂药体位放患儿喂药体位
17、护士未评价护士未评价喝药后效果喝药后效果第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因护士未全护士未全程看护程看护21 步骤七：再收集资料以佐证近端原因步骤？步骤七：再收集资料以佐证近端原因步骤？第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因本事件属于个例，未收集到同本事件属于个例，未收集到同类事件相关事件相关资料料22 第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因步骤八：针对近端原因做及时介入措施步骤八：针对近端原因做及时介入措施1 1、禁止用注射器喂服水合氯醛，防止呛奶；、禁止用注射器喂服水合氯醛，防止呛奶；2 2、充份评估患儿吞咽功能，是否具备口服水合氯醛的条件；、充份评估患儿吞咽功能，是否
18、具备口服水合氯醛的条件；3 3、用药前询问是否喂奶，有无呕吐；、用药前询问是否喂奶，有无呕吐；4 4、用药后明确规定禁止给患儿进食水；、用药后明确规定禁止给患儿进食水；5 5、用药全程要全程看护、用药全程要全程看护23 步骤九：组织及系统分类步骤九：组织及系统分类第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因护士未评价喝护士未评价喝药后效果药后效果护士未全程护士未全程看护看护护士未按规范摆护士未按规范摆放患儿喂药体位放患儿喂药体位护士未按规范护士未按规范评估评估护士未按规护士未按规范宣教范宣教护士未护士未执行口执行口服药物流程服药物流程010102020303060605050404近端近端原因
19、原因24 步骤十：筛选根本原因步骤十：筛选根本原因根本原因根本原因护士未评价护士未评价喝药后效果喝药后效果护士未护士未执行口执行口服药物流程服药物流程护士未全护士未全程看护程看护发药前未对患发药前未对患儿进行评估儿进行评估新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息给药原则执给药原则执行不规范行不规范无小儿口服喂药流程护护士士未未按按规规范范摆摆放患儿喂药体位放患儿喂药体位无特殊药物无特殊药物执行流程执行流程无口服水合氯无口服水合氯醛宣教规范醛宣教规范未按特殊未按特殊药物执行药物执行患儿出现异物反患儿出现异物反流导致窒息流导致窒息护护士士未未按按规范宣教规范宣教护士未按护士未按规范
20、评估规范评估喂药体位喂药体位摆放错误摆放错误宣教内容少宣教内容少未能让家未能让家属理解属理解第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因缺乏考核缺乏考核无监管无监管机制机制选择喂药器错选择喂药器错误误科室未规科室未规定喂药器定喂药器缺乏培训缺乏培训无小儿给药无小儿给药评估规范评估规范25 步骤十：筛选根本原因步骤十：筛选根本原因第三阶段：确定根本原因第三阶段：确定根本原因1 1、缺乏考核缺乏考核 2 2、无特殊药物执行流程无特殊药物执行流程3 3、无小儿口服喂药流程无小儿口服喂药流程4 4、无小儿给药评估规范无小儿给药评估规范5 5、无口服水合氯醛宣教规范、无口服水合氯醛宣教规范6 6、无、无
21、监管机制监管机制7 7、缺乏培训、缺乏培训26 方案设计方案设计屏障分析屏障分析第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划关卡关卡/ /控制控制/ /防御机制防御机制机制有机制有无运作无运作为何机制会失效及失效的影响为何机制会失效及失效的影响无特殊药物执行流程无特殊药物执行流程无无有给药操作流程，但未没有特殊药物执行流程有给药操作流程，但未没有特殊药物执行流程无小儿口服喂药流程无小儿口服喂药流程无无有口服药物流程，但没有小儿口服药物流程有口服药物流程，但没有小儿口服药物流程无小儿给药评估规范无小儿给药评估规范无无没有新生儿给
22、药前的评估没有新生儿给药前的评估无口服水合氯醛宣教规范无口服水合氯醛宣教规范无无对口服水合氯醛的危险意识程度不够，所以没有制定规范对口服水合氯醛的危险意识程度不够，所以没有制定规范无监管机制无监管机制无无对口服水合氯醛的宣教没做监督，没纳入考核对口服水合氯醛的宣教没做监督，没纳入考核缺乏缺乏考核考核有有未纳入考核项目未纳入考核项目缺乏培训缺乏培训有有培训次数少，内容不全面培训次数少，内容不全面27 行动计划表行动计划表根本根本原因原因改善行动改善行动改善改善层级层级执行部执行部门门 执行时执行时间间监督人监督人成效评估目标成效评估目标缺乏培训缺乏培训科室制定培训计划科室制定培训计划科室科室急诊
23、科急诊科5 5月月护理部护理部1 1、科室培训覆盖率、科室培训覆盖率100%100%2 2、培训合格率、培训合格率100%100%缺乏考核缺乏考核科室制定考核计划科室制定考核计划科室科室急诊科急诊科5 5月月护理部护理部1 1、科室考核覆盖率、科室考核覆盖率100%100%2 2、考核合格率、考核合格率100%100%无口服水合氯醛无口服水合氯醛宣教规范宣教规范制定口服水合氯醛宣教规制定口服水合氯醛宣教规范范科室科室急诊科急诊科5 5月月护理部护理部1 1、口服水合氯醛宣教规范知、口服水合氯醛宣教规范知晓率晓率100%100%2 2、口服水合氯醛宣教规范合、口服水合氯醛宣教规范合格率格率100
24、%100%无小儿给药评估无小儿给药评估规范规范制定小儿给药评估规范制定小儿给药评估规范科室科室急诊科急诊科5 5月月护理部护理部1 1、小儿给药评估规范知晓率、小儿给药评估规范知晓率100%100%2 2、小儿给药评估规范合格率、小儿给药评估规范合格率100%100%第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划28 行动计划表行动计划表根本根本原因原因改善行动改善行动改善改善层级层级执行部执行部门门 执行时执行时间间监督人监督人成效评估目标成效评估目标无特殊药物执行无特殊药物执行流程流程制定特殊药物执行流程制定特殊药物执行流程
25、科室科室急诊科急诊科5 5月月护理部护理部1 1、特殊药物执行流程知特殊药物执行流程知晓率晓率100%100%2 2、特殊药物执行流程合、特殊药物执行流程合格率格率100%100%无监管机制无监管机制制定监管机制，纳入护理安制定监管机制，纳入护理安全全QCQC小组每月抽查内容小组每月抽查内容科室科室急诊科急诊科5 5月月护理部护理部1 1、每月质控小组进行检、每月质控小组进行检查，检查率查，检查率100%100%2 2、护士宣教合格率、护士宣教合格率100%100%无小儿口服喂药无小儿口服喂药流程流程制定小儿口服喂药流程制定小儿口服喂药流程科室科室急诊科急诊科5 5月月护理部护理部1.1.小儿
26、口服喂药流程执行小儿口服喂药流程执行率率100%100%2.2.小儿口服喂药流程合格小儿口服喂药流程合格率率100%100%第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划29 不良事件讨论记录不良事件讨论记录第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划收获收获30 收获收获第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划31 收获收获第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：
27、设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划32 考核记录考核记录培训记录培训记录第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划收获收获33 收获收获第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划34 收获收获第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划2018年年5-8月抽查护士口服月抽查护士口服5%水合氯醛患儿，进行了统计水合氯醛患儿，进行了统计2018年年5-8月抽查口服月抽查口服5%水合
28、氯醛患儿统计水合氯醛患儿统计项目项目数量（人）数量（人）合格（人）合格（人）合格率（合格率（%）遵循小儿喂药流程遵循小儿喂药流程52525252100.00%100.00%全程看护全程看护73737373100.00%100.00%给药前评估给药前评估62626262100.00%100.00%给药时宣教给药时宣教57575757100.00%100.00%医嘱核对医嘱核对77777777100.00%100.00%35 收获收获2018年年5-8月口服月口服5%水合氯醛患儿统计分析水合氯醛患儿统计分析日期日期总数（人）总数（人）成功（人）成功（人）成功率成功率（%）5月月3232292990
29、.63%90.63%6月月3737343491.89%91.89%7月月4242393992.86%92.86%8月月2929272793.10%93.10%合计合计140140128128第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划2018年年5-8月口服月口服5%水合氯醛患儿共计水合氯醛患儿共计140人，成功人，成功128人，成功率均人，成功率均达到达到90%以上，未出现呛咳情况以上，未出现呛咳情况36 收获收获2018年年5-8月口服月口服5%水合氯醛成功水合氯醛成功128例患儿入睡情况例患儿入睡情况进行统计进行统计时间
30、时间人数（人）人数（人）百分比（百分比（%）累计百分比累计百分比（%）5-10分分525240.6%40.6%5分钟内分钟内454535.2%75.8%10-20分分202015.6%91.4%20-40分分8 86.3%97.7%40-1小时小时3 32.3%100.0%合计合计128128100%第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划第四阶段：设计并执行改进计划2018年年5-8月口服月口服5%水合氯醛成功水合氯醛成功128例患儿入睡情况进行统计例患儿入睡情况进行统计谢谢大家！ 38 此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
