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1、风湿病概念风湿病概念累及骨、关节及其周围组织，如累及骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。等的一组疾病。风湿病的分类风湿病的分类弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 （RA SLE pSS SSc MCTD PM/DM 血管炎）血管炎）脊柱关节病脊柱关节病 （AS Reiter综合征综合征 PSA 炎症性肠病关节炎炎症性肠病关节炎 ）感染相关的风湿病感染相关的风湿病 （反应性关节炎（反应性关节炎 风湿热）风湿热）晶体性关节炎（痛风晶体性关节炎（痛风 假性痛风）假性痛风）退行性病变退行性病变 （OA）结缔组织结缔组织固有结缔组织固有结缔组织疏松
2、结缔组织疏松结缔组织致密结缔组织致密结缔组织网状组织网状组织脂肪组织脂肪组织血液血液淋巴组织淋巴组织软骨软骨骨组织骨组织结缔组织病的特点结缔组织病的特点病变累及多系统病变累及多系统呈发作与缓解交替的慢性病程呈发作与缓解交替的慢性病程属自身免疫性疾病属自身免疫性疾病病理基础为血管和结缔组织慢性炎症病理基础为血管和结缔组织慢性炎症异质性异质性对糖皮质激素敏感对糖皮质激素敏感类风湿关节炎概述类风湿关节炎概述 RA是以对称性多关节炎是以对称性多关节炎 为主要临床表现的系统性、异为主要临床表现的系统性、异质性、自身免疫病质性、自身免疫病rheumatoid arthritis（RA）流行病学流行病学 1
3、、RA呈全球性分布呈全球性分布 2、我国患病率、我国患病率0.320.36% 3、各年龄组均可发病、各年龄组均可发病 4、成人中多发生于女性、成人中多发生于女性 病病 因因(尚不清楚尚不清楚)1.感染因素：感染因素：病毒病毒 细菌细菌 支原体支原体 等等 活化活化B淋巴细胞产生抗体（淋巴细胞产生抗体（EB病毒）病毒） 活化活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释淋巴细胞和巨噬细胞并释 放细放细 胞因子（胞因子（cytokins）（超抗原）（超抗原） 分子模拟（分子模拟（molecular mimicry） 可可 能能 途途 径径2.遗传因素遗传因素 RA与与HLA-DR4相关连相关连 HLA-DW、DQ，
4、TNF、球蛋白、球蛋白等基因也与等基因也与RA发病有关发病有关发发病病机机制制Unknown antigen1.RA的基本病理改变是的基本病理改变是滑膜炎滑膜炎 急性期：滑膜表现为渗出性和细胞急性期：滑膜表现为渗出性和细胞 浸润性浸润性 慢性期：慢性期： a 滑膜肥厚有绒毛样突起又称滑膜肥厚有绒毛样突起又称血管翳血管翳 b 滑膜下层大量淋巴细胞（滑膜下层大量淋巴细胞（CD4+ T)弥弥 漫分布或聚集成结节状如淋巴滤泡漫分布或聚集成结节状如淋巴滤泡 c 新生血管和纤维母细胞被激活新生血管和纤维母细胞被激活病病 理理 2.RA血管炎血管炎 中小动脉、静脉受累中小动脉、静脉受累 淋巴细胞浸润、内膜增
5、生和纤维化淋巴细胞浸润、内膜增生和纤维化 缺血性或血栓性病变缺血性或血栓性病变 类风湿结节类风湿结节 中心：纤维素样坏死组织中心：纤维素样坏死组织 周围：上皮细胞浸润排列成环状周围：上皮细胞浸润排列成环状 外被以肉芽组织外被以肉芽组织 临床表现临床表现一、关节表现一、关节表现 滑膜炎滑膜炎 关节结构破坏关节结构破坏 、受累关节、受累关节 、晨僵、晨僵 至少历时一小时至少历时一小时 持续时间与关节炎程度成正比持续时间与关节炎程度成正比 、关节痛与压痛、关节痛与压痛 、关节肿胀关节肿胀 、关节畸形、关节畸形 1、血管翳破坏软骨和骨、血管翳破坏软骨和骨 2、肌腱、韧带、腱鞘均可受累、肌腱、韧带、腱鞘
6、均可受累 、特殊关节受累的表现、特殊关节受累的表现 1、颈椎的可动关节、颈椎的可动关节 2、颞颌关节、颞颌关节 3、肩髋关节、肩髋关节 关节功能障碍的分级关节功能障碍的分级 （美国风湿病学院）（美国风湿病学院） 级：能照常进行日常活动和各项工作级：能照常进行日常活动和各项工作级：可进行一般日常生活和基本职业工作级：可进行一般日常生活和基本职业工作 但参与其他活动项目受限但参与其他活动项目受限 级：可进行一般日常生活，但参与某种职级：可进行一般日常生活，但参与某种职 业工作或其他项目活动受限业工作或其他项目活动受限 级：日常生活自理和参与工作能力均受限级：日常生活自理和参与工作能力均受限二、二、
7、RA的关节外表现的关节外表现 ( 一一)类风湿结节类风湿结节 肺肺 1、肺间质病变、肺间质病变 2、肺内结节、肺内结节 3、胸膜受累、胸膜受累 心脏心脏 心包炎、心包炎、 心肌、心肌、 瓣膜受累瓣膜受累 胃肠道胃肠道 肾脏肾脏 血液系统血液系统 1、贫血、贫血 2、血小板增多、血小板增多 3、Felty综合征综合征 神经系统神经系统 1、脊髓受压、脊髓受压 2、周围神经、周围神经 继发干燥综合征继发干燥综合征 、类风湿血管炎、类风湿血管炎 1、多影响中小血管多影响中小血管 2、多伴高、多伴高RF、低补体、血小板增多、低补体、血小板增多实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查一一 血象血象二二
8、炎性标志物：炎性标志物：ESR /CRP三三 自身抗体自身抗体RF(+)见于所有见于所有CTD作为作为CTD与与Sp区分指标区分指标持续高滴度参与关节外表现持续高滴度参与关节外表现 预后差预后差正常人老人阳性正常人老人阳性也见于乙肝等慢性感染甚至肿瘤等也见于乙肝等慢性感染甚至肿瘤等类风湿因子（类风湿因子（RF） 抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 . . .A F A 4.抗抗C靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白 主要成分：环瓜氨酸肽主要成分：环瓜氨酸肽 六、免疫复合物和补体六、免疫复合物和补体七、关节滑液七、关节滑液八、类风湿结节活检八、类风湿结节活检 九九 关节线检查关节线检查 期
9、：关节周围软组织肿胀，关节端期：关节周围软组织肿胀，关节端 骨质疏松骨质疏松 期：关节间隙变窄期：关节间隙变窄 期：关节面出现虫凿样破坏期：关节面出现虫凿样破坏 期：关节半脱位和关节破坏后纤维期：关节半脱位和关节破坏后纤维 和骨性强直和骨性强直 治治 疗疗 原原 则则1 1、病人教育、病人教育2 2、早期治疗、早期治疗3 3、联合用药、联合用药4 4、方案个体化、方案个体化5 5、功能活动、功能活动治疗目的治疗目的 、减轻关节肿痛和关节外症状、减轻关节肿痛和关节外症状 、延缓病情的发展、延缓病情的发展 、保护关节功能，提高生活质量、保护关节功能，提高生活质量 药物治疗药物治疗 、非甾体抗炎药、
10、非甾体抗炎药（NSAID） 、改变病情的抗风湿药、改变病情的抗风湿药 （DMARD） 3 3 、糖皮质激素糖皮质激素 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (NSAIDs) 机制：抑制机制：抑制COX阻止前列腺素合成。阻止前列腺素合成。 COX1 COX2 非非选择性选择性COX2抑制剂抑制剂 双氯酚酸双氯酚酸、萘普生、布洛芬、吲哚美辛萘普生、布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利、美洛昔康等尼美舒利、美洛昔康等 选择性选择性COX2抑制剂抑制剂 萘丁美酮、塞来昔布萘丁美酮、塞来昔布、罗非昔布等罗非昔布等 NSAIDs共同特点：共同特点： 1、以口服为主、以口服为主 2、除个别外属酸类化合物、除个别外属酸类化合物 3
11、、胃肠道不良反应、胃肠道不良反应 4、久用出现肾间质性损害、久用出现肾间质性损害 5、至少服、至少服2周才能判断疗效周才能判断疗效 6、不宜同服两种、不宜同服两种NSAID 7、注意个体化、注意个体化1980 1980S1. 1. 强调强调NSAIDNSAIDS S缓解症状缓解症状2. 2. 早期不用早期不用DMARDDMARDS S3. 3. 激素及免疫抑制剂应激素及免疫抑制剂应 用不规范用不规范1. 1. 早期应用早期应用DMARDDMARDS S2. MTX2. MTX、SSZSSZ、HCQ -HCQ - “The top three”“The top three”3. DMARD3.
12、DMARDS S 联合治疗联合治疗4. 4. 对激素、免疫抑制对激素、免疫抑制 剂及免疫净化再认识剂及免疫净化再认识5. 5. 新的生物及免疫制新的生物及免疫制 剂出现剂出现类风湿关节炎治疗策略的转变类风湿关节炎治疗策略的转变 P. Brooks改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药（DMARDs） 1、甲氨喋呤甲氨喋呤（TX） 2、来氟米特（、来氟米特（LEF） 3、柳氮磺胺吡啶（、柳氮磺胺吡啶（SASP） 4、羟氯喹（、羟氯喹（HCQ）和氯喹）和氯喹 改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药（DMARDs） 5、雷公藤总甙、雷公藤总甙 6、环孢素（、环孢素（CyA） 7、环磷酰胺（、环磷酰胺（CTX）
13、改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药（DMARDs） 8、生物制剂生物制剂:uTNFa阻滞剂阻滞剂依那西普（益赛普依那西普（益赛普etanercept)英夫利昔单抗（英夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（阿达木单抗（adalimumab)u IL-1 R拮抗剂u IL-6 单抗u CTLA4-Ig融合蛋白u 抗CD20单抗改变病情抗风湿药应用时机改变病情抗风湿药应用时机致残或死亡致残或死亡早期早期3-123-12个月出现个月出现MRI/XMRI/X线证据线证据窗口期窗口期晚期晚期发病发病改变病情抗风湿药联合应用改变病情抗风湿药联合应用 - - 联合用药优于单一用药联合用药优于单一用药-
14、 MTX- MTX用于所有联合用药方案用于所有联合用药方案- - MTX+SASP+HCQMTX+SASP+HCQ、 MTX+SASP MTX+SASP、 MTX+HCQ MTX+HCQ、MTX+CyAMTX+CyA、MTX+LEFMTX+LEF- MTX+- MTX+生物制剂生物制剂糖皮质激素糖皮质激素误区：误区：滥用滥用 不用不用 激素在激素在RARA治疗中作用的再认识治疗中作用的再认识 Boers (Lancet, 1999); Emery (Lancet, 1997)1. 1. 强调小剂量激素强调小剂量激素(7.510mg/(7.510mg/日日), ), 尽早减量。尽早减量。2. 2
15、. 不应单用激素而无不应单用激素而无DMARDDMARDS S。3. 3. 建议在用激素时加用钙及维生素建议在用激素时加用钙及维生素D D。4. 4. 严格掌握适应症：严格掌握适应症： （1 1）正规治疗无效）正规治疗无效 （2 2）血管炎患者）血管炎患者 （3 3）“Bridge”“Bridge”作用作用 （4 4）局部应用）局部应用5. 5. 激素可否作为起始治疗意见不一。激素可否作为起始治疗意见不一。外科治疗外科治疗1 1 、滑膜切除术、滑膜切除术2 2 、关节置换术、关节置换术护理评估护理评估病史病史 初发年龄、诱因、起病特点、特殊用药史初发年龄、诱因、起病特点、特殊用药史身体评估身体
16、评估 疼痛晨僵部位持续时间、关节畸形程度、有无肌肉疼痛晨僵部位持续时间、关节畸形程度、有无肌肉萎缩、关节功能分级、关节外表现、全身状况等萎缩、关节功能分级、关节外表现、全身状况等心理心理-社会资料社会资料 评估精神状态、治疗的期望和信心评估精神状态、治疗的期望和信心辅助检查辅助检查 炎症指标、炎症指标、X线、自身抗体测定等线、自身抗体测定等 护理目标护理目标关节疼痛、僵硬缓解关节疼痛、僵硬缓解焦虑程度减轻焦虑程度减轻树立治疗信心、积极配合治疗树立治疗信心、积极配合治疗生活自理、适当工作生活自理、适当工作护理措施护理措施心理护理心理护理一般护理一般护理病情观察病情观察症状护理症状护理用药护理用药
17、护理心理护理心理护理疏导心理压力疏导心理压力树立治疗信心树立治疗信心教育病人坚持治疗，定期复查教育病人坚持治疗，定期复查改变依赖性模式，训练独立生改变依赖性模式，训练独立生 活能力活能力一般护理一般护理急性期注意休息，保护关节功能急性期注意休息，保护关节功能缓解期鼓励进行功能锻炼缓解期鼓励进行功能锻炼冷热疗法、微波射频理疗等冷热疗法、微波射频理疗等均衡营养饮食均衡营养饮食病情观察病情观察观察关节症状的变化观察关节症状的变化有无合并关节外表现有无合并关节外表现药物有无不良反应药物有无不良反应情绪变化情绪变化症状护理症状护理自理缺陷的护理自理缺陷的护理 评估病人自理能力给予必要协助、评估是否需要辅
18、助性器械、请评估病人自理能力给予必要协助、评估是否需要辅助性器械、请职业康复师指导自理能力训练、康复过程中注意休息职业康复师指导自理能力训练、康复过程中注意休息关节晨僵的护理关节晨僵的护理 晨起热水侵泡僵硬关节、起床前先活动关节后下床、夜间睡眠带晨起热水侵泡僵硬关节、起床前先活动关节后下床、夜间睡眠带弹力手套保暖弹力手套保暖晚期病人的护理晚期病人的护理 防止肌肉萎缩、活动时有人陪同防止受伤、卧床病人鼓励咳嗽防止肺防止肌肉萎缩、活动时有人陪同防止受伤、卧床病人鼓励咳嗽防止肺部感染、定时翻身预防褥疮、营养充足预防便秘、监测出入量和营养部感染、定时翻身预防褥疮、营养充足预防便秘、监测出入量和营养状况状况 用药护理用药护理非甾体抗炎药非甾体抗炎药 以口服为主，胃肠道不良反应、饭后服、加用质子泵以口服为主，胃肠道不良反应、饭后服、加用质子泵抑制剂，至少服抑制剂，至少服2周才能判断疗效，不宜同服两种周才能判断疗效，不宜同服两种NSAID，久用出现肾间质性损害，久用出现肾间质性损害慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 免疫抑制剂：血象肝功受损，胃肠反应，定期复查免疫抑制剂：血象肝功受损，胃肠反应，定期复查 生物制剂：过敏反应生物制剂：过敏反应糖皮质激素糖皮质激素 骨质流失、补钙，血糖血压检测，不可随意减停药骨质流失、补钙，血糖血压检测，不可随意减停药 谢谢 谢谢!
