妊娠滋养细胞疾病

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1、妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病Gestational Trophoblastic Disease 汉中市人民医院妇产科汉中市人民医院妇产科 主讲：蒋蓉主讲：蒋蓉 阴道B型超声最早在停经4-5周时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊（图一）。停经5周时，妊娠囊内见到胚芽和原始心管搏动，可以确诊为宫内妊、活胎。图图1 早期妊娠像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，是冷酷的杀手！是冷酷的杀手！ 胎儿干细胞的胚胎起源胎儿干细胞的胚胎起源胚胎胚胎：受精后：受精后第第1 1周周孕卵尚在输卵孕卵尚在输卵 管

2、及管及子宫腔内运行子宫腔内运行第第2 2周周完成着床时已发育完成着床时已发育至二胚层期至二胚层期第第3 3周周末末 发育至三胚层期发育至三胚层期, ,三三胚层分化发育是形成胚层分化发育是形成胎儿各器官的基本始胎儿各器官的基本始基基, ,但但卵黄囊卵黄囊是生殖细是生殖细胞起源处及造血干细胞起源处及造血干细胞的发源地。胞的发源地。 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括包括(including)：葡萄胎葡萄胎 (hydatidiform mole)侵蚀性葡萄胎

3、侵蚀性葡萄胎(Invasive mole)绒毛膜癌绒毛膜癌(Choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor）Conception侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)Conception第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎(hydatidiform mole，HM)：胎盘绒：胎盘绒毛滋养细胞增生毛滋养细胞增生(hyperpla

4、sia of placetal villi)、间质水肿形成大小不等的水泡，水泡间间质水肿形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄。又称水泡状胎块。借蒂相连成串形如葡萄。又称水泡状胎块。部分性葡萄胎部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole)完全性葡萄胎完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole)占多数占多数葡葡萄萄胎胎一一 相关因素相关因素(pathogenic factors)1.地域或种族因素地域或种族因素(area or race factor)亚洲和拉丁美洲国家的发生率亚洲和拉丁美洲国家的发生率 ，北美和欧洲，北美和欧洲国家的发生率，

5、同一种族地域区别；国家的发生率，同一种族地域区别；2.细胞遗传异常完全性葡萄胎的染色体核型为二细胞遗传异常完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，染色体父系来源是滋养细胞倍体，均来自父系，染色体父系来源是滋养细胞过度增生的主要原因。过度增生的主要原因。90%90%为为46XX，10%10%为为46XY。完全性葡萄胎完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）4 4. 前次妊娠葡萄胎史前次妊娠葡萄胎史 有过有过1 1次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为1%1% 有过有过2 2次葡萄胎史者再次妊娠的发生率次葡萄胎史者再次妊娠的发生率1520%

6、%3. . 营养因素营养因素 食物中缺乏维生素食物中缺乏维生素A A、胡萝卜素、胡萝卜素和动物脂肪者，机会增多。和动物脂肪者，机会增多。部分性葡萄胎部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole) 发生率远低于完全性葡萄胎发生率远低于完全性葡萄胎 有关部分性葡萄胎高危因素的报道很少有关部分性葡萄胎高危因素的报道很少 部分性葡萄胎的核型部分性葡萄胎的核型90%90%以上为三倍体，以上为三倍体，最常见的核型是最常见的核型是 69XXY 69XXY，其余为，其余为69XXX69XXX或或69XYY69XYY。 多余的一套染色体来源于父系。多余的一套染色体来源于父系。一一 相关因素相

7、关因素(pathogenic factors) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole) 由由1 1个看似正常的单倍体卵子个看似正常的单倍体卵子(ovum)和两和两个单倍体个单倍体精子精子(sperm)或或由由1 1个看似正常的单个看似正常的单倍体卵子（精子）与倍体卵子（精子）与一个减数分裂缺陷的双一个减数分裂缺陷的双 倍体精子（卵子）结合形成。倍体精子（卵子）结合形成。 多余的父源基因是造成滋养细胞增生多余的父源基因是造成滋养细胞增生的主的主 要原因要原因(principle cause)二、病理二、病理 (pathology)完全性葡萄胎完全性葡萄胎C

8、omplete hydatidiform mole 二、病理二、病理 (pathology)肉眼观肉眼观 形如葡形如葡萄串，水泡直径由萄串，水泡直径由数毫米至数厘米不数毫米至数厘米不等，水泡由纤细的等，水泡由纤细的纤维素相连。纤维素相连。葡萄葡萄胎组织中常混有血胎组织中常混有血块及蜕膜碎片。胎块及蜕膜碎片。胎儿及其附属物缺如儿及其附属物缺如完全性葡萄胎完全性葡萄胎镜下观镜下观 绒毛体积绒毛体积增大，间质水肿，增大，间质水肿，绒毛内血管消失，绒毛内血管消失，弥漫性滋养细胞增弥漫性滋养细胞增生。种植部位滋养生。种植部位滋养细胞弥漫和显著的细胞弥漫和显著的异型性。可确认的异型性。可确认的胚胎或胎儿组

9、织缺胚胎或胎儿组织缺失。失。二、病理二、病理 (pathology) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎二、病理 (pathology)超声图像二、病理 (pathology)完全性葡萄胎完全性葡萄胎CT图像二、病理二、病理 (pathology) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎肉眼观肉眼观 仅部分绒毛变为水仅部分绒毛变为水泡；泡； 合并合并有有胚胎或胎儿组胚胎或胎儿组织织 ，胎儿多数已死亡，胎儿多数已死亡，少数幸存胎儿常合并少数幸存胎儿常合并宫内生长迟缓或多发宫内生长迟缓或多发性畸形。性畸形。 二、病理 (pathology) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎二、病理 (pathology)

10、 部分性葡萄胎部分性葡萄胎二、病理 (pathology) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎二、病理二、病理 (pathology) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎镜下观镜下观有胚胎或胎儿组织有胚胎或胎儿组织 ；滋养细胞增生程度较滋养细胞增生程度较轻、局限性；间质内轻、局限性；间质内可见胎源性血管；绒可见胎源性血管；绒毛大小及水肿程度明毛大小及水肿程度明显不一，绒毛扇贝样显不一，绒毛扇贝样轮廓，间质滋养细胞轮廓，间质滋养细胞包涵体；种植部位滋包涵体；种植部位滋养细胞局限和轻度异养细胞局限和轻度异型性。型性。三、临床表现三、临床表现(clinical manifestations) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎

11、是最常见的症状是最常见的症状； 一般在一般在停经停经812周开始周开始； 长期反复出血可导致贫血和继发感染；长期反复出血可导致贫血和继发感染； 大量流血可引起失血性休克大量流血可引起失血性休克1.停经后阴道流血停经后阴道流血 三、临床表现(clinical manifestations) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎2. 子宫异常增大子宫异常增大、变软：、变软：约半数以上患者子宫约半数以上患者子宫 大于停经月份；伴血清人绒毛膜促性腺激素水大于停经月份；伴血清人绒毛膜促性腺激素水平异常升高；平异常升高；3.妊娠剧吐妊娠剧吐(vomiting of pregnancy) 出现较正常妊娠早、症状重、持续

12、时间长出现较正常妊娠早、症状重、持续时间长4. 子痫前期征象：可在妊娠子痫前期征象：可在妊娠24周前出现高血压周前出现高血压、蛋白尿蛋白尿 、水肿、水肿，:但子痫少见。但子痫少见。5. 甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象 7%的患者轻度甲亢表现：心动过速、皮肤潮湿和震颤，的患者轻度甲亢表现：心动过速、皮肤潮湿和震颤，HCG水平的升高常伴有血清游离水平的升高常伴有血清游离T3、T4水平增高，但突眼水平增高，但突眼少见。少见。6 6. 腹痛腹痛 葡萄胎迅速增长和子宫过度快速扩张，阵发性葡萄胎迅速增长和子宫过度快速扩张，阵发性下腹痛，发生在阴道流血之前；下腹痛，发生在阴道流血之前； 卵巢黄素囊肿蒂

13、扭转或卵巢黄素囊肿蒂扭转或破裂引起急腹痛；破裂引起急腹痛；三、临床表现(clinical manifestations) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎7. 卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 系大量系大量HCGHCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成的囊肿；刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成的囊肿； 常位双侧，也可单侧，大小不等，最大直径常位双侧，也可单侧，大小不等，最大直径20cm20cm以上；以上； 多在葡萄胎清除后多在葡萄胎清除后2-42-4个月自然消退；个月自然消退；三、临床表现(clinical manifestations) 完全性葡萄胎完全性葡萄胎大多没有完全性葡萄胎的典型症状，若有大多没有完

14、全性葡萄胎的典型症状，若有症状症状程度也较轻；阴道流血常见，子宫多数与停经程度也较轻；阴道流血常见，子宫多数与停经月份相符或更小，一般无月份相符或更小，一般无子痫前期、卵巢黄素子痫前期、卵巢黄素化囊肿等化囊肿等 ，妊娠呕吐较轻。，妊娠呕吐较轻。三、临床表现三、临床表现(clinical manifestations) 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 首次降至正常的时间约为首次降至正常的时间约为9 9周，最长不超过周，最长不超过1414周周 葡萄胎排空后，葡萄胎排空后，HCGHCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞 肿瘤肿瘤2.2.完全性葡萄胎具有局部侵犯和完全性葡萄胎具有局部侵

15、犯和/ /或远处转移的潜或远处转移的潜 完全性葡萄胎排空后，子宫局部侵犯的发生率约为完全性葡萄胎排空后，子宫局部侵犯的发生率约为 15% 15%，远处转移的发生率约为，远处转移的发生率约为4%4%1. 1. 葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCGHCG下降的的规律下降的的规律 四、自然转归四、自然转归(spontaneous end-result) HCG100000U/L 子宫体积明显大于相应孕周子宫体积明显大于相应孕周 (corresponding pregnancy weeks) 卵巢黄素囊肿直径卵巢黄素囊肿直径6cm（the diameter of theca lutein ovarian c

16、yst is more than 6 cm) 患者年龄患者年龄4040岁岁 重复性葡萄胎重复性葡萄胎(repeated hydatidiform mole)3.3.局部侵犯和远处转移的高危因素（高危性葡萄局部侵犯和远处转移的高危因素（高危性葡萄胎）胎） 四、自然转归四、自然转归(spontaneous end-result) 四、自然转归四、自然转归(spontaneous end-result) 部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为 2-4% 2-4%，一般不发生转移。，一般不发生转移。五、诊断五、诊断（diagnosis）1.临床表现临床表现（clini

17、cal manifestations） 停经后不规则阴道流血停经后不规则阴道流血 子宫异常增大子宫异常增大( (子宫停经月份子宫停经月份) ) 阵发性下腹疼痛阵发性下腹疼痛 严重的妊娠剧吐严重的妊娠剧吐2. 辅助检查辅助检查 (accessory examinations) 血清血清-HCG-HCG测定测定（人绒毛膜促性腺激素）（人绒毛膜促性腺激素） HCGHCG滴度明显高于正常妊娠孕周的相应值，且在滴度明显高于正常妊娠孕周的相应值，且在停经停经8-108-10周后持续升高，周后持续升高，8 8万万U/LU/L支持诊断；支持诊断；45%45%在在100 000100 000万万U/LU/L以上

18、；以上； B B超检查超检查：落雪状，蜂窝状，落雪状，蜂窝状，无孕囊或胎心搏动无孕囊或胎心搏动 多普勒可见子宫动脉血流丰富多普勒可见子宫动脉血流丰富 五、诊断五、诊断（diagnosis）六、鉴别诊断六、鉴别诊断(differential diagnosis) 完全性与先兆流产鉴别：可借助完全性与先兆流产鉴别：可借助HCGHCG测定及测定及B B超检查；部分性与不全流产及过期流产鉴别，需超检查；部分性与不全流产及过期流产鉴别，需DNADNA和免疫组化和免疫组化 可借助可借助B B超检查超检查(with the help of B type ultrasonography)1、流产、流产 (ab

19、ortion)2、多胎妊娠、多胎妊娠（twin pregnancy）七、处理七、处理(management) 葡萄胎诊断一经成立，应及时行清宫术葡萄胎诊断一经成立，应及时行清宫术1. 1. 清除宫腔内容物，注意事项如下：清除宫腔内容物，注意事项如下： 选用吸宫术，术中选用大号吸管选用吸宫术，术中选用大号吸管 手术应在输血输液的条件下进行手术应在输血输液的条件下进行 注意预防子宫穿孔，充分扩张宫颈，选用大号注意预防子宫穿孔，充分扩张宫颈，选用大号吸刮器，吸刮器，小于小于1212周妊娠的子宫可一次刮净，大于周妊娠的子宫可一次刮净，大于1212周妊娠的子宫可于一周后刮宫周妊娠的子宫可于一周后刮宫。

20、每次每次刮出物必须送病理学检查刮出物必须送病理学检查3.预防性化疗预防性化疗 (preventive chemotherapy)适用于有高危因素或随访困难者完全性葡萄胎适用于有高危因素或随访困难者完全性葡萄胎 可用于甲氨喋呤可用于甲氨喋呤(methotrexate, MTX)或氟脲或氟脲 嘧啶嘧啶(5-fluorouracil, 5-FU)或放线菌素或放线菌素D (actinomycin D, Act-D) , 单一化疗一个疗程单一化疗一个疗程七、处理七、处理(management)2.卵巢黄素化囊肿的处理卵巢黄素化囊肿的处理 自行消退，一般不需处理。自行消退，一般不需处理。七、处理七、处理(

21、management)4. 4. 子宫切除术子宫切除术(hysterectomy)l 年龄接近绝经，无生育要求者可行子宫切年龄接近绝经，无生育要求者可行子宫切除术，保留双侧附件除术，保留双侧附件l 子宫小于子宫小于1414周妊娠者可直接切除子宫周妊娠者可直接切除子宫 但子宫切除不能预防子宫外转移！但子宫切除不能预防子宫外转移！八、随访八、随访(follow-up survey)葡萄胎日后可恶变为侵蚀性葡萄胎葡萄胎日后可恶变为侵蚀性葡萄胎( (invasive mole) )或绒癌或绒癌( (choriocarcinoma) )，所以所以随访极为重要随访极为重要( (the follow-up

22、survey is extremely important) )八、随访八、随访 (follow-up survey)1.1.HCGHCG定量测定定量测定(quantitative determination of HCG)葡萄胎排空后每葡萄胎排空后每周一次周一次(once a week)直至正常直至正常3 3次次正常后每月一次正常后每月一次持续持续6 6个月个月(to last 6 months)每每2 2月一次月一次持续持续6 6个月个月(once every 6 months)，自第，自第一次阴性后共计一次阴性后共计1年年2.2.详细询问病史详细询问病史：注意月经是否规则，有无阴道流：注

23、意月经是否规则，有无阴道流血、咳嗽、咯血等血、咳嗽、咯血等3.3.妇科检查：妇科检查：有无转移灶，必要时有无转移灶，必要时B B超、超、X X线胸片或线胸片或CTCT检查。检查。4.4.随访期必须严格避孕随访期必须严格避孕(contraception)1 1年年。不用。不用节育器，用避孕套或口服避孕药节育器，用避孕套或口服避孕药八、随访八、随访(follow-up survey)第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤患者，患者，5353岁，岁，G G5 5P

24、 P5 5，葡萄胎吸宫术后，葡萄胎吸宫术后2 2个月，血个月，血HCGHCG持持续高值，无不规则阴道出血，无咳痰咳血。妇科检查续高值，无不规则阴道出血，无咳痰咳血。妇科检查未发现异常。超声仅示子宫下段小肌瘤，胸片无异常。未发现异常。超声仅示子宫下段小肌瘤，胸片无异常。血血HCGHCG高值，高值，1010万万u/Lu/L。诊断为侵蚀性葡萄胎而手术。诊断为侵蚀性葡萄胎而手术。术后血术后血HCGHCG下降明显，下降明显，18000U/L18000U/L。患者继续接受化疗。患者继续接受化疗。 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤患者女，患者女，2424岁，侵蚀性葡萄胎吸宫及化疗岁，侵蚀性葡萄

25、胎吸宫及化疗侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后1月月 侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后月，化疗后2周周 侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后月，化疗后4周周 侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后月，化疗后6周周 侵蚀性葡萄胎吸宫后侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后月，化疗后12周周 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 葡萄胎排空后葡萄胎排空后半年以内半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤，的妊娠滋养细胞肿瘤， 组织学诊断多称为组织学诊断多称为侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 葡萄胎可继发葡萄胎可继发侵蚀性葡萄胎或者绒癌；侵蚀性葡萄胎或者绒癌；第二节第二节 妊娠滋养

26、细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 葡萄胎排空后葡萄胎排空后1 1年以上或继发于流产、足月妊娠年以上或继发于流产、足月妊娠 及异位妊娠后者，组织学诊断为及异位妊娠后者，组织学诊断为絨癌。絨癌。 非葡萄胎妊娠后只继发绒癌非葡萄胎妊娠后只继发绒癌第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤60%60%继发于葡萄胎，继发于葡萄胎，30%30%继发于流产继发于流产10%10%继发于足月妊娠或异位妊娠继发于足月妊娠或异位妊娠第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎仅继发于葡萄胎之后侵蚀性葡萄胎仅继发于葡萄胎之后 (invasive mole is a kind

27、 of secondary disease, the onset is only after hydatidiform mole)，具有恶性行为，具有恶性行为， 但恶性程度不高。但恶性程度不高。 绒癌是一种高度恶性肿瘤，预后较差绒癌是一种高度恶性肿瘤，预后较差 (the prognosis of choriocarnoma is worse)第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 (choriocarcinoma is a kind of malignant trophoblas

28、tic tumor, it is a secondary disease after normal or abnormal pregnancy)。 其中其中50%50%发生于葡萄胎之后，发生于葡萄胎之后，25%25%发生于流产发生于流产 (abortion)后，后，22.5%22.5%发生于足月发生于足月(term pregnancy) 妊娠妊娠后，后，2.5%2.5%发生于异位妊娠发生于异位妊娠(ectopic pregnancy)后后一、病理一、病理(pathology)u侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(invasive mole) 1. 1.大体检查大体检查可可 见见子宫肌壁子宫肌壁内内 有大

29、小不等、有大小不等、 深浅不一的水深浅不一的水 泡状组织。宫泡状组织。宫 腔内可有原发腔内可有原发 病灶，也可以病灶，也可以 没有。没有。一、病理一、病理 (pathology)u侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 (invasive mole)2.2.镜下镜下可见可见肌层内肌层内水泡状组织的形态和葡水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见萄胎相似，可见绒毛结构绒毛结构、滋养细胞增、滋养细胞增生和分化不良（异型性），若绒毛退化，生和分化不良（异型性），若绒毛退化，可见绒毛阴影。可见绒毛阴影。 (it can be seen that include villus structure, hypeplasia o

30、f trophocyte and the undifferentiated trophocyte）一、病理一、病理(pathology)u侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(invasive mole)CT图像1.1.绒癌绝大多数绒癌绝大多数原发于子宫，原发于子宫，肉肉眼可见肿瘤位于眼可见肿瘤位于子宫肌层内子宫肌层内，单单个或多个，大小个或多个，大小不等（不等（0.55cm0.55cm）无固定形态，与无固定形态，与周围组织分界周围组织分界清。暗红色、质清。暗红色、质脆，伴出血坏死。脆，伴出血坏死。一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)2.镜下可见滋养镜下可见滋

31、养细胞细胞不形成绒不形成绒毛毛或或水泡状结水泡状结构构，细胞成片，细胞成片高度增生，广高度增生，广泛侵入子宫肌泛侵入子宫肌层并破坏血管，层并破坏血管，造成出血坏死。造成出血坏死。一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)一、病理一、病理(pathology)u绒癌绒癌(choriocarcinoma)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)u发病时间发病时间(

32、the period of onset)1.1.多数侵蚀性葡萄胎发生于多数侵蚀性葡萄胎发生于葡萄胎排出后葡萄胎排出后6 6个月内个月内 (the onset of invasive mole is mostly within 6 months after that the hydatidiform mole has been removed）2.2.继发于葡萄胎后的绒癌大多数继发于葡萄胎后的绒癌大多数1 1年以上发病年以上发病， (the onset of choriocacinoma after hydatidiform is mostly exceeded one year)u发病时间发病

33、时间(the period of onset)3.3.继发于流产和足月产的绒癌继发于流产和足月产的绒癌50%50%在在1 1年内发病年内发病 (the onset of choriocarcinoma after abortion and term pregnancy is about 50% within one year)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)u无转移妊娠滋养细胞肿瘤无转移妊娠滋养细胞肿瘤大多继发于葡萄胎妊娠大多继发于葡萄胎妊娠1.1.不规则阴道流血不规则阴道流血：葡萄胎排空、流产、足月产葡萄胎排空、流产、足月产2.2.子宫复旧不全或不均

34、匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎排空：葡萄胎排空4-64-6周周 子宫尚未恢复到正常大小子宫尚未恢复到正常大小3.3.卵巢黄素化囊肿持续存在卵巢黄素化囊肿持续存在4.4.腹痛腹痛 子宫病灶穿破浆膜层引起，或者继发感染；子宫病灶穿破浆膜层引起，或者继发感染；卵巢黄素化囊肿扭转或破裂；卵巢黄素化囊肿扭转或破裂；5.5.假孕症状假孕症状 HCGHCG及雌、孕激素作用下及雌、孕激素作用下二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)u转移性妊娠滋养细胞肿瘤转移性妊娠滋养细胞肿瘤1. 1. 转移的一般规律转移的一般规律(general regular of meta

35、stisis) 主要为绒癌主要为绒癌(choriocarcinoma)，尤其是继发于非葡萄胎，尤其是继发于非葡萄胎 妊娠后绒癌妊娠后绒癌 肿瘤主要经血行播散肿瘤主要经血行播散(hematogenous)，转移发生早且广泛，转移发生早且广泛 最常见的转移部位是肺最常见的转移部位是肺(80%)，其次是阴道，其次是阴道(30%)， 盆腔盆腔(20%)，肝，肝(10%)和脑和脑(10%)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)共同点特点：局部出血共同点特点：局部出血u转移性妊娠滋养细胞肿瘤转移性妊娠滋养细胞肿瘤2. 肺转移肺转移 (lung metastasis) 通

36、常表现为胸痛通常表现为胸痛(chest pain)、咳嗽、咳嗽 (cough)、咯血、咯血(hemoptysis)及呼吸及呼吸 困难困难(expiratory dyspnea) 转移灶较小时也可无任何症状转移灶较小时也可无任何症状 (may have no any symptoms)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)3.3.阴道转移阴道转移(vagina metastasis)4.4.肝转移肝转移(liver metastasis)可见紫兰色结节，可见紫兰色结节，阴道前壁居多阴道前壁居多表现为上腹部表现为上腹部及肝区疼痛及肝区疼痛u转移性滋养细胞肿瘤转移

37、性滋养细胞肿瘤二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)u转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤5. 脑转移脑转移(brain metastasis)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations) 瘤栓期瘤栓期(stage of tumor cell embolus)， 表现为一过性脑缺血症状，如猝然跌倒表现为一过性脑缺血症状，如猝然跌倒 (fall down suddenly)，暂时性失语或暂时性失语或 失明等失明等(temporary aphasia or blindness，etc)u转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤5. 脑转

38、移脑转移(brain metastasis)二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations) 脑瘤期脑瘤期 (stage of encephaloma)，患者出现头痛患者出现头痛 (headache)、喷射样呕吐、喷射样呕吐(progectile vomiting)、 偏瘫偏瘫(hemiplegia)、抽搐、抽搐(tic)甚至昏迷甚至昏迷(coma) 脑疝期脑疝期 (stage of cerebral hernia)脑转移为主要的致死原因脑转移为主要的致死原因u转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤6. 其他转移其他转移(metastasis of other plac

39、e)包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等 (including spleen, kidney, bladder, alimentary canal, bone, etc)，其症状其症状随转移部位不同而异。随转移部位不同而异。二、临床表现二、临床表现(clinical menifestations)三、诊断三、诊断 (diagnosis)葡萄胎清宫后葡萄胎清宫后葡萄胎清宫后葡萄胎清宫后6398639863986398天天天天; ; ; ;人流术后人流术后人流术后人流术后30303030天天天天; ; ; ;自然流产后自然流产后自然流产后自然流产后19191919天天天天;

40、 ; ; ;足月妊娠分娩后足月妊娠分娩后足月妊娠分娩后足月妊娠分娩后12121212天天天天; ; ; ;宫外孕术后宫外孕术后宫外孕术后宫外孕术后89898989天天天天. . . .血血-HCG-HCG下降规律：下降规律：三、诊断三、诊断 (diagnosis)1.1.可根据病史、临床表现、发病时间、前次可根据病史、临床表现、发病时间、前次妊娠的性质等作出初步判断。妊娠的性质等作出初步判断。 葡萄胎排空后或流产、足月产后、异位妊葡萄胎排空后或流产、足月产后、异位妊娠后出现阴道流血和娠后出现阴道流血和( (或）转移灶及其症或）转移灶及其症状、体征，结合状、体征，结合HCGHCG等，应考虑妊娠滋

41、养等，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。细胞肿瘤可能。三、诊断三、诊断 (diagnosis)2.2.血血-HCG测定测定（-HCG assay of serum）：）： 1） 葡萄胎后的主要诊断依据：葡萄胎后的主要诊断依据：符合下列标准之符合下列标准之一，排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断一，排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。 血血-HCG-HCG测定测定4 4次呈平台状态（次呈平台状态（10%10%）并持续）并持续3 3周或更长（周或更长（1 1、7 7、1414、2121日），日）， 血血-HCG-HCG测定测定3 3次升高次升高( (10%)10%)，并至少持续，并至少持续2 2周或更长（周或

42、更长（1 1、7 7、1414日）日）三、诊断三、诊断 (diagnosis)2） 非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准： 足月产、流产及异位妊娠后超过足月产、流产及异位妊娠后超过4 4周血周血-HCGHCG仍持续高水平或一度下降又上升仍持续高水平或一度下降又上升 必须排除妊娠物残留或再次妊娠必须排除妊娠物残留或再次妊娠 3.3.B B型超声检查：最常用型超声检查：最常用 可见子宫增大和肌层内的高回声团块，或者回声不均匀的可见子宫增大和肌层内的高回声团块，或者回声不均匀的团块，边界不清，彩色多普勒显示丰富的血流信号团块，边界不清，彩色多普勒显示丰富的血流信号4.

43、X4. X线胸片检查线胸片检查(X-ray chest-radiography) 可见肺纹理增粗或斑片状、结节状、棉球状、团块状阴影可见肺纹理增粗或斑片状、结节状、棉球状、团块状阴影5. CT5. CT和磁共振检查：和磁共振检查：CTCT肺部小病灶和脑、肝；肺部小病灶和脑、肝； 磁共振检查主要脑、腹腔、盆腔病灶。磁共振检查主要脑、腹腔、盆腔病灶。 三、诊断三、诊断 (diagnosis)u组织学诊断组织学诊断(histological diagnosis)1.1.镜下见到镜下见到绒毛结构或者退化的绒毛绒毛结构或者退化的绒毛阴影应诊断阴影应诊断为侵蚀性葡萄胎为侵蚀性葡萄胎 2.若仅见滋养细胞浸润

44、及坏死出血，若仅见滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结未见绒毛结构者构者应诊断为绒癌应诊断为绒癌 3.3.若原发灶与转移灶不一致，只要见到绒毛结构，若原发灶与转移灶不一致，只要见到绒毛结构，可诊断可诊断侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 三、诊断三、诊断 (diagnosis)四、临床分期和预后评分四、临床分期和预后评分(clinical staging and prognostic scoring) 临床分期目前采用国际妇产科联盟临床分期目前采用国际妇产科联盟 (international federation of gynecology and obstetrics, FIGO)2000年制订的分期标

45、准年制订的分期标准 （表（表34342 2） 期期 病变局限于子宫病变局限于子宫（the lesion is limited to the uterus）期期 病变扩散，但仍局限于生殖器官，如附病变扩散，但仍局限于生殖器官，如附 件、阴道、阔韧带等件、阴道、阔韧带等（the lesion has been diffused but limited to genitalia such as appendix, vagina, broad ligament etc）期期 病变转移至肺病变转移至肺（the lesion has been moved to the lung），有或无生殖系统病变有或无

46、生殖系统病变期期 所有其他转移所有其他转移（all of other metastasis）解剖学分期解剖学分期（FIGO 2000）(表表34-2，P297）预后评分预后评分 (prognostic scoring) 目前采用国际妇产科联盟（目前采用国际妇产科联盟（FIGOFIGO）20002000年制订的新方法年制订的新方法 （表（表34343 3，P297P297） 66分者为低危，分者为低危，77分者为高危分者为高危 评分内容包括患者年龄、前次妊娠的性质、发病评分内容包括患者年龄、前次妊娠的性质、发病 距前次妊娠的时间、治疗前血距前次妊娠的时间、治疗前血HCGHCG定量、最大肿定量、最

47、大肿 瘤直径、转移部位、转移病灶数目，先前有无化瘤直径、转移部位、转移病灶数目，先前有无化 疗失败等。疗失败等。五、临床分期和预后评分五、临床分期和预后评分(clinical staging and prognostic scoring) u 改良改良FIGO预后评分系统预后评分系统评分 0 1 2 3年龄 40 40前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产距前次妊娠时（月） 4 4-6 7-12 13治疗前血-HCG 103 103-104 104-105 105最大肿瘤大小 3-4cm 5 cm转移部位 肺 脾 肾 胃肠道 肝脑转移病灶大小 1-4 5-8 8先前化疗失败 单药 2种或以上药物六、治

48、疗六、治疗(treatment)总的总的治疗原则治疗原则(general principles of treatment)是以是以化疗化疗(chemotherapy)为主，为主，辅以手术辅以手术(operation)和放疗和放疗 (radiotherapy)的综合治疗的综合治疗(combining therapy)原则原则u化疗化疗(chemotherapy)1 1. .化疗原则化疗原则（principle of chemotherapy） 低危患者采用单一化疗低危患者采用单一化疗 （single chemotherapy） 高危患者采用联合化疗高危患者采用联合化疗 （combining ch

49、emotherapy） 六、治疗六、治疗(treatment)u化疗化疗(chemotherapy)2.2.目前国内常用的一线化疗药物目前国内常用的一线化疗药物甲氨喋呤甲氨喋呤 （methotrexate, MTX）放线菌素放线菌素D（ dactinomycin, Act-D ）或或更生霉素更生霉素 （kengshengmycin, KSM）氟脲嘧啶氟脲嘧啶 （5-fluorouracil, 5-FU）环磷酰胺环磷酰胺 （cyclophosphamide, CTX）长春新碱长春新碱 （vincristine, VCR）依托泊苷依托泊苷 （etoposide, VP-16）药药物物用用法法详详见

50、见表表3 34 45 5六、治疗六、治疗(treatment)二线化疗药物化疗二线化疗药物化疗首首选EMA-CO方案方案或或氟脲嘧啶氟脲嘧啶 （5-FU）为主的为主的联合化疗。联合化疗。EMA 依托泊苷依托泊苷（VP-16） 第第1-2日日 放线菌素放线菌素D（ Act-D ）间隔间隔2周周 甲氨喋呤甲氨喋呤 （ MTX）CO 第第8日日 长春新碱长春新碱（VCR） 环磷酰胺环磷酰胺 （CTX） 氟脲嘧啶氟脲嘧啶 （5-FU5-FU）+ +更生霉素更生霉素 （ KSMKSM）静滴）静滴8 8日，间隔日，间隔3 3周周3. 3. 疗效评价疗效评价(evaluation of therapeuti

51、c efficiency) 化疗结束后应每周测定一次化疗结束后应每周测定一次-HCG 还应结合妇科检查还应结合妇科检查(gynecological examination)、B B超、超、 CTCT等检查综合判断等检查综合判断 化疗结束后化疗结束后1818日内（或日内（或3 3周内）血周内）血- HCG至少下降至少下降1 1个个对数方为有效。对数方为有效。例如例如 由化疗前的由化疗前的100000U/L100000U/L降至降至10000 U/L10000 U/L方为有效方为有效 u化疗化疗(chemotherapy)六、治疗六、治疗(treatment)4.4. 毒副反应防治毒副反应防治(p

52、rophylaxis and treatment of toxic reaction and side reaction) 骨髓抑制骨髓抑制 (arrest of bone marrow) 消化道反应消化道反应 (reaction of alimeneary canal) 肝功能损害肝功能损害 (damage of liver function) 肾功能损害肾功能损害(damage of renal function) 脱发脱发(alopecia)u化疗化疗(chemotherapy)六、治疗六、治疗(treatment)5. 5. 治愈标准治愈标准 (indication of stopin

53、g remedy) 症状和体征消失症状和体征消失 (disappearing of symptoms and signs) 原发和转移病灶消失原发和转移病灶消失(disappearing of primary focus and metastatic focus) 血血-HCG-HCG每周测定一次，连续每周测定一次，连续3 3次正常次正常 以上三者称为临床痊愈以上三者称为临床痊愈(clinical cure)u化疗化疗(chemotherapy)六、治疗六、治疗(treatment)6. 6. 停药指征停药指征 (indication of stoping remedy) 血血-HCG-HCG

54、每周测定一次，连续每周测定一次，连续3 3次正常后次正常后 1 1）低危患者至少给予）低危患者至少给予1 1个疗程的个疗程的化疗，化疗，若化疗若化疗 中中-HCG-HCG下降缓慢和病变广泛的给予下降缓慢和病变广泛的给予2323个疗程个疗程 2 2） 高危患者继续化疗高危患者继续化疗3 3个疗程，其中第一个疗个疗程，其中第一个疗程必须为联合化疗程必须为联合化疗 u化疗化疗(chemotherapy)六、治疗六、治疗(treatment)1.1.子宫切除术子宫切除术(hysterectomy)：对于控制大出血等并发症、：对于控制大出血等并发症、切除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等有用，切除耐

55、药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等有用，在特定的情况下应用。在特定的情况下应用。 无生育要求无转移的患者初次治疗时可选择全子宫切除术无生育要求无转移的患者初次治疗时可选择全子宫切除术，术中开始辅助化疗。，术中开始辅助化疗。 大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者化疗基础上手术，大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者化疗基础上手术，2. 2. 肺叶切除肺叶切除 (pneumonectomy)u手术手术 (operation)六、治疗六、治疗(treatment) 年轻患者可保留一侧或双侧卵巢年轻患者可保留一侧或双侧卵巢 有生育要求者可考虑行病灶剜出术有生育要求者可考虑行病灶剜出术选择二线化疗药物联合化疗选

56、择二线化疗药物联合化疗PVB方案方案顺铂顺铂（cisplatin, DDP）长春新碱长春新碱（vincristin, VCR）博来霉素博来霉素（bleomycin, BLM）BEP方案方案博来霉素博来霉素（ bleomycin, BLM ）依托泊苷依托泊苷（etoposide, VP-16）顺铂顺铂（ cisplatin, DDP ）u耐药复发病例的治疗耐药复发病例的治疗(the treatment of drug-resistant and recurrence cases)六、治疗六、治疗(treatment)选择二线化疗药物联合化疗选择二线化疗药物联合化疗依托泊苷依托泊苷（etoposi

57、de, VP-16）异环磷酰胺异环磷酰胺（ifosfamide, IFO）顺铂或卡铂顺铂或卡铂（carboplatic, CBP）VIP方案方案合理使用手术合理使用手术(operation)和放疗和放疗(radiotherapy)u耐药复发病例的治疗耐药复发病例的治疗(the treatment of drug-resistant and recurrence cases)六、治疗六、治疗(treatment)七、随访七、随访(follow-up survey)出院后出院后3 3个个月月1 1次次以后每以后每6 6个月个月1 1次直至次直至3 3年年以后每年以后每年1 1次共次共5 5年年随访

58、内容同葡萄胎，随访期间严格避孕随访内容同葡萄胎，随访期间严格避孕以后每以后每2年年1次次化疗停止化疗停止1212个月方可妊娠个月方可妊娠七、随访七、随访(follow-up survey)国外推荐：国外推荐：期低危患者随访期低危患者随访1 1年年 高危患者包括高危患者包括期随访期随访2 2年年 妊娠滋养细胞疾病包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、妊娠滋养细胞疾病包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、 絨癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤絨癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤 葡萄胎有八大临床表现葡萄胎有八大临床表现 葡萄胎可以发生局部侵犯及远处转移葡萄胎可以发生局部侵犯及远处转移 B B超为重要诊断方法超为重要诊断方法 治疗清宫：吸

59、宫术治疗清宫：吸宫术 随访非常重要随访非常重要 葡萄胎小结葡萄胎小结 妊娠滋养细胞肿瘤包括：侵蚀性葡萄胎、絨癌妊娠滋养细胞肿瘤包括：侵蚀性葡萄胎、絨癌 及胎盘部位滋养细胞肿瘤及胎盘部位滋养细胞肿瘤 多继发于葡萄胎后多继发于葡萄胎后 继发于流产、足月产及异位妊娠后为绒癌继发于流产、足月产及异位妊娠后为绒癌 侵蚀性葡萄胎可见到绒毛，絨癌的见不到绒毛侵蚀性葡萄胎可见到绒毛，絨癌的见不到绒毛 主要临床表现为不规则流血主要临床表现为不规则流血 血血HCGHCG的监测为重要诊断方法的监测为重要诊断方法 治疗化疗为主治疗化疗为主 滋养细胞肿瘤小结滋养细胞肿瘤小结患者患者2828岁，足月产后岁，足月产后6 6

60、个月，阴道不规则出血两个月，阴道不规则出血两个月余，咳嗽咯血个月余，咳嗽咯血2020天，在当地医院按气管炎治天，在当地医院按气管炎治疗无效，并以不全流产先后清宫两次，术后因疗无效，并以不全流产先后清宫两次，术后因 出血不止，抗休克治疗好转后于出血不止，抗休克治疗好转后于20022002年年8 8月月2 2日急日急诊入院。诊入院。 病例分析病例分析入院检查：入院检查：T38.8T38.8，P120P120次次/ /分，分，R22R22次次/ /分，分，BP10.96/8.22kPaBP10.96/8.22kPa。重度贫血貌，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界不大，各瓣膜未重度贫血貌，双肺呼吸

61、音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。妇科检查：于尿道外口上方见两个直径约妇科检查：于尿道外口上方见两个直径约1cm1cm圆形紫蓝色结节，表面光滑。圆形紫蓝色结节，表面光滑。阴道内有一凝血块，去除后见阴道前壁中上段有一直径约阴道内有一凝血块，去除后见阴道前壁中上段有一直径约5cm5cm转移灶，紫转移灶，紫蓝色，表面光滑。左侧阴道壁有一直径约蓝色，表面光滑。左侧阴道壁有一直径约6cm6cm病灶，表面破溃面积约病灶，表面破溃面积约5 53cm3cm，有活动出血。宫颈前后唇各有一直径，有活动出血。宫颈前后唇各有一直径1cm1c

62、m紫蓝色结节，表面光滑。紫蓝色结节，表面光滑。宫体如孕宫体如孕8080天大小，表面高低不平，质中硬，稍活动，压痛不明显。宫旁天大小，表面高低不平，质中硬，稍活动，压痛不明显。宫旁增厚，未触及增厚，未触及 包块。包块。病例分析病例分析实验室检查：实验室检查：Hb65g/LHb65g/L，WBC8.9WBC8.9109/L,PC84/109/L109/L,PC84/109/L；肝肾功能正常。；肝肾功能正常。胸片：两肺见多发、散在大小不等粟粒状阴影，右下肺为重。胸片：两肺见多发、散在大小不等粟粒状阴影，右下肺为重。B B超：子宫超：子宫6.76.76.36.35.8cm35.8cm3，形态失常，前壁

63、肌层内可见，形态失常，前壁肌层内可见多个无回声小暗区，宫内膜尚清晰，宫颈与膀胱及直肠浸润。多个无回声小暗区，宫内膜尚清晰，宫颈与膀胱及直肠浸润。血血-hcG 10-hcG 10万万u/Lu/L。病例分析病例分析病例分析病例分析入院诊断：入院诊断：绒癌（绒癌（：8 8）。）。阴道转移灶出血。阴道转移灶出血。失血性贫血。失血性贫血。 病例分析病例分析治疗经过：入院后第二天开始化疗，5-FU26mg/kg.d,ksm6u/kg.d,连用8天，间隔21天为1疗程，共5个疗程。在化疗期间，外阴及阴道内转移病灶局部注射5-FU，每次250mg，共5次。左侧阴道壁仍出血并 致出血性休克两次。纱布条止血效果不

64、佳，于第二疗程间隔的20天阴道病灶再次大出血，急行双侧髂内动脉及双侧卵巢动静脉结扎术，予以止血。术后第三天阴道病灶仍出血不止，量明显减少。住院期间反复高热，体温在3939.5化疗后血-hcG曾 一度下降后又回。病例分析病例分析于第五疗程后病情恶化，鼻尖部出现转移结节。 胸片示：两肺布满边缘模糊棉絮状密度增高影像，占整个肺的2/3有余，咯血加重，体温升至40。于2003年1月8日出现头痛、呕吐、抽搐及视物不清等症状，按脑转移抢救治疗，于10日3pm出现呼吸困难，心前区及左胸疼痛，体温持续在40以上，P180次/分，P70次/分，10.96/8.22kPa，两肺布满湿性罗音，经强心、利尿、降颅压等

65、对症处理无效，于2003年1月10日9pm死亡。 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT) 是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 (a kind of special type trophobalstic tumor) 临床罕见，预后好。少数发生转移，预后不良临床罕见，预后好。少数发生转移，预后不良 停经后不规则阴道流血或月经过多为主要症状停经后不规则阴道流血或月经过多为主要症状 (the cardinal symptoms inclu

66、de irregular vaginal bleeding and hypermenorrhea after menolipsis） 主要体征为子宫均匀或不均匀性增大主要体征为子宫均匀或不均匀性增大 (the cardinal sign is hemogeneous or heterogeneous enlargement of uterus） 确诊靠刮宫标本或子宫标本的确诊靠刮宫标本或子宫标本的 组织学检查组织学检查(histological examination) 手术是首选的治疗方法手术是首选的治疗方法第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site

67、 trophoblastic tumor, PSTT) 手术范围为全子宫及双侧附件切除术手术范围为全子宫及双侧附件切除术 （hysterosalpingo-oophorectomy） 年轻患者可保留一侧卵巢年轻患者可保留一侧卵巢 高危型高危型PSTTPSTT患者可考虑辅助性化疗患者可考虑辅助性化疗 治疗后随访同侵蚀性葡萄胎及绒癌治疗后随访同侵蚀性葡萄胎及绒癌 (the follow-up survey after treatment is Same as invasive mole and choriocarcinoma）第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT)1 1）葡萄胎）葡萄胎的临床表现的临床表现2 2） 葡萄胎的诊断葡萄胎的诊断3 3）葡萄胎的随访）葡萄胎的随访4)4)妊娠滋养细胞肿瘤的诊断妊娠滋养细胞肿瘤的诊断5)5) 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤的停药指征的停药指征 及治愈标准及治愈标准