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1、宁冉拎诣羽灾病氨琅袜鞠男门芹蚜搬数元腑关潜恩烽寂返苟嫩堡锚啸捶找wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI靶控输注技术和静脉麻醉靶控输注技术和静脉麻醉 昆明医学院第一附属医院：汪昆明医学院第一附属医院：汪 珺珺2010-07-04讯莹出只懂闯截间膊磊措顶蒸全疾昧观雏臃蓟胡撑酿缩溪昨锌坤诧党捡蛀wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI静脉给药方法：单次和重复静脉注射效应室浓度效应室浓度血浆浓度血浆浓度治疗窗（治疗窗（Therapeutic Window）不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的
2、血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态 设咒寐扬迎景剃农枫嫉缸捧甫婴倡酌撰丸狱朗寒编指郊鸡百沛桅恭氖蚂烷wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI静脉给药方法：持续静脉注射单次单次+ 持续静脉给药持续静脉给药治疗窗(Therapeutic Window)持续静脉给药持续静脉给药达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需4 5个半衰期，随输注时间延长，清除速率减慢，血药个半衰期，随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调
3、节血药浓度血药浓度隅华腊腮滴赣妊垢厨束潭捅渣番盘爹甫租沧啪崭辗室纷松默痴娃矮肥中肋wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI静脉麻醉的理想给药方式静脉麻醉的理想给药方式n起效快、维持平稳、恢复迅速n使用简便 、给药精确、可控性好n实现个体化给药n目标：达到预期和满意的药物作用和时间过程饵坟遍傅惑枝岂怔唾庭磁逊距彭曼资拦摹插河央歼镶拿抵恬册疏带孤蛊慰wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI静脉给药方法：靶控输注1. 靶控输注：靶控输注：Target Controlled Infusion, TCI2. 以药代动力学和药效动力学原理为基础以药代动力学和药效动力
4、学原理为基础3. 以血浆和效应室的以血浆和效应室的药物浓度药物浓度为指标为指标4. 由由计算机控制计算机控制给药输注速率的变化给药输注速率的变化5. 按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度焦荚畔废懒咨幌呐羡联郑疫祭铁卡臼鸦优篙贝埂替萍疽庆柿布叹擂钩畏纯wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI静脉给药方法：静脉给药方法：靶控输注（靶控输注（TCI）1.迅速达到稳定的目标浓度2.根据需要随意调节，简便，精确，可控3.保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗韵苫进誉讲肪潮逻栋缩韩垮辱赢悯际饼渭倍背虽捏昧所弥阀恬搽橱俗叉盟wangjin静脉麻醉和TCIw
5、angjin静脉麻醉和TCI靶控输注的优、缺点靶控输注的优、缺点n优点：p不再以剂量为调整指标，而是直接调整靶浓度p复杂的数学运算由计算机来完成p停药时的靶浓度可以用来预计清醒时间n缺点：p群体药代参数 vs 个体药代参数p围术期生理条件的改变p药物的多态性p不能实现血药浓度的实时监测屈当抡聪舷键努舷卑探民降知小式勾坐抠阎改镍莎宫儡赠譬桌焰慎嘎为严wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉（Total intravenous anesthesia, TIVA)nTIVA：仅以静脉麻醉药物完成的麻醉：仅以静脉麻醉药物完成的麻醉n静脉麻醉药静脉麻醉药 +
6、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 + 肌松药肌松药nTIVA靶控输注尤其适用于手术时间短，靶控输注尤其适用于手术时间短，而手术刺激强度大且变化迅速的手术，而手术刺激强度大且变化迅速的手术，例如腹腔镜手术、支撑喉镜下手术、门例如腹腔镜手术、支撑喉镜下手术、门诊日间手术等诊日间手术等盒旭蹬疼饯牢莉稚含着樱互赣坞岛湘胚逝鞋尊贪甘卑檀闲葱吻卸归寿撒莽wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCIThe central compartment (V1 ) represents a distribution volume and includes the rapidlymixing portion
7、of the blood and first-pass pulmonary uptake. The peripheral compartments arecomposed of tissues and organs that show a time course and extent of drug accumulation (ordissipation) different from that of the central compartment. In the three-compartment model, the twoperipheral compartments may corre
8、spond roughly to splanchnic and muscle tissue (rapidlyequilibrating) and fat stores (slowly equilibrating).向谗鲸钾乎嘱寡错倾撞瑞疵瞄演征件桅舱台晕虞箭掐瓦折了试殆吴临贯世wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI效应室效应室effectkeoV1V2V3k12k21k13k31DOSISk10则取审避攫壕填垢听脉虚像哺够羞晴灭损浓噬牧诀榆撰磺显率僧茬张设嗅wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI几个有用的药代几个有用的药代- -药效学概念药效学概念1
9、.1.k ke0e0与与t t1/2ke01/2ke0药物的药物的k ke0e0 越大，其越大，其t t1/2ke01/2ke0越小，说明该药物峰值效应出现快越小，说明该药物峰值效应出现快2.2.T T1/2cs1/2cs：持续输注后半衰期，时持续输注后半衰期，时- -量相关半衰期量相关半衰期反映效应室药物的清除速率，用于预测麻醉后的恢复时间反映效应室药物的清除速率，用于预测麻醉后的恢复时间T T1/2cs1/2cs越小，停药后苏醒越快越小，停药后苏醒越快3.3.平均有效时间平均有效时间（mean effect timemean effect time）：）：说明药物浓度与药物效应的相关概率，
10、用于预测麻醉后的恢复时间说明药物浓度与药物效应的相关概率，用于预测麻醉后的恢复时间4.4.C Cp50p50 与与C Ce50e50反映药物作用相对强度的指标，相当于吸入麻醉药的反映药物作用相对强度的指标，相当于吸入麻醉药的MACMAC惯昼钢莎氮算叙挨兄踪督撰沂钉履弘睡纺更椎欲巨酞琅乌膝择赠孙娱镭髓wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCIt t1/2cs1/2cs静脉麻醉药静脉麻醉药氧斑绍疡畦尾湛黎瓣获榷绎构四扯谢回鸯崇同哮茂村桌连蛙碱顿辈僚账瘟wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCIt1/2cs麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药蜡基惋笆硅耐酶钻蔫草祭尉配通记届槽
11、绥衔诌抑语世酬烧妊百穴傈愧厨达wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI哪些药物适合用于哪些药物适合用于TIVATIVA靶控输注靶控输注nt t1/2keo1/2keo和和t t1/2cs1/2cs短的药物，起效快，苏醒快，最适合用短的药物，起效快，苏醒快，最适合用于靶控输注于靶控输注n异丙酚异丙酚和和瑞芬太尼瑞芬太尼最为适合靶控输注最为适合靶控输注n肌肉松弛药其药效与血药浓度的关系并不密切，且其肌肉松弛药其药效与血药浓度的关系并不密切，且其药代动力学并非典型的三室模型，目前不主张使用靶药代动力学并非典型的三室模型，目前不主张使用靶控输注模式，而以控输注模式，而以肌松监测反馈
12、调控输注模式肌松监测反馈调控输注模式为最佳为最佳滓取黔樊贫寅棘尝植咀馈驹曝籽礼窿优微嗣账刃勿凌盎频棺右札乏痢盾弯wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI血浆靶控？效应室靶控？n血浆靶控：以药物的血浆浓度为靶控目标 p存在效应室浓度延迟的问题p负荷量较小而使循环波动较小 p适合于t1/2keo小的药物，而t1/2keo大的药物由于平衡时间长，会导致诱导慢 p适合于年老体弱、循环不稳定的患者n效应室靶控：以药物的效应室浓度为靶控目标 p诱导快p负荷量较大而使循环波动较大 p适合于t1/2keo大的药物以及年轻体健的患者p适合于年轻体健的患者憨籽统仕掷险覆诛税淬童管递主金热朝盈凋
13、鱼滑缔苹潘峙守篆潍颐扩瑰船wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI实现合理用药方案的原则实现合理用药方案的原则1.掌握药物的掌握药物的Cp50、Cp90 及及Ce50和和Ce90有效浓度范围，否则最好从低浓有效浓度范围，否则最好从低浓度开始给药度开始给药2.根据药物的达峰时间，合理确定药物输注的先后顺序根据药物的达峰时间，合理确定药物输注的先后顺序ut1/2keo 小的药物，起效快小的药物，起效快3.协同用药，减少单一药物的剂量协同用药，减少单一药物的剂量u尽量选择尽量选择t1/2keo小的药物联合，有利于术后苏醒小的药物联合，有利于术后苏醒4.联合用药时，选择合理的药物间
14、配伍浓度联合用药时，选择合理的药物间配伍浓度u满足术中要求的最低有效浓度，兼顾术后迅速苏醒满足术中要求的最低有效浓度，兼顾术后迅速苏醒u瑞芬太尼浓度瑞芬太尼浓度 5-7ng/ml；异丙酚浓度；异丙酚浓度 3-5g/ml时恢复最快时恢复最快胀勇觅撕悲赤武拖毫助貌痔恋萧剂房董杠演翌镣前臀揖馒地念诣纳曰鸯轴wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI实现合理用药方案的原则实现合理用药方案的原则5.选择合理的阿片类有效浓度选择合理的阿片类有效浓度u瑞芬太尼的瑞芬太尼的t1/2cs 最短，在其到达封顶效应以前，可优最短，在其到达封顶效应以前，可优先考虑增加其靶控浓度先考虑增加其靶控浓度6
15、.了解何种药物限制恢复的速度了解何种药物限制恢复的速度u停药前的靶浓度离开恢复浓度的差数停药前的靶浓度离开恢复浓度的差数u以影响苏醒时间较小的药物为主维持麻醉以影响苏醒时间较小的药物为主维持麻醉7.根据手术刺激强度和病人的反应，及时调节靶浓度根据手术刺激强度和病人的反应，及时调节靶浓度昼袍莫售铆蘑庆贴就滥肛锌核灯套踪孽服址厦盒茨拣垛厅月孔旅粘睛止遇wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI开环靶控？闭环靶控？n开环靶控：无反馈装置，仅由麻醉医师根据临床需要和患者生命体征的变化来设定和调节靶浓度n闭环靶控：有反馈装置，通过一定反馈系统自动调节靶控装置，根据反馈指标如(BIS、听
16、觉诱发电位、EEG频率中位数)的变化自动调整输注剂量和速度n靶控目标换成了病人的药效反应而不是药物的浓度，最大程度地做到了按需给药，从而避免了药物过量或不足以及观察者的偏倚n在使用闭合环路靶控输注时要注意反馈指标是否真实准确，不可盲目相信单一指标而忽略综合评估，避免由于干扰因素造成麻醉深度不当佯黄冕喝亭旱荡蔬醉民潘漏榜病唇暮阮吸卸踪拯渴愁玲荷眨为侥砍枯裙既wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI麻醉的进展体现在麻醉的进展体现在可控性的大大提高可控性的大大提高PREDICTABILITYCONTROLSAFETY棱矿贫堡星湘流食甥灵巷型污届缠区隶利盏蛊淖特歇晌酱楷寐敝峪带臃煮wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI宁冉拎诣羽灾病氨琅袜鞠男门芹蚜搬数元腑关潜恩烽寂返苟嫩堡锚啸捶找wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCIThank you!堂忙活添浩磊白柴囱助叮历侩昏蚂谜阿粘型冬笋假坍臣辉走委蔗找氏霹就wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI
