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1、病病例例分分析析学学习习目目的的与与要要求求课课后后作作业业重重点点与与难难点点教学设计教学设计教教学学内内容容学习目的与要求学习目的与要求了解高血压的定义、病因与发病机制、病理。了解高血压的定义、病因与发病机制、病理。掌握高血压的诊断标准及临床表现。掌握高血压的诊断标准及临床表现。熟悉高血压的分类及心血管危险度分层，实验室及熟悉高血压的分类及心血管危险度分层，实验室及其它检查、诊断要点及治疗要点。其它检查、诊断要点及治疗要点。熟悉常用降压药的种类及应用熟悉常用降压药的种类及应用掌握高血压急症的处理。掌握高血压急症的处理。掌握高血压的护理和健康指导。掌握高血压的护理和健康指导。重点与难点重点与
2、难点重点：重点：高血压的临床表现高血压的临床表现高血压的分类及心血管危险高血压的分类及心血管危险度分层度分层常用降压药的种类及应用常用降压药的种类及应用高血压急症的处理及护理高血压急症的处理及护理高血压的护理和健康指导高血压的护理和健康指导难点：难点：高血压的病因与发病高血压的病因与发病机制机制高血压的心血管危险高血压的心血管危险度分层度分层常用降压药的种类及常用降压药的种类及应用应用高血压急症的处理及高血压急症的处理及护理护理预后预后护理护理治疗治疗要点要点诊断诊断要点要点实验室实验室检查检查临床临床表现表现病因与发病因与发病机制病机制血压血压分类分类诊断诊断标准标准流行流行病学病学定义定义
3、原发性高原发性高血压病血压病教学内容教学内容原发性高血压（原发性高血压（Primary Hypertension）是指以血压升高为主要临床表现的综合征。是指以血压升高为主要临床表现的综合征。继发性高血压是指血压升高是某些疾病的一种继发性高血压是指血压升高是某些疾病的一种表现，本身有明确而独立的病因。表现，本身有明确而独立的病因。【定义定义】【流行病学流行病学】欧美欧美工业化国家工业化国家美国黑人美国黑人北方北方东部东部城市城市亚非亚非发展中国家发展中国家美国白人美国白人南方南方西部西部农村农村N在未服用抗高血压药在未服用抗高血压药的情况下，收缩压的情况下，收缩压140mmHg，和，和（或）（或
4、）舒张压舒张压90mmHg。 【诊断标准诊断标准】理想血压理想血压120/801级：级：140159/90992级：级：160179/1001093级：级：180/110正常高值：正常高值：130139/8589正常血压正常血压 130/85临界：临界：140149/9095【血压分类血压分类】 单纯收缩期：单纯收缩期：140/90 临界收缩期：临界收缩期：140149/90（一）病因（一）病因（二）发病机制：（二）发病机制：MBP = CO * PR 1.交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进 2.肾性水钠潴留肾性水钠潴留 3.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活
5、4.细胞膜离子转动异常细胞膜离子转动异常 5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 6.血管内皮功能异常血管内皮功能异常【病因及发病机制病因及发病机制】【病理病理】与动脉粥样硬化有关与动脉粥样硬化有关靶器官靶器官与高血压本身有关与高血压本身有关心心脑脑肾肾视网膜视网膜脑出血脑出血、高血压脑病、高血压脑病高血压心脏病高血压心脏病心力衰竭心力衰竭冠心病、微血管病变冠心病、微血管病变脑血栓形成、脑梗脑血栓形成、脑梗肾功能衰竭肾功能衰竭肾动脉硬化肾动脉硬化视网膜渗出和出血视网膜渗出和出血视网膜动脉硬化视网膜动脉硬化【临床表现临床表现】（一）（一）症状症状（二）（二）体征体征（三）（三）恶性或急进型高血压恶性或急进型高
6、血压（四）（四）并发症并发症（五）（五）高血压心血管危险分层高血压心血管危险分层【辅助检查辅助检查】1. 实验室检查实验室检查2. 心电图：左心室肥大、劳损。心电图：左心室肥大、劳损。3. X线检查：主动脉弓迂曲延长、左室增大线检查：主动脉弓迂曲延长、左室增大4. 超声心动图：左心室和室间隔肥厚，左心超声心动图：左心室和室间隔肥厚，左心 房和左心室腔增大。房和左心室腔增大。5. 眼底检查眼底检查6. 动态血压监测动态血压监测(测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。(以未服用降压药物情况下以未服用降压药物情况下2次或次或2次以上非次以上非同日血压测定所得平均
7、值为依据或通过动态同日血压测定所得平均值为依据或通过动态血压监测。血压监测。(可疑者应重复多次测量，然后作出结论。可疑者应重复多次测量，然后作出结论。(排除由其他因素导致的继发性高血压。排除由其他因素导致的继发性高血压。【诊断要点诊断要点】（一）治疗目的：使血压降至正常范围，减少高（一）治疗目的：使血压降至正常范围，减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率。血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率。（二）治疗原则：长期甚至终身治疗，治疗（二）治疗原则：长期甚至终身治疗，治疗 措施必须是措施必须是综合性综合性的。的。（三）治疗方法：包括（三）治疗方法：包括改善生活行为（非药物）改善生活行为（非药物
8、） 和和降压药物降压药物治疗。治疗。【治疗要点治疗要点】1、减轻体重、减轻体重2、限制钠盐摄入：、限制钠盐摄入：6g/d3、补充钙和钾盐、补充钙和钾盐4、减少脂肪摄入、减少脂肪摄入5、戒烟、限制饮酒、戒烟、限制饮酒6、适当运动、适当运动7、减少精神压力，保持心理平衡、减少精神压力，保持心理平衡改善生活行为（非药物治疗）：改善生活行为（非药物治疗）：降压药物治疗：降压药物治疗：（一）降压药种类（一）降压药种类（二）降压药治疗对象（二）降压药治疗对象（三）用药选择（三）用药选择（四）降压目标（四）降压目标（五）用药原则（五）用药原则（六）高血压急症的治疗（六）高血压急症的治疗（一）降压药种类：（一
9、）降压药种类：1、利尿剂、利尿剂2、-受体阻滞剂受体阻滞剂3、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂4、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂6、其他、其他（二）降压药治疗对象：（二）降压药治疗对象：l高血压高血压2级或以上患者；级或以上患者；l高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；害和并发症患者；l血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者；仍未获得有效控制者；l高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。高危和极高危患者必须使用降压药
10、物强化治疗。（三）用药选择：（三）用药选择： 能有效控制血压并适宜长期治疗的能有效控制血压并适宜长期治疗的药物。药物。（四）降压目标：（四）降压目标：l原则上应降到患者能最大耐受的水平，目前一般原则上应降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少主张血压控制目标值至少140/90mmHg。l中青年病人（中青年病人（ 60岁）、合并糖尿病或慢性肾岁）、合并糖尿病或慢性肾脏病者：脏病者：130/80mmHg；l老年收缩期性高血压：收缩压老年收缩期性高血压：收缩压140150 mmHg，舒张压，舒张压177mol/L2.0mg/dl 主动脉夹层主动脉夹层外周血管病外周血管病 出血或渗出出
11、血或渗出视乳头水肿视乳头水肿 并发症并发症其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压水平（血压水平（mmHgmmHg）1 1级级2 2级级3 3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个以上危险因素，或个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损糖尿病，或靶器官损害者；害者；高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危高血压病人心血管危险分层标准高血压病人心血管危险分层标准5.眼底检查眼底检查：keith-wagener分级：分级：级：视网膜级：视网膜A痉挛、变痉挛、变 细，反光增强；细，反光增强；
12、级：视网膜级：视网膜A狭窄、动狭窄、动 静脉交叉压迫；静脉交叉压迫；级：眼底出血或棉絮状级：眼底出血或棉絮状 渗出；渗出；级：视神经乳头水肿。级：视神经乳头水肿。6.动态血压监测：动态血压监测：诊断诊断“白大褂性高血压白大褂性高血压”，即在诊所内血压高，而诊，即在诊所内血压高，而诊所外血压正常；所外血压正常；判断高血压的严重程度；判断高血压的严重程度；了解血压变异性和血压昼夜节律；了解血压变异性和血压昼夜节律；指导降压治疗和评价降压药物疗效；指导降压治疗和评价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低血压。诊断发作性高血压或低血压。动态血压正常值参照标准：动态血压正常值参照标准：24h平均血压值平均血
13、压值130/80mmHg，白天均值，白天均值135/85mmHg， 夜间均值夜间均值125/75mmHg。高血压的治疗原则高血压的治疗原则 高血压的危害性不仅高血压的危害性不仅在于血压升高，更在在于血压升高，更在于它所导致的靶器官于它所导致的靶器官损害及并发症。损害及并发症。危险因素危险因素心、脑、肾损害心、脑、肾损害糖尿病等并发症糖尿病等并发症血压升高血压升高治疗高血压不仅要考虑降压，还要考虑危险因素、治疗高血压不仅要考虑降压，还要考虑危险因素、靶器官损害、糖尿病及并发症的预防与逆转。靶器官损害、糖尿病及并发症的预防与逆转。n作用机制：使细胞外液容量减低，心排血量减作用机制：使细胞外液容量减
14、低，心排血量减 低，并通过利钠作用使血压下降。低，并通过利钠作用使血压下降。n常用药物：常用药物：(1)噻嗪类：氢氯噻嗪（双克）噻嗪类：氢氯噻嗪（双克）12.5mg qdbid(2)袢利尿剂：呋塞米（速尿）袢利尿剂：呋塞米（速尿）2040mg qdbid(3)保钾利尿剂：螺内酯保钾利尿剂：螺内酯 2040mg qdbid 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 50mg qdbid1、利尿剂：、利尿剂：u作用机制：作用机制： 阻滞阻滞受体，抑制心肌收缩力，降低心输出量；受体，抑制心肌收缩力，降低心输出量；降低肾素活性，从而降低血压。降低肾素活性，从而降低血压。u常用药物：常用药物： 普奈洛尔（心得安）普奈洛尔（心得
15、安） 1020mg bidtid 美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克） 2550mg bid 阿替洛尔阿替洛尔 50100mg qd 比索洛尔（康可）比索洛尔（康可）510mg qd2、-受体阻滞剂：受体阻滞剂：v作用机制：阻断钙离子进入平滑肌细胞，抑作用机制：阻断钙离子进入平滑肌细胞，抑 制血管平滑肌收缩，降低外周血制血管平滑肌收缩，降低外周血 管阻力，从而使血压下降。管阻力，从而使血压下降。v常用药物：常用药物： 硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定） 510mg tid 氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜） 510mg qd 非洛地平缓释剂非洛地平缓释剂 510mg qd 地尔硫卓缓释
16、剂（合心爽）地尔硫卓缓释剂（合心爽） 90180mg qd 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂u作用机制：抑制转换酶而使血管紧张素作用机制：抑制转换酶而使血管紧张素 生成减少，从而起到降压作用。生成减少，从而起到降压作用。u常用药物常用药物: 卡托普利卡托普利 12.550mg bidtid 依那普利依那普利 1020mg bid 贝那普利贝那普利 1020mg qd4、血管紧张素转换酶抑制剂：、血管紧张素转换酶抑制剂：|作用机制：阻滞血管紧张素作用机制：阻滞血管紧张素受体，阻断血受体，阻断血 管紧张素对血管收缩、水钠潴留、管紧张素对血管收缩、水钠潴留、 细胞增生等不利作用，从而起到细胞增生等不利
17、作用，从而起到 降压作用。降压作用。|常用药物：氯沙坦常用药物：氯沙坦 50100mg qd 纈沙坦纈沙坦 80160mg qd 伊贝沙坦伊贝沙坦 150300mg qd5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂：受体阻滞剂：6、其他：、其他：交感交感N抑制剂：如利血平、可乐定抑制剂：如利血平、可乐定直接血管扩张剂：如肼屈嗪直接血管扩张剂：如肼屈嗪1受体阻滞剂：哌唑嗪受体阻滞剂：哌唑嗪（1）初期或症状不明显者：初期或症状不明显者：适当休息、充分睡眠、适当休息、充分睡眠、生活规律、劳逸结合、减少工作、适当活动。生活规律、劳逸结合、减少工作、适当活动。（2）血压较高、症状较重或合并心、脑、肾受损血压较高
18、、症状较重或合并心、脑、肾受损者：者：卧床休息、待血压平稳或症状减轻、消失后、卧床休息、待血压平稳或症状减轻、消失后、并发症控制后，逐渐增加活动量。并发症控制后，逐渐增加活动量。（3）高血压急症者：高血压急症者：绝对卧床休息绝对卧床休息（4）环境）环境1、休息、休息2、活动、活动N运动方式：运动方式：有氧运动、伸展运动、增强肌力运有氧运动、伸展运动、增强肌力运动，如：步行、慢跑、太极拳、气功等。动，如：步行、慢跑、太极拳、气功等。N运动强度：运动强度：运动时最大心率达到运动时最大心率达到170年龄年龄N运动频率：运动频率：每周每周35次次N运动时间：运动时间：每次每次3060分钟分钟N运动原则
19、：运动原则：以不出现不适反应为度以不出现不适反应为度N避免参加竞技性运动和力量型运动。避免参加竞技性运动和力量型运动。N运动监测：运动监测：若运动中出现头痛、头晕、心慌、若运动中出现头痛、头晕、心慌、气急、极度乏力等症状应立即停止运动，就地气急、极度乏力等症状应立即停止运动，就地休息。休息。3、合理饮食、合理饮食限制钠盐摄入限制钠盐摄入（6g/d）补充钙和钾盐补充钙和钾盐减少脂肪摄入减少脂肪摄入低胆固醇低胆固醇适量蛋白质适量蛋白质增加粗纤维食物摄入，增加粗纤维食物摄入，预防便秘。预防便秘。戒烟限酒戒烟限酒避免刺激性食物避免刺激性食物控制体重控制体重养成良好的饮食习惯：养成良好的饮食习惯：细嚼慢
20、咽，避免过饱，细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食。少吃零食。 （二）病情观察（二）病情观察1、血压及症状监测、血压及症状监测2、严密观察并发症征象、严密观察并发症征象（1）心脏受累的表现：呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，）心脏受累的表现：呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，突然胸骨后疼痛等。突然胸骨后疼痛等。（2）急性脑血管疾病的表现：剧烈头痛、眩晕、呕吐、）急性脑血管疾病的表现：剧烈头痛、眩晕、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、失语、肢体运大汗、视力模糊、面色及神志改变、失语、肢体运动障碍等。动障碍等。（3）肾功能衰竭：少尿、无尿、蛋白尿、水肿、血尿）肾功能衰竭：少尿、无尿、蛋白尿、水肿、血尿素氮、肌酐升高等
21、。素氮、肌酐升高等。3、防止低血压反应，避免受伤、防止低血压反应，避免受伤（三）用药护理（三）用药护理（1）指导病人正确服用药物：）指导病人正确服用药物： 坚持长期服药坚持长期服药 必必须严格遵医嘱按时按量服药须严格遵医嘱按时按量服药 不可擅自增减药量或突然撤换药物不可擅自增减药量或突然撤换药物（2）监测药物的疗效和）监测药物的疗效和副作用副作用（3）直立性低血压的预防和处理直立性低血压的预防和处理（1）噻嗪类和袢利尿剂：低钾血症）噻嗪类和袢利尿剂：低钾血症（2）-受体阻滞剂：有抑制心肌收缩力、心动过缓、受体阻滞剂：有抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升房室传
22、导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升高的副作用。高的副作用。（3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类硝苯地平有头痛、）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类硝苯地平有头痛、面色潮红、下肢浮肿、心动过速的副作用；非二氢面色潮红、下肢浮肿、心动过速的副作用；非二氢吡啶类合心爽可致负性肌力作用和心动过缓。吡啶类合心爽可致负性肌力作用和心动过缓。（4）血管紧张素转换酶抑制剂：有头晕、乏力、刺）血管紧张素转换酶抑制剂：有头晕、乏力、刺激性干咳、肾功能损害、血管性水肿等副作用。激性干咳、肾功能损害、血管性水肿等副作用。（5）血管紧张素）血管紧张素受体阻滞剂：副作用很少。受体阻滞剂：副作用很少。 药物副作用：药物副作用：（3）直
23、立性低血压的预防和处理：）直立性低血压的预防和处理：使病人了解直立性低血压的使病人了解直立性低血压的表现表现：乏力、头晕、心：乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等。悸、出汗、恶心、呕吐等。教会病人教会病人预防预防直立性低血压的方法：直立性低血压的方法：8避免长时间站立避免长时间站立8改变姿势，动作宜缓慢改变姿势，动作宜缓慢8外出活动应有人陪伴外出活动应有人陪伴8服药时间可选在平静休息时，服药后休息一段时间服药时间可选在平静休息时，服药后休息一段时间再下床活动，睡前服药，夜间起床排尿应注意。再下床活动，睡前服药，夜间起床排尿应注意。8服药后避免洗热水浴、蒸汽浴服药后避免洗热水浴、蒸汽浴发生时发生
24、时紧急处理紧急处理：头低足高平卧位：头低足高平卧位（五）高血压急症的护理：（五）高血压急症的护理：（1）绝对卧床休息，抬高床头）绝对卧床休息，抬高床头（2）保持呼吸道通畅，吸氧）保持呼吸道通畅，吸氧（3）镇静，防止坠床）镇静，防止坠床（4）心电、血压、呼吸监测）心电、血压、呼吸监测（5）迅速建立静脉通道，遵医嘱迅速）迅速建立静脉通道，遵医嘱迅速 准确给予降压药：首选硝普钠准确给予降压药：首选硝普钠（6）有脑水肿者，遵医嘱给脱水剂。）有脑水肿者，遵医嘱给脱水剂。1、疾病知识指导、疾病知识指导2、用药指导、用药指导3、生活方式指导、生活方式指导4、自我监测指导、自我监测指导（六）健康指导（六）健康
25、指导1、诊断及依据：、诊断及依据：n诊断：诊断：3级高血压病、高血压性心脏病，级高血压病、高血压性心脏病， 左侧眼底出血。左侧眼底出血。n依据：依据：BP200/130mmHg；心界向左下扩大；心界向左下扩大；尿常规示蛋白（尿常规示蛋白（），血肌酐），血肌酐120umol/L，尿，尿素氮素氮8.0mmol/L；眼底检查示动脉变细，反光；眼底检查示动脉变细，反光增强，交叉压迫征，左侧眼底可见视网膜出血；增强，交叉压迫征，左侧眼底可见视网膜出血；心电图示窦性心律，心电轴轻度左偏，心电图示窦性心律，心电轴轻度左偏，Rv53.6mv，Rv5+Sv1=5.2mv 。 2、 3级高血压，级高血压，BP20
26、0/130mmHg； 极高危，依据：肥胖、心脏及肾损害、极高危，依据：肥胖、心脏及肾损害、 眼底视网膜出血。眼底视网膜出血。 3、治疗要点：、治疗要点：l非药物治疗非药物治疗l药物治疗药物治疗1、利尿剂、利尿剂2、-受体阻滞剂受体阻滞剂3、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂4、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂4、护理诊断及措施、护理诊断及措施有受伤的危险有受伤的危险 与血压升高致头晕、视力模与血压升高致头晕、视力模糊有关。糊有关。PC：高血压急症。：高血压急症。营养失调：高于机体需要量。营养失调：高于机体需要量。护理诊断护理诊断护理措施护理措施
