青光眼治疗概论

《青光眼治疗概论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《青光眼治疗概论（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、对青光眼疾病概念的认知发展对青光眼疾病概念的认知发展16221622，Richard Bannister Richard Bannister 青光眼与眼压有关青光眼与眼压有关 青光眼是一组眼压升高致视神经进行性损害、特征青光眼是一组眼压升高致视神经进行性损害、特征 性视野缺损最终完全丧失的严重眼病性视野缺损最终完全丧失的严重眼病19381938，BarkanBarkan提出开角与闭角，发病机理不同提出开角与闭角，发病机理不同 两类青光眼患病的种族差异，地域差异两类青光眼患病的种族差异，地域差异19901990， 对于开青，对于开青， 一种以青光眼性视神经损害与视野缺损为特征的视一种以青光眼性视

2、神经损害与视野缺损为特征的视 神经病变；高眼压是其患病的重要危险因素神经病变；高眼压是其患病的重要危险因素 对于闭青，对于闭青， 以房角关闭致眼压升高的青光眼，其中、晚期的病以房角关闭致眼压升高的青光眼，其中、晚期的病 理发展与开青高眼压类型相同理发展与开青高眼压类型相同对青光眼治疗的认知简史对青光眼治疗的认知简史18301830，MackenzieMackenzie最早尝试手术最早尝试手术18571857， von von GraefeGraefe 虹膜切除术虹膜切除术18771877，Weber Weber 首先用首先用PilocarpinePilocarpine19041904，Cant

3、onnetCantonnet介绍高渗剂介绍高渗剂19541954，Becker Becker DiamoxDiamox19061906，19581958，HolthHolth，ElliotElliot，ShereShere等全层滤过手术等全层滤过手术19681968，CairnsCairns等有保护的滤过手术等有保护的滤过手术19201920，虹膜周切术、激光虹膜切开术、周边虹膜光凝，虹膜周切术、激光虹膜切开术、周边虹膜光凝19701970，小梁激光手术，小梁激光手术(ALT(ALT，SLT)SLT)19781978，TimololTimolol等多种眼药等多种眼药 19331933，睫状体破

4、坏手术，热凝，冷凝，光凝，内窥镜，睫状体破坏手术，热凝，冷凝，光凝，内窥镜19901990，激光滤过手术探索，较成熟的引流植入物，激光滤过手术探索，较成熟的引流植入物， PhacoPhaco，前部玻切，前部玻切， 抗青光眼药物发展史PilocarpinePilocarpine 1877 1877Osmotic Agent 1904 Osmotic Agent 1904 DiamoxDiamox 1954 1954TimololTimolol 1978 1978BetopticBetoptic / / BetaganBetagan 1985 1985BetopticBetoptic S 1994

5、 S 1994TimololTimolol XE 1995 XE 1995 TrusoptTrusopt 1996 1996XalatanXalatan 1997 1997Azopt Azopt / / AlphaganAlphagan 1998 1998CosoptCosopt 1999 1999TravatanTravatan / / LumiganLumigan 2000 2000XalacomXalacom 2001 2001 , , 青光眼国内流行病学是全球范围第二位的不可逆致盲性眼病是全球范围第二位的不可逆致盲性眼病我国人群中我国人群中 原发性青光眼患病率为原发性青光眼患病率为0.

6、52%0.52% 4040岁以上，原发性青光眼发病率达岁以上，原发性青光眼发病率达1.41%1.41% 继继发性和先天性青光眼的发病率分别为发性和先天性青光眼的发病率分别为0.06%0.06%和和0.02%0.02%以全国以全国1313亿人口计算，约患者亿人口计算，约患者6 6百多百多万万尽管初始病因不同，但是最终结果一致尽管初始病因不同，但是最终结果一致 视神经的易损性增加，视神经的易损性增加，视神经的易损性增加，视神经的易损性增加，包括血循环及视乳头结构的改变包括血循环及视乳头结构的改变包括血循环及视乳头结构的改变包括血循环及视乳头结构的改变眼压依赖性病程眼压依赖性病程眼压依赖性病程眼压依

7、赖性病程眼压非依赖性病程眼压非依赖性病程眼压非依赖性病程眼压非依赖性病程初始病因初始病因初始病因初始病因初始病因初始病因初始病因初始病因导致房水排出障碍导致房水排出障碍导致房水排出障碍导致房水排出障碍的物理改变的物理改变的物理改变的物理改变眼内压升高眼内压升高眼内压升高眼内压升高视神经萎缩视神经萎缩视神经萎缩视神经萎缩进行性视野损害进行性视野损害进行性视野损害进行性视野损害5 5期期期期4 4期期期期3 3期期期期2 2期期期期1 1期期期期青光眼是多因素疾病：青光眼是多因素疾病：高眼压并不是引起所有患者的视神经损害高眼压并不是引起所有患者的视神经损害高眼压并不是引起所有患者的视神经损害高眼压

8、并不是引起所有患者的视神经损害和视野丧失的原因。许多具有高眼压的人和视野丧失的原因。许多具有高眼压的人和视野丧失的原因。许多具有高眼压的人和视野丧失的原因。许多具有高眼压的人并不发展为青光眼。并不发展为青光眼。并不发展为青光眼。并不发展为青光眼。某些视野缩小和视神经损害的患者，其眼压某些视野缩小和视神经损害的患者，其眼压某些视野缩小和视神经损害的患者，其眼压某些视野缩小和视神经损害的患者，其眼压却在正常范围内（如正常眼压性青光眼）却在正常范围内（如正常眼压性青光眼）却在正常范围内（如正常眼压性青光眼）却在正常范围内（如正常眼压性青光眼）。青光眼患者常伴有血管疾病，如动脉硬化，青光眼患者常伴有血

9、管疾病，如动脉硬化，青光眼患者常伴有血管疾病，如动脉硬化，青光眼患者常伴有血管疾病，如动脉硬化，高血压，糖尿病等高血压，糖尿病等高血压，糖尿病等高血压，糖尿病等。并不存在一个通用的并不存在一个通用的并不存在一个通用的并不存在一个通用的, ,确定的青光眼眼压标准。确定的青光眼眼压标准。确定的青光眼眼压标准。确定的青光眼眼压标准。视网膜节细胞死亡机制图视网膜节细胞死亡机制图眼眼眼眼 压压压压血管功能障碍血管功能障碍血管功能障碍血管功能障碍眼压升高眼压升高眼压升高眼压升高谷氨酸释放谷氨酸释放谷氨酸释放谷氨酸释放NMDANMDA受体激活受体激活受体激活受体激活轴浆流阻断轴浆流阻断轴浆流阻断轴浆流阻断钙

10、离子内流钙离子内流钙离子内流钙离子内流缺缺缺缺 血血血血神经营养素缺乏神经营养素缺乏神经营养素缺乏神经营养素缺乏死亡死亡死亡死亡/ /凋亡凋亡凋亡凋亡1.1.动脉压下降动脉压下降动脉压下降动脉压下降2.2.自身调节缺陷自身调节缺陷自身调节缺陷自身调节缺陷3.3.血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛青光眼治疗的认识青光眼治疗的认识过过 去去现现 在在尽量降低眼压尽量降低眼压尽量降低眼压尽量降低眼压降低眼压降低眼压降低眼压降低眼压改善视乳头血流灌注改善视乳头血流灌注改善视乳头血流灌注改善视乳头血流灌注保护视网膜神经细胞保护视网膜神经细胞保护视网膜神经细胞保护视网膜神经细胞目前的主要治疗降眼压途径: 减

11、少房水生成 增加房水流出降眼压手段： 药物，手术，社会心理工程 青光眼治疗的基本观念青光眼治疗的基本观念 终极目的：保护视神经终极目的：保护视神经 目前临床有效的途径目前临床有效的途径：降低眼内压：降低眼内压 预防眼压骤升预防眼压骤升 当前的临床手段：当前的临床手段： 一、手术一、手术 二、药物二、药物 三、激光三、激光 四、睫状体破坏四、睫状体破坏 极具诱惑力的治疗：极具诱惑力的治疗： 视神经保护及康复的药物？视神经保护及康复的药物？ 贝特舒，益脉康；贝特舒，益脉康； 治疗临床目标确立个案化靶眼压水平闭角型：解除房角关闭因素，开放房角，控制眼压致靶眼压水平开角型：直接控制眼压致靶眼压水平考虑

12、视神经保护治疗 原发性闭角型青光眼原发性闭角型青光眼 定义定义房角关闭致眼压升高房角关闭致眼压升高 关键的问题关键的问题 在于尽早给予恰当的预防性治疗在于尽早给予恰当的预防性治疗 正确的处理急性发作的急诊情况正确的处理急性发作的急诊情况 发现慢性房角关闭并给予恰当的治疗发现慢性房角关闭并给予恰当的治疗 闭角型青光眼治疗临床要点实质性房角关闭之前最佳时机不忽略残余青光眼治疗重视慢性患者系统保护性治疗与监控原则上手术治疗为主，药物为辅加强宣教，争取更多的预防性治疗开展临床循证医学研究，提高疗效 临床关心的几个具体问题：临床关心的几个具体问题：一、治疗的时机一、治疗的时机-何时开始治疗何时开始治疗?

13、 ? 开角型，闭角型开角型，闭角型二、治疗成功的标准二、治疗成功的标准-安全的眼压水平安全的眼压水平? ? 15mmHg 50 15mmHg 50 目标眼压目标眼压=(1-=(1-参考眼压视野计分参考眼压视野计分)/100)/100参考眼压参考眼压 三、治疗方法选择三、治疗方法选择-药物？激光？滤过手术？药物？激光？滤过手术？四、依从性？四、依从性？五、中药治疗？五、中药治疗？ 几点建议：几点建议：1 1、根据不同的发病机理选择恰当的治疗方案；、根据不同的发病机理选择恰当的治疗方案；2 2、确立周边虹膜切除或激光虹膜切开术为原发性闭角型、确立周边虹膜切除或激光虹膜切开术为原发性闭角型 青光眼早

14、期首选的治疗方法；青光眼早期首选的治疗方法；3 3、在术前及术后，如眼压高、在术前及术后，如眼压高应积极使用药物控制应积极使用药物控制。4 4、当上述治疗不足以控制病情时应及时做滤过手术。、当上述治疗不足以控制病情时应及时做滤过手术。5 5、除非患者存在绝对的手术禁忌症，否则不宜以药物治、除非患者存在绝对的手术禁忌症，否则不宜以药物治 疗作为长期的治疗方案。疗作为长期的治疗方案。6 6、在正确诊断的基础上，、在正确诊断的基础上，应尽可能早的做预防性的治疗应尽可能早的做预防性的治疗。 讨论的问题：讨论的问题：1 1、如何确实的把握预防性治疗的时机？、如何确实的把握预防性治疗的时机？2 2、术后残

15、余青光眼的药物治疗？、术后残余青光眼的药物治疗？ 原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼定义定义 传统定义传统定义 新的观点新的观点有关的三种临床情况：有关的三种临床情况： 开青开青 低压性青光眼低压性青光眼 高眼压症与大高眼压症与大C/DC/D 降低眼压降低眼压几乎是目前唯一的治疗方法几乎是目前唯一的治疗方法 治疗的目治疗的目：在患者的有生之年保护其视功能，避免发：在患者的有生之年保护其视功能，避免发生青光眼性视神经损害或已有的青光眼性视神经损害进一生青光眼性视神经损害或已有的青光眼性视神经损害进一步加重。大多数患者可通过降低眼压，达到这一目的。步加重。大多数患者可通过降低眼压，达到这一目的。

16、 临诊观念临诊观念：一味的单纯降眼压治疗不是原发性开角型：一味的单纯降眼压治疗不是原发性开角型青光眼治疗的合理方案，而应根据每一位患者的具体情况，青光眼治疗的合理方案，而应根据每一位患者的具体情况，在最佳的时机，选择最合理的治疗方法开始降眼压治疗；在最佳的时机，选择最合理的治疗方法开始降眼压治疗；同时重视对非眼压性危险因素的防治。同时重视对非眼压性危险因素的防治。开角型青光眼治疗临床要点个案化靶眼压重视治疗时机强调长期监控慎重选择首选治疗方法： 药物、手术、激光 开青强制性治疗指征：眼压高，典型视神经损害随诊过程中发现变化眼压异常高眼压高伴其他情况开青相对性治疗指征：眼压30mmHg眼压在20

17、30mmHg伴其他高危因素对侧眼抗青光眼药物的应用抗青光眼药物的应用2020年前只有三种药物供选择年前只有三种药物供选择今天今天 肾上腺能受体阻滞剂肾上腺能受体阻滞剂 Timolol; Timolol; BetopticBetoptic; Betagen; Mikelan; Betagen; Mikelan 拟交感神经药拟交感神经药 DipivefrinDipivefrin; ; AlphaganAlphagan; ; 前列腺素前列腺素 XalatanXalatan 局部碳酸酐酶抑制剂局部碳酸酐酶抑制剂 DorzolamideDorzolamide; ; AzoptAzopt 讨论的问题：讨论

18、的问题：1 1、一线药物？、一线药物？2 2、联合用药的组合？、联合用药的组合？讨论的问题：讨论的问题：1 1、首选治疗手术？、首选治疗手术？ 药物？药物？2 2、关于视神经保护治疗？、关于视神经保护治疗？积极手术的理由：积极手术的理由：(1)(1)显微镜下的小梁切除术已经普及，滤过手术的总控制率显微镜下的小梁切除术已经普及，滤过手术的总控制率 已达已达75758585；比药物治疗的效果更为确切，且随诊也；比药物治疗的效果更为确切，且随诊也 相对较简单。相对较简单。 (2)(2)随诊条件受到交通、经济的因素的限制，对居住在中小随诊条件受到交通、经济的因素的限制，对居住在中小 城市及边远地区的青

19、光眼患者而言，较为密切的定期随城市及边远地区的青光眼患者而言，较为密切的定期随 诊几乎是不可能的。诊几乎是不可能的。(3)(3)国内的抗青光眼药物虽日益齐备，但供应尚未遍及全国国内的抗青光眼药物虽日益齐备，但供应尚未遍及全国 各地；且进口的药物较为昂贵，对青光眼患者常规应用各地；且进口的药物较为昂贵，对青光眼患者常规应用 这些药物无论是在经济上还是在地区上都有一定的问题。这些药物无论是在经济上还是在地区上都有一定的问题。青光眼治疗临床误区例举只凭眼压高于21mmHg就开始治疗一味偏重手术或用药不考虑个案化的靶眼压评估同类药重复全量使用，如Timolol+Batagan不恰当的药物配伍或手术方式

20、开青不用pilocarpine房角全闭使用Xalatan-?我们感兴趣的手术方法创伤更小，更难做的手术非穿透创伤更小，高新技术方法激光滤过， 睫状体光凝对闭角型青光眼： 更早的预防性治疗YAG 开放房角的手术 周边虹膜光凝 房角分离 Phaco青光眼医师的独白患病率高，我国晚期病人多责任的危机患病率高，我国晚期病人多责任的危机可控制不可治愈难治，终身治疗可控制不可治愈难治，终身治疗青光眼致视神经损害的原因？迷惑青光眼致视神经损害的原因？迷惑目前的主流方法仍只是降眼压！无奈目前的主流方法仍只是降眼压！无奈闭青预防性治疗闭青预防性治疗( (激光，超乳激光，超乳) )理想！窃喜、争议理想！窃喜、争议

21、先手术？先药物？先手术？先药物？ 临床理念的冲突临床理念的冲突青光眼治疗是一项社会工程！渴望理解青光眼治疗是一项社会工程！渴望理解新药新手术，发展的机理研究，永恒的期盼新药新手术，发展的机理研究，永恒的期盼病例一病例一 手术否？手术否？曹宇平，男，曹宇平，男， 8080岁岁主诉左眼视物不清伴行走困难主诉左眼视物不清伴行走困难8 8个月，曾在他院诊断老个月，曾在他院诊断老年性白内障，无青光眼家史，多次测量眼压均正常。年性白内障，无青光眼家史，多次测量眼压均正常。我院：视力：右我院：视力：右 0.4#1.0, 0.4#1.0, 左左 HMHM 眼压：右眼压：右 17mmHg 17mmHg 左左 1

22、8mmHg 18mmHg 前房深，晶体轻棕混，房角宽角前房深，晶体轻棕混，房角宽角 C/D C/D 右右 0.8 0.8 左左 1.0 1.0 视野：视野： 右管视右管视1010度；左颞侧小视岛度；左颞侧小视岛 全身：老慢支，肺心病全身：老慢支，肺心病诊断：低压性青光眼诊断：低压性青光眼目前治疗：目前治疗： Betoptic + Xalatan Betoptic + Xalatan用药后眼压：双用药后眼压：双 10mmHg; 10mmHg; 观察两年视野稳定观察两年视野稳定。 病例二病例二 潘广武，男，潘广武，男，6363岁岁 无青光眼家史无青光眼家史诉双视朦，有黑影年余，外院诊断青光眼，曾测

23、压诉双视朦，有黑影年余，外院诊断青光眼，曾测压22mmHg22mmHg视力：双视力：双 0.07#1.2 Jr 1 0.07#1.2 Jr 1（-500)-500)眼压：双波动在眼压：双波动在141420mmHg20mmHg前房深，房角宽角前房深，房角宽角C/DC/D：右：右0.7 0.7 左左 0.6 0.6； 弥散性弥散性RNFLDRNFLD动态视野正常；静态视野改变动态视野正常；静态视野改变考虑：低压性青光眼考虑：低压性青光眼治疗：治疗：Betoptic + XalatanBetoptic + Xalatan其他治疗建议？其他治疗建议？病例三病例三 进一步治疗？进一步治疗？董博文，女，董

24、博文，女，5353岁岁诉双眼朦，疑有青光眼就诊。有青光眼家史诉双眼朦，疑有青光眼就诊。有青光眼家史视力：右视力：右 0.3#1.0 0.3#1.0 左左 0.5#1.0 0.5#1.0 眼压：双眼压：双17172525mmHgmmHg前房深，房角宽角，前房深，房角宽角，C/D: C/D: 双双0.80.8， 契状契状RNFLDRNFLD动态视野正常，静态视野异常动态视野正常，静态视野异常诊断：正常眼压性青光眼诊断：正常眼压性青光眼( (开青？开青？) )治疗：治疗：BetopticBetoptic用药后眼压双用药后眼压双171720mmHg20mmHg观察三年，视野，眼底稳定。观察三年，视野，眼底稳定。