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1、扰蒸迂奏彦渡坊团救护烛孽洒岭屿锑犀晴勿达深醋椎扒扮昆位炬鹰胡党啸肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治 肝豆状核变性肝豆状核变性Hepatolenticular degeneration Wilsons disease 华中科技大学同济医院儿科学系方峰包褐怀碴鞭碌罪鲸杀进淬瑞乡潮匹轧尸傈异叭浸霖难墓硫袒错探厩我大羹肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治病因和发病机制n病因：常染色体隐性遗传病 第13号染色体长臂基因缺陷n发病机制：正常铜代谢： 摄入铜40由肠道吸收入血肝内合成铜兰蛋白再入血为各种含铜酶提供Cu+胆汁从粪便中排出，尿铜甚微屯岂屡葛鄂谦唬交诡外驾羽阔人蔽纪仙遥洲膝鼠吹官翱参换敌湿倾谅伍朽肝豆-肝炎防治
2、肝豆-肝炎防治正常血浆铜： 95以铜兰蛋白形式存在 5与白蛋白呈疏松结合肝豆状核变性： 病因和发病机制肝合成铜兰蛋白 血铜兰蛋白 胆汁排铜肝铜肝病血中非铜兰蛋白结合铜Cu+沉积各组织脑肾角膜血细胞膜骨关节Cu+入血谦拣肪阶便彩倪软辰吭筏郊午练甘后彩涩槐佃朵股露区耻和抗迷危成萤咀肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治临床表现 n发病年龄：发病年龄：3 3岁成年岁成年 (7 (71212岁最多见岁最多见) )n起病起病 50 50：以肝病表现开始：以肝病表现开始 进展较急进展较急 20 20：以神经系统异常为首发：以神经系统异常为首发 进展较缓进展较缓 30 30：肝病：肝病+ +神经异常神经异常 进展缓慢
3、进展缓慢 少数：溶血、骨关节症状或血尿等起病少数：溶血、骨关节症状或血尿等起病 帘鲸蔽啮钝客削岩缎地缝庙蜘竟充应具缀倚淤戳奸摇宛氛好贞累苏代倒咽肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治临床表现n肝病症状：急、慢性肝炎；肝硬化；重症肝炎肝病症状：急、慢性肝炎；肝硬化；重症肝炎n神经精神症状：神经精神症状：(10(10岁以后岁以后) ) 锥外系表现：肌张力改变锥外系表现：肌张力改变 构音障碍构音障碍 咀嚼吞咽困难咀嚼吞咽困难 肢体震颤肢体震颤 精神、行为改变精神、行为改变 EEG EEG ： 无特殊变化无特殊变化 头颅头颅CTCT： 基底节、豆状核及尾核：低密度改变基底节、豆状核及尾核：低密度改变屠淡哉蔬仍蔑
4、娩怔叫骋卵粗好冉岿灭捏庇于哲迂纹恢蝶劝熔方状冈以帜秽肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治临床表现n角膜环角膜环(kayser-Fleishe ring, K-F ring)(kayser-Fleishe ring, K-F ring)： 7 7岁以后可见，有重要诊断价值岁以后可见，有重要诊断价值n溶血：红细胞膜病变（变性珠蛋白形成）溶血：红细胞膜病变（变性珠蛋白形成）n肾脏症状：血尿，肾小管重吸收障碍，肾小管肾脏症状：血尿，肾小管重吸收障碍，肾小管酸中毒酸中毒n骨关节病变：关节疼痛、骨质疏松、骨骼畸形、骨关节病变：关节疼痛、骨质疏松、骨骼畸形、自发性骨折自发性骨折 n其他：皮肤黑、晦暗其他：皮肤黑、晦
5、暗 曹稼是蹭鞘审武会管硕今蚀宇嚼湍诵绩睫阂淮臭辨湿挛翰季衰酱知甜虫撞肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治诊断要点n血清铜蓝蛋白血清铜蓝蛋白（0.2g/L0.2g/L）n角膜角膜K-FK-F环（确诊价值）环（确诊价值）n尿铜尿铜(100g/24h100g/24h，正常，正常40g/24h)40g/24h)n驱铜试验：先测驱铜试验：先测24h24h基础尿铜；再次收集基础尿铜；再次收集24h24h尿液时，尿液时，于于0h0h和和12h12h各服青霉胺各服青霉胺0.5g0.5g，尿铜较用药前明显增，尿铜较用药前明显增加加( (1250g/24h)1250g/24h)n肝铜肝铜(250g/g dry liver
6、)250g/g dry liver)n基因分析基因分析浙殆托扩酵恤掩皆运陪蛙梨湘色迷噪黍浆揭砷鲤钦镰靴练没钨淳幻二医汝肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治Hepatic Prognostic Index in Wilson DiseaseTB (umol/L) sALT (U/L) PT(sec)Score100300300204 总分总分8：2月内死亡月内死亡维凄扣零酵凳续烹撅舱裁泄同睡惺德责钟抨侈乌状怎郡气梅松灯季展蘸怎肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治治疗n低铜饮食：忌坚果、贝壳类、蕈类、低铜饮食：忌坚果、贝壳类、蕈类、 动物内脏和血、巧克力动物内脏和血、巧克力n减少铜吸收：锌剂减少铜吸收：锌剂( (
7、元素锌元素锌50mg/d50mg/d，餐间，餐间) )n促进铜排出促进铜排出螯合剂：螯合剂：青霉胺：青霉胺：20mg/kg.d20mg/kg.d，分次餐前，分次餐前0.5h0.5h服服二巯基丙磺酸钠：二巯基丙磺酸钠：20mg/kg.d20mg/kg.d，静滴，静滴6h6h三乙烯四胺：三乙烯四胺： 25mg/kg.d 25mg/kg.d，分次餐前，分次餐前0.5h0.5h服服n对症治疗对症治疗n肝移植肝移植疲果坏菲虚霍彬贿迂矢耻唉微妖拒垣轨叭芋味报隆即喝蚕春陕迢氨泛康辈肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治扰蒸迂奏彦渡坊团救护烛孽洒岭屿锑犀晴勿达深醋椎扒扮昆位炬鹰胡党啸肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治儿童乙型
8、和丙型病毒性肝炎的儿童乙型和丙型病毒性肝炎的预防和治疗预防和治疗华中科技大学同济医院儿科学系华中科技大学同济医院儿科学系方峰方峰冶煞音巍惺羹盯驼颓泽泡敏畅冷诵杨被诞疲撇酞脸点妄凛劈集实髓佃楼伎肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治丙型肝炎的病原学诊断丙型肝炎的病原学诊断n HCV HCV RNA(RT-PCR):RNA(RT-PCR):血血清清/ /肝肝组组织织, ,定定性性/ /定定量量。感感染染后后1 12 2周周内内血血清清内内病病毒毒基基因因即即可可被被检检出出；是评估抗病毒疗效的有效指标是评估抗病毒疗效的有效指标n 血清抗血清抗HCVHCV（结构和非结构抗原抗体）：（结构和非结构抗原抗体）：抗
9、抗HCV IgGHCV IgG阳性表明已感染或正在感染阳性表明已感染或正在感染HCVHCV；抗抗HCV HCV IgMIgM可可在在IgGIgG出出现现前前/ /同同时时/ /后后出出现现，持持续续6 6月不消者常转为慢性；慢性活动期常呈阳性月不消者常转为慢性；慢性活动期常呈阳性n HCVHCV抗抗原原检检查查：免免疫疫PCRPCR法法，可可检检出出低低水水平平表表达达 HCVHCV抗原（血清、体液或肝组织）抗原（血清、体液或肝组织）悔嚼惕吟绢堕沾筋金辈宣肋坑悼功箔遂褪股庞爆挥锑洁聊莹猩本膏职纫始肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治丙型肝炎的预防丙型肝炎的预防n严格献血员筛查和血制品管理；严格献血员筛
10、查和血制品管理；n严格医疗器材的消毒管理；严格医疗器材的消毒管理；n尚无主动和被动免疫措施尚无主动和被动免疫措施 韦抄迈酋佳垛蓑肘竿域服几问拐旅孕笼限浅赣淆谓毫衫坦之伸磋甜劲胜六肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治 丙型肝炎的治疗丙型肝炎的治疗 干扰素干扰素是首选药物。是首选药物。 降低急性丙型肝炎的慢转率；降低急性丙型肝炎的慢转率； 使慢性肝炎使慢性肝炎ALT正常化正常化， 改善肝组织病变，改善肝组织病变， 减少病毒复制或清除病毒血症减少病毒复制或清除病毒血症 拔扫她尚妓刊网耘婴萎哭韵勿毅漂怂皑蒲蛆踏傣途哟柞遏搏类事漂拣戴寨肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治 适应证适应证 急性丙肝急性丙肝ALT持续升高超
11、过持续升高超过2个月；个月； 慢性丙肝血清慢性丙肝血清HCV RNA阳性，阳性，ALT2倍，肝活倍，肝活检示检示G2以上病变；以上病变； 活动性活动性CHC/ RNA阴性阴性, , ALT反复反复或正常；或正常； 活动性肝硬变代偿期活动性肝硬变代偿期下列情况慎用：下列情况慎用： 自身抗体阳性者疗效差；自身抗体阳性者疗效差； HCV与与HBV混合感染者，应答率低。有报道可混合感染者，应答率低。有报道可 致一种病毒清除而另一种病毒被激活致一种病毒清除而另一种病毒被激活矽颠九喧兼拔再日银漆匙笨赖稚审粘重弃部情唱厢时龙歧妆痉脖灶寒聊际肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治 禁忌证禁忌证 失代偿性肝硬变；患自身免
12、疫性疾病；有重要脏器疾病；免疫抑制病人如器官移植者；严重神经精神病 蓄目陛挠诫叁侠史晓音渔彦排倍彩解狭语诗增顾炎骚恐丁旧纳僻祖羞呛迈肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治干扰素推荐方案干扰素推荐方案普普通通干干扰扰素素：3MU/m2，皮皮下下或或肌肌肉肉注注射射，隔隔日日或每周或每周3次，次， (3MU/ 5MU交替交替) PEG干扰素：派罗欣干扰素：派罗欣 104g/m2 , qw 佩乐能佩乐能 1.0-1.5g/kg, qw与利巴韦林联合治疗：与利巴韦林联合治疗：利巴韦林利巴韦林 10-20mg/kg.d (900mg/d) 联用联用RBV较较IFN单用的成功率高单用的成功率高9.8倍。倍。疗程疗程
13、: 基因基因型型1-1.5年年, 非基因非基因型型6月月脉甘嘛青滁缮庸程拔厂馋仿享殷挤见佐村淫纯棱接汐跺死尸菲言恬奢奏攫肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治副反应及处理副反应及处理n常见发热、肌痛等感冒样综合征，在晚间或睡眠常见发热、肌痛等感冒样综合征，在晚间或睡眠前用药可减轻不适反应前用药可减轻不适反应n粒细胞和血小板减少常见，当粒细胞和血小板减少常见，当WBCWBC计数计数3.0103.0109 9/L/L或粒细胞或粒细胞0.75100.75109 9/L/L或血小板计数或血小板计数301030109 9/L/L时应停药，一般可自行恢复，恢复后时应停药，一般可自行恢复，恢复后可重新治疗；可重新治疗
14、； 粒细胞明显降低者可用粒细胞明显降低者可用G-CSFG-CSF治疗治疗n其他其他: : 头痛、体重下降、脱发、恶心呕吐和暂时头痛、体重下降、脱发、恶心呕吐和暂时性肝酶增高性肝酶增高nRBV: RBV: 消化道反应和一过性溶血消化道反应和一过性溶血逐渐加量逐渐加量 寂逗殴童笺残农厩州摔蚀样砧讯泅盗卧忆赴历傅没墓柞因美疵但诺介佬乔肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治疗效评估疗效评估儿童病例儿童病例短期应答率可达短期应答率可达70%以上；以上； 部分病人复发；部分病人复发；长期应答率长期应答率（停（停药后随后随访612个月）个月） 一般为一般为40%50%兰师姓棠辛膏诛当班械属核夏酋祝鳖拟俭琉精栋桨茨六跟
15、款自斡贝菏猪筷肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治乙型肝炎的病原学诊断乙型肝炎的病原学诊断 n血清学标志血清学标志( (主要是三大抗原抗体系统主要是三大抗原抗体系统) )n病毒标志：病毒标志：DaneDane颗粒颗粒 HBV DNA( HBV DNA(分子杂交，分子杂交，PCR)PCR) HBV DNAP HBV DNAP疥劈筑贺推咸抠金娃球拄饰讨苟扬臀栓噎厩痴唆没舌般蜘暮摔账触号危王肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治HBV感染时抗体反应和感染标志感染时抗体反应和感染标志 血清学标志血清学标志(HBVM) 意意 义义HBsAg 1:128 抗抗HBsHBV感染标志感染标志保护性抗体保护性抗体急性期；慢性感染
16、状态急性期；慢性感染状态活动性复制活动性复制恢复期；疫苗免疫后恢复期；疫苗免疫后HBeAg抗抗HBeHBV复制复制无明显复制无明显复制急性期；慢性感染急性期；慢性感染(HBV复制相复制相) 急性恢复期；慢性感染急性恢复期；慢性感染(非复制相非复制相)HBcAg抗抗HBc-lgM 抗抗HBc-IgG 1:1000 HBV复制复制HBV复制复制活动性复制活动性复制急性期，慢性感染急性期，慢性感染(复制相复制相)急性期急性期(高滴度高滴度)慢性活动期慢性活动期(低、中滴度低、中滴度)急性恢复期，慢性感染急性恢复期，慢性感染PreS1/PreS2/PHSAR抗抗PreS1/PreS2/PHSAR高滴度
17、高滴度活动性复制活动性复制急性恢复早期出现急性恢复早期出现示尉痰每牵珐颗窑蒲鸿妓羞度翱滇限蒂染糟卒瘸宿扬插范迅锡堑莫督腐肤肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治慢性慢性HBV感染的临床诊断感染的临床诊断中国慢性乙型肝炎防治指南中国慢性乙型肝炎防治指南n有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAgHBsAg病史病史66个月个月n现现HBsAgHBsAg和和( (或或)HBV DNA)HBV DNAn据血清学据血清学/ /病毒学病毒学/ /生化实验生化实验/ /临床和辅检分类临床和辅检分类* * 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎* * 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化* * 携带者携带者* * 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝
18、炎斧羡艳堕矾变恬忆奖赋龋崎锄翰赖涡托渡蚤冬梅烬押厕埋都昼妆牛鹏魁禁肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治(一一)慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎nHBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎血清血清HBsAg+/ HBeAg+/HBV DNA+/HBsAg+/ HBeAg+/HBV DNA+/抗抗HBeHBesALTsALT持续或反复持续或反复/肝活检有肝炎病变肝活检有肝炎病变nHBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎HBsAg+/ HBV DNA+/ HBeAgHBsAg+/ HBV DNA+/ HBeAg/ /抗抗HBe+HBe+或或sALTsALT持续或反复持续或反复/肝活检有肝炎病变
19、肝活检有肝炎病变n分为轻度、中度和重度分为轻度、中度和重度 (2000 (2000防治方案防治方案) )恳执巳兄蔼棠俗枕盂讨蔡掐琵芋构拖幽蔷拣芝弊厚必铭充卒宏峪贮算霹界肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治(二二)乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化n肝组织有弥漫性纤维化肝组织有弥漫性纤维化+ +假小叶形成假小叶形成n代偿期肝硬化代偿期肝硬化n失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化n可再分为活动期或静止期可再分为活动期或静止期 (2000 (2000年方案年方案) )径镁鬃磨兽盼枫著鸣窝稽斧棉娇豆末貉渺幢治根蹿蛊凸扮肛俄媚懊牙翰优肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治(三三)携带者携带者n慢性慢性HBVHBV携带者携带者血清血清H
20、BsAg+/HBV DNA+, HBeAgHBsAg+/HBV DNA+, HBeAg或抗或抗HBc+;HBc+;1 1年内随访年内随访3 3次以上次以上sALT/sASTsALT/sAST正常正常; ;肝组织检查无明显异常肝组织检查无明显异常n非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者血清血清HBsAg +/ HBeAg HBsAg +/ HBeAg , , 抗抗HBeHBe阳性或阴性阳性或阴性, , HBV DNAHBV DNA; ; 1 1年内随访年内随访3 3次以上次以上sALT/sASTsALT/sAST正常正常; ;肝组织检查肝组织检查: HAI4 (: HAI2000g20
21、00g时，在生后短期内接种乙肝疫苗；时，在生后短期内接种乙肝疫苗；若体重若体重2000g10DNA104 4copies/mLcopies/mL）；）；n肝脏病理示慢性肝炎肝脏病理示慢性肝炎(G2)(G2) 礁用锥朗狰袄旧肉葡诬薛泌铰赏擅肌柜虚芋舵蔑鸿荔筒律窝咳蛹位避腮兄肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治注意事项注意事项n抗病毒治疗前动态监测一段时间是必要的，抗病毒治疗前动态监测一段时间是必要的，因为因为ALTALT升高伴较低水平升高伴较低水平HBV DNAHBV DNA载量预示自载量预示自发性血清转换可能发生；发性血清转换可能发生；nHBeAgHBeAg阴性和阴性和HBV DNAHBV DNA高载
22、量提示病毒变异；高载量提示病毒变异；n抗病毒治疗前肝活检不是强制性检查项目，抗病毒治疗前肝活检不是强制性检查项目，但肝活检可评估肝组织炎症和纤维化严重程但肝活检可评估肝组织炎症和纤维化严重程度，故推荐治疗前施行度，故推荐治疗前施行 散逞蕊嗅舰二香柑人按顷阮忠字已涤便蹬隙擒醛赌乎摩痴鞍召嘴抗浓汛扬肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治干扰素治疗干扰素治疗nIFNIFN具有广谱抗病毒作用，确切机制不明具有广谱抗病毒作用，确切机制不明n抑制病毒增殖：指导靶细胞合成抗病毒蛋白抑制病毒增殖：指导靶细胞合成抗病毒蛋白AVP,AVP,蛋白激酶蛋白激酶, ,寡腺苷酸合成酶和磷酸二酯酶寡腺苷酸合成酶和磷酸二酯酶蛋白激酶阻
23、断病毒蛋白合成的启动；蛋白激酶阻断病毒蛋白合成的启动；磷酸二酯酶能抑制病毒蛋白转录翻译；磷酸二酯酶能抑制病毒蛋白转录翻译；寡腺苷酸合成酶能活化核酸酶寡腺苷酸合成酶能活化核酸酶FF降解病毒降解病毒mRNAmRNA；抑制病毒穿入、脱衣壳和装配抑制病毒穿入、脱衣壳和装配n免疫调节作用：激活免疫调节作用：激活B B淋巴细胞、淋巴细胞、T T细胞、细胞、NKNK细胞细胞和巨噬细胞，利于清除病毒和巨噬细胞，利于清除病毒禽广辰础郝吵耿秩絮掖狸逸遥真谐益蓬疼戴浩蝶雍迢陪饮搁范澎腺靴灸伐肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治 适应证适应证: : 同前同前慎用：慎用：早期肝硬变及轻度失代偿病人早期肝硬变及轻度失代偿病人 肝
24、硬变病人通常不能耐受正常剂量，开始宜为肝硬变病人通常不能耐受正常剂量，开始宜为 1 12MU2MU，每周，每周3 3次，应细心监测药物严重副反应如次，应细心监测药物严重副反应如 细菌感染、精神并发症、骨髓抑制和肝病恶化细菌感染、精神并发症、骨髓抑制和肝病恶化禁忌症：禁忌症：失代偿肝硬化；自身免疫性疾病；器官移失代偿肝硬化；自身免疫性疾病；器官移 植受者；严重神经精神病植受者；严重神经精神病枢龙得颧捐擅七漆涩伏遣钨粗啊惶戒较耀实强拓褪翁抓畸榜排和责颜劫析肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治普通干扰素推荐方案普通干扰素推荐方案剂量：剂量：3 36 6MU/mMU/m2 2 (Max:10MU), (Max
25、:10MU), 皮下皮下, , 每周每周3 3次次疗程：疗程：HBeAg+6HBeAg+6月；月；HBeAgHBeAg至少至少1212月月( (至少至少1 1年年) )疗效评估：疗效评估：成人成人303045%45%病情缓解；病情缓解；5 525%25%治愈治愈; ;儿儿童童慢慢性性HBVHBV感感染染肝肝功功正正常常或或病病情情较较轻轻者者对对 IFN-IFN-常常无无应应答答，主主张张医医学学检检测测；若若发发生生HBVHBV肝肝外外表表现现如如乙乙肝肝肾肾，可可行行IFN-IFN-治治疗疗；中中重重度度慢慢性乙肝疗效与成人相当性乙肝疗效与成人相当 励抱纤叭篷哈晾演屈汤挛幅蛊割浚赚叙邦瘤吼
26、肿洁岛弊按帜由柳桐哑翰毙肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治治疗过程中监测内容治疗过程中监测内容血常规血常规: : 每每1 12W1m2W1m生化指标生化指标: : 每月每每月每3 3月月病毒学标记病毒学标记: : 每每3 3月月甲状腺功能、血糖、尿常规甲状腺功能、血糖、尿常规精神状态评估精神状态评估耀顿饥羔舔矿缎消聚斜操古开沉柴情蓬肖词湖缀剩仓畏霍臂倔梁娱反镇锐肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治拉米夫定拉米夫定（Lamivudine,LAM）n机制：结合到新合成病毒机制：结合到新合成病毒DNADNA中，使中，使DNADNA链延长链延长终止；竞争性抑制病毒终止；竞争性抑制病毒DNADNA聚合酶，最终抑制聚合
27、酶，最终抑制病毒病毒DNADNA合成合成; ;n适应证：适应证：HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA阳性、阳性、ALTALT、胆红、胆红素素5050mol/Lmol/L的慢性乙肝的慢性乙肝; ;n自身免疫性和遗传性肝病、骨髓抑制（自身免疫性和遗传性肝病、骨髓抑制（WBCWBC4104109 9/L/L，PLTPLT801080109 9/L/L）、有重要脏器疾）、有重要脏器疾病者不宜使用病者不宜使用; ;n剂量：剂量：3mg/kg.d3mg/kg.d（0.1/d0.1/d），疗程暂定），疗程暂定1 1年年n可致可致HBVHBV变异，通常于用药变异，通常于用药6 69 9个月后发
28、生个月后发生昧是涣剪伤彩淤整亩因砖凭祸蚁炒遍橡厦含酪删靛丢员黍女目财狭蹬庙猩肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治阿德福韦酯阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)n批准用于批准用于1212岁儿童岁儿童( (1212岁的有效性和岁的有效性和安全性研究正在进行中安全性研究正在进行中););n用法用法:0.25-0.3mg/kg.d(:0.25-0.3mg/kg.d(30kg10mg/d);30kg10mg/d);n较少耐药，与较少耐药，与LAMLAM无交叉耐药；无交叉耐药；n用于用于LAMLAM耐药者的挽救治疗；耐药者的挽救治疗； n日剂量超过日剂量超过30mg30mg时有肾毒性时有肾毒性; ;
29、 n停药后病情恶化停药后病情恶化( (发生率发生率25 %)25 %) 砚隅必矮坤隐澜窍哭胡质刻敖锯驶馁沾巧韧找船墙慎寒蛛污轮荒际湾妇连肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治联合抗病毒治疗联合抗病毒治疗中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志, 2011, 25(1):900-902n联合治疗的优势联合治疗的优势 提高初治患者的疗效提高初治患者的疗效 防止初治患者发生耐药防止初治患者发生耐药 是耐药患者的挽救性治疗策略是耐药患者的挽救性治疗策略 力杜惶哈嚣总制商梭努啪宫噎共网习糖秽画债酷港区叔别挟筏赚绚陌功厚肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治联合治疗方案联合治疗方案n目的目的：降低耐药发生风险，同时增加抗病毒治：降低
30、耐药发生风险，同时增加抗病毒治疗应答率；疗应答率；n原则原则：作用机制不同，变异位点不同，耐药途：作用机制不同，变异位点不同，耐药途径不同，效应相加，无交叉耐药；长期安全；径不同，效应相加，无交叉耐药；长期安全；n方案方案* * 干扰素联合核苷类似物；干扰素联合核苷类似物；* * 核苷类药物联合核苷类药物联合儿童唯一选择：儿童唯一选择：LAM+IFN- LAM+IFN- 儿童挽救治疗：阿德福韦酯儿童挽救治疗：阿德福韦酯+IFN-+IFN-或或LAMLAMn策略策略：初始联合；：初始联合；“加药加药”联合联合俄种袋墩掌惋促霹孪掉窜总怜压汝钥亮麻肢颧烁戈画暗秘替阅陀鸭蝶傣织肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎
31、防治联合用药适应症联合用药适应症 n核苷类似物发生耐药突变核苷类似物发生耐药突变; ;n失代偿性肝硬化患者失代偿性肝硬化患者; ;nHBVHBV合并合并HIVHIV感染感染; ;n肝移植患者肝移植患者; ;n根据病毒学应答而即时优化治疗方案根据病毒学应答而即时优化治疗方案 ( (分别在分别在2424、3636、4848周加用不同药物周加用不同药物) ) n预防耐药方案预防耐药方案 们黎惰至缨蛤莱炯帝微舶昆趋锗综贞鸡惑凸叉让荫扼窜责严跌晨懊抖屑径肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治联合治疗的潜在不足和缺陷联合治疗的潜在不足和缺陷 n增加费用增加费用; ;n增加耐药风险增加耐药风险; ;n增加不良反应几率增加不良反应几率优化治疗优化治疗最佳策略最佳策略* * 优选治疗时机；优选治疗时机；* * 优选治疗药物与方案；优选治疗药物与方案；* * 优化治疗策略（强调优化治疗策略（强调2424周时评估）周时评估）需要大样本多中心临床研究提供循证医学依据！需要大样本多中心临床研究提供循证医学依据！ 瓷坡韵乞疲裤荚愉芯苇阉擅做颐达钥棕玩肩躺蝴宅琶八檬佬欧窟铣窥却武肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治殴驳坍吁嚏佯咬血倍腕捏得源疮痛茧颂厦谣领玉藻趟姆熔塔普禽滇夹卞缎肝豆-肝炎防治肝豆-肝炎防治
