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1、脑卒中诊断脑卒中诊断西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院神经内科神经内科李正仪李正仪脑卒中诊断脑卒中诊断l定性诊断定性诊断 是否有脑卒中？何种类型是否有脑卒中？何种类型?l定位诊断定位诊断l病因诊断病因诊断l功能残损程度评定诊断功能残损程度评定诊断l分期分型诊断分期分型诊断l并发症的诊断并发症的诊断 定性诊断定性诊断 是否有脑卒中？是否有脑卒中？ 何种类型何种类型?l脑卒中的临床表现：脑卒中的临床表现：l 高级神经活动障碍；高级神经活动障碍；l 局灶性神经功能缺损；局灶性神经功能缺损；l 颅内压增高征象；颅内压增高征象；l 脑膜刺激征；脑膜刺激征；l提示脑卒中的证据提示
2、脑卒中的证据:l急性发病；急性发病；l出现脑局灶性定位体征；出现脑局灶性定位体征；l脑损害部位符合某一脑动脉供血区脑损害部位符合某一脑动脉供血区域域;l年龄年龄;l脑卒中的危险因素。脑卒中的危险因素。l应与脑卒中鉴别的疾病应与脑卒中鉴别的疾病:l1 其他原因引起的意识障碍：全身疾病、其他原因引起的意识障碍：全身疾病、其他脑部疾病。其他脑部疾病。l2 其他原因引起的脑局灶性损害：外伤其他原因引起的脑局灶性损害：外伤性血肿、脑脓肿等。性血肿、脑脓肿等。l3 其它原因引起脑膜刺激征：脑膜炎、其它原因引起脑膜刺激征：脑膜炎、外伤性蛛网膜下腔出血等。外伤性蛛网膜下腔出血等。l确定卒中类型确定卒中类型脑出
3、血和脑梗脑出血和脑梗死的鉴别死的鉴别:l起病情况；起病情况；l颅内压增高的表现；颅内压增高的表现；l有无脑膜刺激征；有无脑膜刺激征；l病情严重程度；病情严重程度；l影像学影像学改变。改变。定位诊断定位诊断l临床表现：脑损害的症、征l辅助检查：责任病灶，罪犯血管辅助检查：责任病灶，罪犯血管病因诊断病因诊断l临床：年龄，基础疾病，伴发疾病，危险因素，l辅助检查：生化、影像（CT、MRI、MRA、MRV、DSA、超声）、基因、l临床病理病情严重程度及功能残损程度病情严重程度及功能残损程度评定诊断评定诊断l意识水平；意识水平；l生命体征；生命体征；l瞳孔和对光反射；瞳孔和对光反射；l神经功能缺损程度；
4、神经功能缺损程度；l有无并发症。有无并发症。l量表检查：l 昏迷程度评分表（Glasgow）l 神经功能缺损量表：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）,中国卒中量表（CSS）查明脑卒中的危险因素查明脑卒中的危险因素l高血压；高血压； 删删l糖尿病；糖尿病；l动脉粥样硬化；动脉粥样硬化；l脑动脉狭窄；脑动脉狭窄；l吸烟、酗酒；吸烟、酗酒；l口服避孕药；口服避孕药；l凝血机制异常；凝血机制异常；l其他。其他。分期分型诊断分期分型诊断l脑梗塞的分期诊断（按病程）脑梗塞的分期诊断（按病程）l急性期：急性期：12周；周；l恢复期：恢复期：2周周6月；月；l后遗症期：后遗症期：6月以后月以后分型诊断分
5、型诊断l美国分型：美国分型：疾病分类（疾病分类（）l发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学l病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙 性、其他性、其他l 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、 大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、 大脑后动脉大脑后动脉 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）分型（瑞士洛桑卒中登记） 大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化（颅颅外外动动脉脉或或颈颈内内大大动动脉的狭窄脉的狭窄 50%或闭塞）或闭塞） 心心源源性性损损害害（心心内内血血栓栓形形成成、心心内内膜膜炎炎、
6、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） 其其他他病病因因（动动脉脉夹夹层层分分离离、脉脉管管炎炎、血血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 病因未能确定病因未能确定 TOAST分型(1998) 缺血性卒中缺血性卒中 大血管病变大血管病变（动脉粥样硬化）（动脉粥样硬化）( (25%40%) )心源性栓塞心源性栓塞( (2030) )小动脉疾病小动脉疾病（30%）不常见的原因不常见的原因 ( (5%)?)? 隐源性隐源性 ( (30%) )？ 血栓形成血栓形成 + 血小板血小板+血栓
7、形成？血栓形成？血小板血小板? ?血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ?血栓形成血栓形成+血小板血小板 血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ? 血脂血脂+ 血脂血脂+ 血脂血脂+ 血脂血脂+/？ 血脂血脂+/？ 不足：强调狭窄程度不足：强调狭窄程度50%，忽略了狭窄，忽略了狭窄50%作作为为AT的一种亚型的一种亚型动脉粥样硬化血栓形成的诊断动脉粥样硬化血栓形成的诊断标准标准诊断动脉粥样硬化血栓形成，需同时满足以下三条：诊断动脉粥样硬化血栓形成，需同时满足以下三条：任一大小、任一部位梗死；任一大小、任一部位梗死；与梗死相关的颅内或颅外动脉粥样硬化证据与梗死相关的颅内或颅外动脉粥样硬化证据全身动脉
8、粥样硬化证据全身动脉粥样硬化证据* *全身动脉粥样硬化证据指至少有下述任一情况：全身动脉粥样硬化证据指至少有下述任一情况： 1 1）非梗死灶近段的颅内或颅外动脉粥样硬化证据）非梗死灶近段的颅内或颅外动脉粥样硬化证据 2 2）主动脉粥样硬化斑块（经食道超声检查）主动脉粥样硬化斑块（经食道超声检查） 3 3）血管造影证实的冠脉或下肢动脉粥样硬化病变）血管造影证实的冠脉或下肢动脉粥样硬化病变 4 4）曾有明确）曾有明确AT相关的相关的ACS或或PAD史史 Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.TOAST分型分型 - 改良改良TOAST分型分型 AT：动脉粥样硬化血栓形成；：
9、动脉粥样硬化血栓形成；ASLA：合并狭窄的动脉粥样硬化血栓形成；：合并狭窄的动脉粥样硬化血栓形成；CE：心源性栓塞；：心源性栓塞； SAD：小动脉疾病；：小动脉疾病；SOD：不明原因；：不明原因； SUD：无法分类：无法分类lOCSP分型分型（牛津社区卒中研究分型（牛津社区卒中研究分型）l不依赖影像结果，根据临床表现迅不依赖影像结果，根据临床表现迅速分型，速分型，l提示闭塞血管和梗死灶的大小和部提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，位，l临床简单易行，对指导治疗、评估临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值预后有重要价值1完全前循环梗塞（完全前循环梗塞（TACI）：）：有以下有以下3联联 征：
10、征：1）大脑高级神经功能障碍：失语、失算、）大脑高级神经功能障碍：失语、失算、 空间定向力障碍；空间定向力障碍；2）同向偏盲；）同向偏盲；3）偏身运动和（或）感觉障碍（至少包括）偏身运动和（或）感觉障碍（至少包括 面部、上肢和下肢中的面部、上肢和下肢中的2个部位）。个部位）。 多为多为MCA近段主干，少数为颈内动脉近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。l2部分前循环梗塞（部分前循环梗塞（PACI）：）： 有有上上述述3联联征征中中的的2个个，或或只只有有大大脑脑高高级级神神经经功功能能障障碍碍，或或感感觉觉运运动动缺缺损损范范围围局限。局限。 提提示示M
11、CA远远端端主主干干、各各级级分分支支或或ACA及分支闭塞引起的中小梗死。及分支闭塞引起的中小梗死。l3后循环梗塞（后循环梗塞（POCI）：）：表现各种不同程度的椎表现各种不同程度的椎-基底动脉综合征：基底动脉综合征： 同侧颅神经麻痹和对侧感觉运动障碍；同侧颅神经麻痹和对侧感觉运动障碍； 双侧感觉和（或）运动障碍；双侧感觉和（或）运动障碍； 眼球协同运动障碍及小脑功能障碍，无同眼球协同运动障碍及小脑功能障碍，无同 侧长束征，及孤立同侧视野缺损等。侧长束征，及孤立同侧视野缺损等。 椎椎-基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的 脑干、小脑梗死。脑干、小脑梗死。l4腔隙
12、性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）：）：l 表现腔隙综合症，如纯运动性卒中、表现腔隙综合症，如纯运动性卒中、 纯感觉性卒中、感觉运动性卒中等。纯感觉性卒中、感觉运动性卒中等。 l 大多是基底节或桥脑小穿通支病变引大多是基底节或桥脑小穿通支病变引 起的小腔隙灶。起的小腔隙灶。C T 分 型 按解剖部位分为大脑梗塞按解剖部位分为大脑梗塞 小脑梗塞小脑梗塞 脑干梗塞脑干梗塞 l其中大脑梗塞又可分为：其中大脑梗塞又可分为：l大梗塞：超过一个脑叶，大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。以上。l中梗塞：小于一个脑叶，中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。l小梗塞：小梗塞：1.6 3cm。l腔隙梗塞：腔隙梗塞：1.
13、5cm以下。以下。l多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。蛛网膜下腔出血的临床分级蛛网膜下腔出血的临床分级lHunt及及Hess分级法（分级法（1968年）年） 0级：未破裂的动脉瘤，有或无神经系统症状级：未破裂的动脉瘤，有或无神经系统症状 和体症和体症 级级：无症状或轻微头痛无症状或轻微头痛 级：无意识障碍，中级：无意识障碍，中重度头痛、脑膜刺激重度头痛、脑膜刺激 征、颅神经障碍征、颅神经障碍 级：嗜睡、意识混浊、轻度神经功能障碍级：嗜睡、意识混浊、轻度神经功能障碍 级级：昏昏迷迷、中中重重度度偏偏瘫瘫、去去大大脑脑强强直直及及自自主主 神经功能障碍神经功能障碍
14、 级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态并发症的诊断并发症的诊断l应激：l脑心综合症、心功能衰竭，脑内脏综合症，脑消化道综合症，脑自主神经综合症，脑代谢综合症（DM、高脂、高Hcy），血栓性：DVT,PE；感染：呼吸、泌尿、皮肤；营养。脑卒中辅助诊断的层次脑卒中辅助诊断的层次l第一层次第一层次卒中诊断的最基本要求卒中诊断的最基本要求l第二层次第二层次病理生理学诊断病理生理学诊断l第三层次第三层次脑组织分子水平变化脑组织分子水平变化l 第一层次诊断第一层次诊断卒中诊断的最基本要求卒中诊断的最基本要求l判判断断病病变变性性质质、范范围围，分分辨辨新新鲜鲜或或陈旧病灶陈旧病
15、灶检查选择：检查选择：1. 1. 头颅头颅CTCT： 简便、迅速、安全。简便、迅速、安全。 缺乏早期脑梗死特异指标，缺乏早期脑梗死特异指标， 后颅窝病变和小的出血容易漏诊后颅窝病变和小的出血容易漏诊应用受到限制。应用受到限制。 2. 2. MRIMRI：常规常规SESE系列系列T1T1、T2T2检查：检查： 分辨率高、显示直径分辨率高、显示直径1 1mmmm病灶病灶l无无骨骨组组织织伪伪迹迹，显显示示后后颅颅凹凹尤尤其其是是脑脑干干部部位位病病变有优势。变有优势。l危重病人受病情限制危重病人受病情限制l戴起博器、假牙、颅内金属夹者不能做戴起博器、假牙、颅内金属夹者不能做l鉴别急性梗死和出血不如
16、鉴别急性梗死和出血不如CTCT。 急性卒中诊断应增加急性卒中诊断应增加3 3个系列个系列l水抑制成像水抑制成像( (FLAIR)FLAIR)；l弥散加权成像弥散加权成像( (DWI) DWI) ；lT2T2敏感梯度成像敏感梯度成像( (T2*)T2*)水抑制成像水抑制成像( (FLAIR)FLAIR)：l反反映映细细胞胞间间、组组织织间间的的结结合合水水，而而将将（T2T2所见脑室系统内的）自由水抑制掉；所见脑室系统内的）自由水抑制掉；l显显示示侧侧脑脑室室旁旁和和接接近近皮皮层层病病变变，以以及及蛛蛛网膜下腔出血；网膜下腔出血；l新旧梗塞同时反映。新旧梗塞同时反映。弥散加权成像弥散加权成像(
17、 (DWI)DWI) DWIDWI是基于平面回波成像技术，在是基于平面回波成像技术，在体外对组织水的移动能力进行测量的体外对组织水的移动能力进行测量的一种手段。一种手段。 弥散运动相对快的区域（如弥散运动相对快的区域（如CSFCSF）暗于正常脑组织，正常脑组织暗于比暗于正常脑组织，正常脑组织暗于比正常弥散更慢的脑缺血损伤区。正常弥散更慢的脑缺血损伤区。弥散加权成像弥散加权成像( (DWI)DWI)l主要反映细胞内水肿；主要反映细胞内水肿；l对对缺缺血血改改变变极极敏敏感感，能能显显示示发发病病几几分分钟钟至至2 2周左右的新鲜病灶；周左右的新鲜病灶；l能区分新旧病灶，新病灶为高信号；能区分新旧
18、病灶，新病灶为高信号；l急性期必选的扫描方式；急性期必选的扫描方式；l可作为梗塞恢复期的评价指标（恢复期可作为梗塞恢复期的评价指标（恢复期和慢性期，呈低信号）。和慢性期，呈低信号）。 T2T2敏感梯度成像敏感梯度成像( (T2*)T2*) 清楚显示新鲜和陈旧出血，尤其对新清楚显示新鲜和陈旧出血，尤其对新鲜出血和微量出血敏感性和特异性很高。鲜出血和微量出血敏感性和特异性很高。何种信号强度？何种信号强度？ 补充补充第二层次诊断第二层次诊断病理生理学诊断病理生理学诊断 l明明确确血血管管病病变变状状态态，了了解解引引起起卒卒中中的原因：的原因：l患者是否有血管狭窄？患者是否有血管狭窄？l 轻度？重度
19、？轻度？重度？l 完全闭塞？完全闭塞？l 颅内？颅外？颅内外均有？颅内？颅外？颅内外均有？l 新的？陈旧的？新的？陈旧的？l有无粥样硬化斑块？斑块是否易损？有无粥样硬化斑块？斑块是否易损？l颅内侧枝循环建立程度？颅内侧枝循环建立程度？l颅内小血管代偿能力？颅内小血管代偿能力？l血血液液动动力力学学改改变变引引起起？动动脉脉栓栓塞塞？心心源源性栓塞？性栓塞？l血液成分改变引起？血液成分改变引起？l治疗后血管是否再通？治疗后血管是否再通？l检查选择：检查选择： l1. 经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD) l无创、简便、可床边检查；无创、简便、可床边检查；l在在判判断断颈颈部部和和颅颅内内血血管
20、管狭狭窄窄、颅颅内内侧侧枝枝循循环环、颅颅内内小小血血管管代代偿偿潜潜力力、颅颅内内血血管管痉痉挛挛、监监测测微微栓栓子子、随随诊诊血血管管变变化化等等方方面均有不可替代的作用；面均有不可替代的作用；l熟练操作者诊断血管狭窄特异性很高。熟练操作者诊断血管狭窄特异性很高。l无法直接观察血管；无法直接观察血管；l无法诊断血管轻度狭窄（无法诊断血管轻度狭窄（50%以下）；以下）；l诊断可靠性有赖于操作者技术水平诊断可靠性有赖于操作者技术水平 l2. 颈部动脉超声：颈部动脉超声： l主主要要应应用用于于颈颈部部大大血血管管检检查查，可可同同时时观观察察血血管管形形态态、斑斑块块性性质质和和血血流流速速
21、度度，甚至可直接测定血流量。甚至可直接测定血流量。l 对对轻轻中中度度狭狭窄窄的的临临床床价价值值低低，无无法法判判断严重的狭窄和完全颈动脉闭塞。断严重的狭窄和完全颈动脉闭塞。l 急诊难以进行（人员、设备）急诊难以进行（人员、设备）l3. 磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)： l观观察察颅颅内内大大血血管管改改变变（无无需需增增强强）。近近年年开开发发出出更更高高磁磁场场的的机机器器，可可清清楚楚显显示示小小的的穿穿通通动脉动脉；l无创。无创。l很难用于急诊和危重患者；很难用于急诊和危重患者；l夸大效应；夸大效应；l颈总动脉和锁骨下动脉等深部血管需增强等。颈总动脉和锁骨下动脉等深部血管需增
22、强等。 l4. CT血管成像血管成像(CTA)： l可同时检查颈部和颅内血管；可同时检查颈部和颅内血管；l检检查查快快，受受患患者者躁躁动动影影响响小小，在在做做常常规规CT的同时检查血管，不需再次搬动患者的同时检查血管，不需再次搬动患者l在诊断颅内动脉瘤上，有可能代替在诊断颅内动脉瘤上，有可能代替DSAl需要增强，药物过敏和血管痉挛等危险；需要增强，药物过敏和血管痉挛等危险；l后处理造成的人为伪差；后处理造成的人为伪差；l5.数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA）：）： l同同时时观观察察动动脉脉、毛毛细细血血管管和和静静脉脉灌灌注注情情况；况；l简便、快捷、血管影像清晰；简便、快捷、
23、血管影像清晰；l诊诊断断血血管管狭狭窄窄的的金金标标准准（显显示示血血管管充充盈盈缺缺损损、管管腔腔狭狭窄窄准准确确率率96；血血管管内内硬硬化化斑斑块块、溃溃疡疡检检出出率率60.4，与与病病理理诊诊断断符合率符合率79.2） 第三层次诊断第三层次诊断脑组织分子水平变化脑组织分子水平变化l 确确定定病病灶灶内内是是否否还还存存在在着着处处于于缺缺血坏死危险、但可以治疗的组织血坏死危险、但可以治疗的组织 检查选择：检查选择： 1.1.灌注磁共振灌注磁共振( (PWI)PWI)和弥散磁共振和弥散磁共振( (DWI)DWI) 发病时间窗内，利用发病时间窗内，利用PWIPWI和和DWIDWI影像，可
24、判断影像，可判断是否存在缺血半暗带是否存在缺血半暗带（通过比较灌注降低的脑组通过比较灌注降低的脑组织的面积和弥散加权显示的异常面积，推算出处织的面积和弥散加权显示的异常面积，推算出处于缺血危险的脑组织）。于缺血危险的脑组织）。 PWI 是利用快速扫描技术，根据造影剂信号是利用快速扫描技术，根据造影剂信号强度改变的大小描述脑组织的灌注情况。强度改变的大小描述脑组织的灌注情况。近来研究显示，弥散加权显示的高信近来研究显示，弥散加权显示的高信号改变不仅代表了不可逆的坏死中心组号改变不仅代表了不可逆的坏死中心组织，也代表了半暗带区的组织。织，也代表了半暗带区的组织。“半暗带半暗带”的最新影像含义：的最
25、新影像含义：过去：过去：PWI-DWI=PWI-DWI=半暗带半暗带 DWI异常区即为中心坏死区异常区即为中心坏死区现在：新的缺血模式分为现在：新的缺血模式分为4 4区（由内到外）区（由内到外）l 中心坏死区中心坏死区( (Core)Core)l 弥散异常区弥散异常区( (Diffusion abnormality)Diffusion abnormality)l 灌注异常区灌注异常区( (perfusion abnormality)perfusion abnormality)l 良性低灌注区良性低灌注区( (benign oligemia)benign oligemia)l半暗带半暗带= =D
26、WIDWI与与PWIPWI之间变化的区域之间变化的区域l2.正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描(PET)： l观观察察脑脑组组织织生生理理病病理理代代谢谢的的金金标标准准，检测脑细胞缺血代谢障碍最客观的指标。检测脑细胞缺血代谢障碍最客观的指标。l PET/MRI的的结结合合，有有可可能能更更加加客客观观地地观观察察半半暗暗带带组组织织，对对指指导导治治疗疗有有重重要要意义意义。 l3. 灌注灌注CT (PCT)： l在在检检查查平平扫扫CT的的同同时时，观观察察脑脑组组织织灌灌注注程程度，是一个很有前景的辅助手段。度，是一个很有前景的辅助手段。l 目目前前的的CT扫扫描描只只能能观观察察1
27、cm厚厚度度的的范范围围，且且其其限限定定缺缺血血组组织织和和坏坏死死组组织织的的界界限限不不足足，临临床应用受限。床应用受限。l 应应用用新新一一代代的的64排排容容量量CT，可可以以更更快快地地检检测几厘米厚度的范围，可能增加测几厘米厚度的范围，可能增加PCT的实用性。的实用性。 l4.生物标记物：生物标记物： l 在在缺缺血血早早期期，脑脑组组织织尚尚未未发发生生形形态态学学变变化化，甚甚至至在在未未出出现现代代谢谢障障碍碍之之前前，可可出出现现基基因因表表达达、蛋蛋白白合合成成及及局局部部环环境境酸酸碱碱变变化化、局局部部炎炎症症反反应应、血血管管通通透透性性改变等。改变等。l 在在脑
28、脑脊脊液液和和血血液液中中能能够够检检测测到到一一系系列列的的生生物物标标记记物物。这这些些生生物物标标记记物物组组合合的的变变化化可可预预测测患患者者预预后后及及梗梗塞塞后后出出血血，其其敏感性和特异性分别达敏感性和特异性分别达90.7%和和96.7%。 l目目前前已已有有一一些些商商用用的的检检测测脑脑出出血血和和脑脑梗梗死死的的蛋蛋白白芯芯片片，尚尚待待筛筛选选出出有有高高度度特异性和敏感性的生物标记物组合。特异性和敏感性的生物标记物组合。 缺血性卒中/TIA的分型诊断l缺血性卒中的主要病因：l 心源性栓塞l 大动脉粥样硬化l 小动脉病变l 其他原因l 原因不明等脑脑动动脉脉粥粥样样硬硬
29、化化TIA脑梗死脑梗死血流动力学性血流动力学性栓栓 塞塞 性性血流动力学性血流动力学性 栓栓 塞塞 性性 混混 合合 性性 混混 合合 性性缺血性脑血管病的发病机制小血管病变（小血管病变（HPHP）：）：腔隙性梗死腔隙性梗死心心源源性性脑脑栓栓塞塞AFAF人工瓣膜人工瓣膜AMIAMI合并左心合并左心血栓血栓心内膜炎心内膜炎卵圆孔未闭卵圆孔未闭其他其他* *部分与部分与ASAS相关相关l心源性栓塞中新发房颤的筛查l心源性栓塞最常见原因：房颤致心脏附壁血栓脱落颈动脉和/或椎动脉堵塞脑部某条动脉脑梗死l影像特点：病灶面积较大，前后循环多发梗死l近年发现无明确房颤病史，漏诊不少：2000综述：无房颤病
30、史的缺血性卒中/TIA患者新发房颤的频率1%5%（未包括阵发性房颤患者）；2007综述：5项研究，588例缺血性卒中/TIA患者，Holter发现新发房颤或房扑比例4.6%，其中140例经延长时间的心电事件记录（ELR）又发现新发房颤5.7%房扑7.7%l2008文献：无房颤病史的患者，入院后3天内连续多次EEG检查可能发现潜在的阵发性房颤，l若把此类患者、通过Holter检查、连续多次EEG发现的新发房颤患者相加，则房颤发生率接近20%（10%20%）。l另：较大的心脏附壁血栓，脱落后可能先嵌顿在颈内动脉，若Willis环侧枝好，可无症状或表现为TIA，此后血栓碎片脱离到脑动脉，才造成脑梗死
31、，但此时UCG不一定还能发现心脏附壁血栓。l建议：所有患者入院后均应行ECG,有条件时行Holter，无条件或短时间内不能行Holter者，入院后3天内连续多次ECG（平均3次），对可疑栓塞或隐源性卒中，延长监测时间以增加阵发性房颤检出率。大动脉粥样硬化和易损斑块的诊断次标题l1 脑动脉粥样硬化和易损斑块l大动脉粥样硬化累及的动脉：颅外颈部动脉、颅内大动脉。l颈动脉粥样硬化易损斑块尚无分型或诊断标准，目前多沿用冠状动脉的易损斑块标准l冠状动脉易损斑块类型（AHA，2003）A 易破裂斑块：大的脂质核，薄纤维帽，巨噬细胞浸润；B 破裂斑块：次闭塞血栓，早期组织化；C 易糜烂斑块：平滑肌细胞丰富斑
32、块中有蛋白糖基质；D 糜烂斑块：次闭塞血栓；E 继发于滋养血管破裂的斑块内出血；F 突出于管腔的钙化结节；G 伴有严重钙化、陈旧血栓、偏心腔的慢性重度狭窄斑块。l病理与临床研究证实：l颈动脉粥样硬化与临床缺血症状相关：薄纤维帽大脂质核、斑块表面溃疡、破裂、血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润等。l脑动脉硬化与缺血性卒中相关：管腔狭窄、脂核大小、斑块内新生血管床l2 脑动脉粥样硬化易损斑块的识别l（1）寻找动脉粥样硬化斑块和狭窄l寻找颈动脉粥样硬化斑块的方法：CTA、MRA、DSA、TCDl寻找颅内动脉粥样硬化斑块的方法：TCD、MRA、CTA、DSAlCTA：可显示主动脉弓、颈动脉、颅内 动脉病
33、变；l三维重建；l同时检查冠脉病变；l可看到椎动脉与颈椎的关系，观察颈动脉通过横突孔时是否受到牵拉、挤压；l疑诊后循环缺血时首选。l缺点：需要造影剂，造影剂分布的多少可能影响某些分支血管的辨别。lMRA：l无创；颅内MRA无需增强。l颈部MRA需增强l颈动脉超声：快速、无创、可床旁操作、便于动态随访、能准确判断颈部血管狭窄或闭塞。l较大程度依赖操作者的技术。lTCD：快速、无创、可床旁操作、便于动态随访、可发现狭窄超过50%以上的颈动脉及脑动脉粥样硬化、可检测Willis环的大部分血管。l对操作者依赖性更强、颞窗狭小或缺失、对后循环狭窄或闭塞的敏感性及特异性均较低。lDSA： 诊断血管狭窄的金
34、标准诊断血管狭窄的金标准。l有创、风险、通常不作为一线检查。有创、风险、通常不作为一线检查。l（2）寻找易损斑块不同机制TIA的鉴别临床表现临床表现血流动力学血流动力学型型微栓塞型微栓塞型发作频率发作频率密集稀疏持续时间持续时间短暂较长临床特点临床特点刻板多变微栓子信号微栓子信号(MES ) 无无 可有可有 眼底动脉栓子征象眼底动脉栓子征象 无无 可有可有寻找易损斑块的方法寻找易损斑块的方法动脉到动脉栓塞的间接动脉到动脉栓塞的间接证据证据-脑结构影像脑结构影像（DWI、Flair/T2、MRI、CT）易损斑块的直接形态学易损斑块的直接形态学证据证据（CTA、DSA、颈动脉、颈动脉超声、血管内超
35、声超声、血管内超声MR）易损斑块的血液学分子易损斑块的血液学分子标志标志（hs-CRP，等），等）动脉到动脉栓塞的直接动脉到动脉栓塞的直接证据证据-狭窄或斑块远端狭窄或斑块远端微栓子信号微栓子信号（TCD-MES）寻找易损斑块的方法寻找易损斑块的方法动脉到动脉栓塞的间接动脉到动脉栓塞的间接证据证据-脑结构影像脑结构影像（DWI、Flair/T2、MRI、CT）易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)寻找易损斑块的方法寻找易损斑块的方法1 动脉到动脉栓塞的间接证据动脉到动脉栓塞的间接证据-脑结构影像：脑结构影像：DWI
36、；Flair/T2；MRI；CT动脉动脉- -动脉栓塞梗死特点动脉栓塞梗死特点- -皮层、多发皮层、多发a.区域梗死区域梗死b.包括皮质的多发梗死包括皮质的多发梗死c.弥散小梗死灶弥散小梗死灶d.交界区梗死交界区梗死栓塞或血栓形成栓塞或血栓形成（易损斑块）（易损斑块）栓塞栓塞栓塞栓塞低血流动力学低血流动力学(稳定稳定/易损斑块易损斑块引发狭窄）引发狭窄）动脉-动脉栓塞梗死特点-皮层、多发A 皮层梗死皮层梗死B 包括皮层的多发梗死包括皮层的多发梗死C 弥散的小梗死灶弥散的小梗死灶D 交界区梗死交界区梗死皮层梗死皮层梗死动脉动脉-动脉栓塞梗死的脑结构影像特点动脉栓塞梗死的脑结构影像特点多发梗死，尤
37、其是弥散的小梗死多发梗死，尤其是弥散的小梗死DWIDWI栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死MCA易损斑块（狭窄）致脑梗死栓塞栓塞低血低血流动流动力学力学l动脉动脉栓塞的脑结构影像特点：l皮层梗死；l急性多发梗死；l交界区梗死动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学易损斑块的直接形态学证据证据（CTA、DSA、颈动脉、颈动脉超声、血管内超声超声、血管内超声MR）血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)l2 易损斑块的直接形态学证据：lCTA；DSA；颈动脉超声；血管内超声；MRlCT
38、A：狭窄程度；钙化；出血；溃疡lDSA：狭窄程度；溃疡。 其发现的溃疡斑块与组织病理的斑块破裂、斑块内出血。大脂质核有很好的一致性。CTADSA直接形态学证据：直接形态学证据：CTA&DSA溃疡溃疡出血出血钙化钙化l颈动脉超声：l测量IMT判断狭窄程度；l纤维帽是否完整？是否有溃疡？l回声特点：低回声-血栓、出血、脂核部 中等回声-纤维组织， 高回声-钙化易损斑块的直接影像学诊断医生在为患者进行颈动脉超声检查医生在为患者进行颈动脉超声检查b.传统传统B超超传统传统B超探测到的颈动脉斑块超探测到的颈动脉斑块a.直接形态学证据：颈动脉超声直接形态学证据：颈动脉超声颈动脉超声识别易损斑块：颈动脉超声
39、识别易损斑块：纤维帽完整性、溃疡、回声等纤维帽完整性、溃疡、回声等l血管内超声（血管内超声（IVUS）：导管技术，准确）：导管技术，准确显示斑块大小和质地。显示斑块大小和质地。根据回声信号强弱，将斑块分为脂质型纤根据回声信号强弱，将斑块分为脂质型纤维型钙化型；维型钙化型；据内膜回声的连续性：显示是否有斑块溃疡。据内膜回声的连续性：显示是否有斑块溃疡。但对血液和富含脂质斑块识别能力不高，识但对血液和富含脂质斑块识别能力不高，识别斑块破裂的敏感性欠佳别斑块破裂的敏感性欠佳易损斑块的直接影像学诊断张运，中国处方药，2005，6：6-9兔腹主动脉斑块破裂和血栓形成（兔腹主动脉斑块破裂和血栓形成（HE
40、3）箭头所指为斑块破裂处箭头所指为斑块破裂处兔腹主动脉斑块破裂和血栓形成的血管内兔腹主动脉斑块破裂和血栓形成的血管内超声图像（箭头所指为斑块破裂处）超声图像（箭头所指为斑块破裂处）血管内超声（血管内超声（IVUSMR诊断易损斑块 徐安定，中国卒中杂志，2007，2(4):318-322斑块成分斑块成分时间飞跃成时间飞跃成像像（TOF）T1加权成像加权成像质子密度成质子密度成像像T2加权成加权成像像脂质脂质/ /坏死核坏死核等信号至等信号至稍高信号稍高信号高信号高信号高信号高信号高信号高信号出血出血高信号高信号高信号至高信号至等信号等信号不一致不一致高信号高信号纤维帽纤维帽低信号带低信号带高信号
41、至高信号至等信号等信号等信号至等信号至稍高信号稍高信号等信号至等信号至稍高信号稍高信号钙化钙化低信号低信号低信号低信号极低信号极低信号极低信号极低信号纤维化纤维化低信号至等信低信号至等信号号高信号高信号等信号至等信号至稍高信号稍高信号高信号高信号不同斑块成分的不同斑块成分的MRI特点特点本图经过华盛顿大学 Chun Yuan 医生许可发表颈动脉斑块的MRI成像颈动脉分叉颈动脉分叉颈总动脉颈总动脉颈内动脉斑块颈内动脉斑块并狭窄并狭窄MRI扫描不伴有狭窄的离心形斑块 (A)Maximum intensity projection (MIP) of a CEMRA shows no narrowin
42、g despite eccentric plaque formation along the posterolateral wall of the internal carotid artery (A, thick arrow) with a thin inner lipid core (thin arrow) seen on the high-resolution contrastenhanced BBMR) image (B) oriented through the bifurcation as shown in A (thin line).高分辨率MRI显示斑块性质abc颈动脉斑块组分
43、分析的自动分颈动脉斑块组分分析的自动分类类MRIMRIMRI分类图分类图病理分类图病理分类图Sharon E.Stroke. 2006;37:93-97Sharon E, et al. Stroke. 2006;37:93-97.纤维脂质核心疏松结缔组织钙化出血纤维脂质核心疏松结缔组织钙化出血脑动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化的分期组织学和MRI对照I-II型病变型病变III型病变型病变IV-V型病变型病变VI型病变型病变VII型病变型病变VIII型病变型病变动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)易损斑块的血液学分子易损斑
44、块的血液学分子标志标志( (hs-CRP，等，等) )循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)hs-CRP的范围其他：其他：非特异性炎症的指标：金属蛋白酶系列、非特异性炎症的指标：金属蛋白酶系列、CD40/CD40LCD40/CD40L、细胞间黏附分子、细胞间黏附分子-1-1、血、血管细胞黏附分子管细胞黏附分子-1-1、P P选择素、白细胞增多，等选择素、白细胞增多，等异常脂蛋白谱、氧化脂蛋白、抗低密度脂蛋白（异常脂蛋白谱、氧化脂蛋白、抗低密度脂蛋白（LDLLDL）抗体；）抗体；循环细胞凋亡标志物：循环细胞凋亡标志物：Fas/FasFas/Fas配体、妊娠相关血浆蛋白配体、妊娠相关血浆蛋白A
45、A，核因子，核因子-B-B。但各研究具体测定值差异较大，尚缺乏与斑块病理分级相一致的明确标准，其但各研究具体测定值差异较大，尚缺乏与斑块病理分级相一致的明确标准，其特异性欠佳。特异性欠佳。徐安定，中国卒中杂志，2007，2(4):318-322可能为易损斑块动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)狭窄或斑块远端微栓子狭窄或斑块远端微栓子存在存在（TCD-MES）lTCD是唯一能实时监测到脑血流中微栓子颗粒的检查方法，l微栓子信号在脑动脉粥样硬化患者中常见，l判断抗血小板药物疗效的好
46、方法。微栓子监测HITS High Intensity Transient Signal高强度暂短信号高强度暂短信号 微栓子监测人为误差？人为误差？微栓子？微栓子？HITSHITS微栓子监测微栓子的诊断标准：微栓子的诊断标准：l典型的栓子回声典型的栓子回声l回声的强度相对增强回声的强度相对增强l多门声：存在时间延迟多门声：存在时间延迟l短暂性高信号的方向短暂性高信号的方向l栓子的持续时间栓子的持续时间l排除人为误差排除人为误差微栓子监测微栓子随着血流运动微栓子随着血流运动微栓子监测探头探头1.2.n多门声技术检测微血栓：多门声技术检测微血栓：1、2的信号必然有时间延迟的信号必然有时间延迟微栓子监测l 大脑中动脉本身微栓子的TCD特点时间延迟有时不明显时间延迟有时不明显常有大量微栓子脱落，甚至形成微栓子雨常有大量微栓子脱落，甚至形成微栓子雨b.a.MR系列 + 微栓子(MES) = 低灌注 + A-A栓塞TCD-MESMES(微栓子信号）微栓子信号）
